Fascículos: Mão Reumatóide Dr. Brunno Rosique Cirurgia Plástica

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JOSÉ FALCETTI
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PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
ATUALIZAÇÃO EM ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA
DOENÇA
REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA
CIRURGIÃO DA MÃO

2. DEFINIÇÃO
Doença difusa do tecido conectivo que afe-
ta principalmente a sinovial das articulações e
dos tendões (Cruickshank, 1957)
HISTÓRICO
• múmias egípcias (2750 a.c.) portadoras
de doença reumatóide;
• pinturas de Flemish (1400) e Rubens
(séc. XVII) retrataram pacientes portado-
res de doença reumatóide;
• Beauvais (1800): diferencia a artrite da
gôta;
• Garrot (1859) introduziu o termo artrite
reumatóide;
• Cruikshank (1957) e Cossermelli (1962)
introduziram o termo doença reumatóide.
ETIOLOGIA
Ainda desconhecida. Discute-se várias teo-
rias.
Multifatorial:
• fatores ambientais: vírus (Epstein-Barr),
bactérias, micoplasmas)
þ através de mímicas moleculares;
• fatores psicossomáticos
þ personalidade artrítica;
• patrimônio genético;
• desequilíbrio imunológico
• alterações neuro-endócrinas
2
DOENÇA REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA CIRURGIÃO DA MÃO
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
ábaco digital print
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 3885-4277
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
"Altar Panels with Donors"
Visão do artista - "Mão Reumatóide" M. Van
Heemskerck

3. INCIDÊNCIA
• 1% da população de países desenvolvidos;
• comprometimento inicial em adultos entre
30 a 50 anos de idade;
• freqüência maior no sexo feminino (4:1)
• incidência maior nos parentes de 1º grau
dos portadores de doença reumatóide;
• risco de comprometimento é 30 vezes
maior em gêmeo univitelínico de portador,
e 6 vezes em bivitelínico.
• gasto anual nos EUA é de 25 mil dólares
por paciente;
FISIOPATOLOGIA
OSTEOARTICULAR
A sinovial na doença reumatóide é caracte-
rizada por proliferação celular (células lineares
tipo A,B e C), angiogênese e aumento do
número de linfócitos nas áreas perivasculares
Caracterizam a sinovite na doença reuma-
tóide:
• exsudação;
• derrame articular (com polimorfonucleares);
• aumento de linfócitos (aumento dos indu-
tores CD4 em relação aos supressores
CD8) ;
• liberação de leucotrienos (LTB4), pelos
linfócitos CD4, que são quiomiotáticos
para polimorfonucleares;
• liberação de interleucinas, pelos linfócitos
CD4, que estimulam linfócitos B;
• secreção de enzimas (colagenases, elas-
tases, proteases, catepsina D)
• degradação de colágeno e proteoglica-
nos;
• metabolismo anaeróbio - liberação de
radicais livres;
• prostaglandinas contribuem para reabsor-
ção óssea;
• linfócito B - plasmócito liberam imunoglo-
bulinas (Fator Reumatóide);
• alteração da relação entre macrófagos,
linfócitos B e T.
A sinovite caracteriza-se por uma membra
na sinovial hiperplasiada e hipertrofiada, for-
mando o "pannus", que destrói a cartilagem
articular, tendões, ligamentos e cápsula, dire-
tamente, ou através de mediadores enzimáti-
cos ativados.
ANATOMIA PATOLÓGICA
Infiltrado linfohistioplasmocitário, com pre-
domínio de linfócitos espalhados difusamente
ou em nódulos (Allison-Ghormley), rica neofor-
mação vascular e formação de folículos linfói-
des com centros germinativos
PATOLOGIA ARTICULAR
• Lesões cápsulo-ligamentares:
– instabilidade
– deformidade
• Lesões tendinosas
– ruptura
– deficiência funcional
– deformidade
• Lesões da cartilagem articular
– quadro degenerativo
– anquilose
DIAGNÓSTICO
Quadro clínico insidioso, com sintomas sis-
têmicos (astenia, fadiga, mal-estar, febre baixa)
e sintomas articulares (dor, sinais inflamatórios,
rigidez matinal, diminuição de movimentos e
posição viciosa). As articulações mais compro-
metidas são as distais (interfalangicas proxi-
mais, metacarpofalangicas e punhos) e de for-
ma simétrica.
As manifestações extra-articulares incluem:
– pele: nódulos subcutâneos (indicam pior
prognóstico)
– vasculites: arterites, necrose digital, arte-
rite visceral (coração,pulmão, rins, etc.)
– neuropatia
– miopatia
Exames de laboratório:
• Hemograma:
– anemia moderada, normocítica e hipo-
/normocrômica
– leucocitose, eosinofilia e trombocitose
• Provas de atividade inflamatória inespecí-
ficas alteradas:níveis elevados na Veloci-
dade de hemossedimentação (VHS), pro-
teína C reativa e alfa 1 glicoproteína
• Provas imonulógicas alteradas: fator reu-
matóide (latex ou Waler-Rose), anticor-
pos anti-nucleares, complemento e antí-
genos de histocompatibilidade.
• Fator reumatóide é caracterizado pela
presença de auto-anticorpos de diferen-
tes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG,
IgA) dirigidas contra antígenos do frag-
mento Fc das IgG. A positividade do teste
de Latex é de 80% e do Waler-Rose de
60%. O Fator Reumatóide pode ser posi-
tivo em doenças crônicas como sífilis,
hepatite, sarcoidose e hanseníase.
3
DOENÇA REUMATÓIDE

4. O exame radiográfico pode evidenciar o
comprometimento simétrico das articulações,
rarefação óssea periarticular, aumento das
partes moles, redução do espaço articular, ero-
sões ósseas, cistos subcondrais, deformida-
des articulares e anquilose.
São critérios para diagnóstico:
• American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
– rigidez matinal;
– artrite de mais de 3 articulações ;
– artrite de punhos, metacarpofalângicas e
interfalângicas;
– artrite simétrica;
– nódulos reumáticos;
– fator reumatóide positivo;
– alterações radiográficas.
• New York Diagnostic Criteria: primeiros
dois critérios associados ao terceiro ou
quarto:
– história de episódio de 3 articulações
dolorosas;
– edema, limitação da movimentação,
subluxação ou anquilose de 3 articula-
ções dos membros, sendo que uma mão,
um punho ou um pé deverão estar envol-
vidos;
– presença de erosões ósseas no RX;
– fator reumatóide positivo.
TRATAMENTO CLÍNICO
Deverá incluir apoio psicológico, controle
da doença inflamatória, repouso articular e
prevenção de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados são os
anti-inflamatórios não hormonais (indometaci-
na, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piro-
xican, aspirina, inibidores específicos da ciclo-
oxigenase 2 e outros), anti-inflamatórios hor-
monais (cortocosteróides sistêmicos ou intra-
articulares), drogas remissivas (antimaláricos,
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
agentes imunossupressores (methotrexate,
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
outros).
A utilização de órteses deve ser iniciada
logo após o diagnóstico e visa, principalmente,
prevenir deformidades. As órteses podem ser
de manutenção (utilizadas em atividades
manuais), de repouso (utilizadas principalmen-
te durante a noite) e de correção de deformida-
des (tração elástica). As figuras ilustram a indi-
cação da utilização das órteses na doença reu-
matóide.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirur-
gias em tendões, artroplastias com ou sem
próteses e artrodeses.
A tenosinovite caracteriza-se por aumento
de volume, sinais inflamatórios, disfunção,
podendo evoluir para ruptura tendinosa. O trata-
mento da tenossinovite pode ser clínico ou
cirúrgico. Cabe aos profissionais que assistem
o paciente indicar o tratamento cirúrgico. Há
necessidade de um perfeito entrosamento entre
o reumatologista, o terapêuta e o cirurgião de
mão para determinar o tempo ideal desta indi-
4
Órteses de controle e apoio das articulações metacarpofa-
lângicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em ativi-
dades manuais.

5. cação. É extremamente frustrante para o
paciente e para a equipe profissional observar a
persistência de uma sinovite ou tenossinovite,
apesar do tratamento medicamentoso, e a evo-
lução para deformidades progressivas ou perda
do sistema de funcionamento, e deslizamento
até a ruptura do tendão.
É preciso reforçar o conceito de que o trata-
mento do paciente portador de doença reuma-
tóide deve ser multidisciplinar, incluindo, além
do reumatologista,
coordenador geral
deste, o terapêuta, o
cirurgião de mão, o
ortopedista e o psi-
cólogo.
Todo esforço de-
ve ser realizado pa-
ra impedir a evolu-
ção natural desta
grave patologia.
Lembramos uma figura clássica do com-
pêndio de Platt sobre a mão reumatóide, com
a legenda ressaltando: "10 anos passaram !"
TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compar-
timentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doen-
ça reumatóide. Estes compartimentos incluem:
1º compartimento – abdutor longo e exten-
sor curto do polegar
2º compartimento – extensores radiais longo
e curto do carpo
3º compartimento – extensor longo do polegar
4º compartimento – extensor comum dos de-
dos e extensor próprio
do indicador
5º compartimento – extensor próprio do
dedo mínimo
6º compartimento – extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos à semelhança de grãos de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer nódulos
inflamatórios intratendinosos. Os tendões
apresentam-se isquêmicos, friáveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de incisão em "S" ou
oblíqua dorsal, interessando pele e tecido celu-
lar subcutâneo, e abertura do retináculo exten-
sor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla.
Para evitar o efeito de corda, o retináculo deve
ser reconstruído. Se houver grave comprometi-
mento do leito, parte do retináculo pode ser uti-
lizado como assoalho dos tendões. A hemosta-
sia deve ser rigorosa, assim como deve ser uti-
lizado um dreno por período de 1 a 2 dias.
5
DOENÇA REUMATÓIDE
Imagens da técnica cirúrgica para tenosinovectomia dos extensores ao nível do retináculo dor-
sal (zona VII).
Esquema da técnica cirúrgi-
ca para tenosinovectomia no
retináculo dos extensores.
(veja a seqüência das ilus-
trações)

6. 6

7. 7
DOENÇA REUMATÓIDE

8. 8

9. 9
DOENÇA REUMATÓIDE

10. 10

11. TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho não é tão
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo não permite a palpação
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mes-
ma razão, o aumento de volume não é tão
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma síndrome de compressão do nervo
mediano, caracterizada clinicamente por
hipoestesia na região ventral do polegar,
dedos indicador, médio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos músculos abdutor curto, oponente e fle-
xor curto do polegar. No exame clínico, os
testes de Phalen e Tinel são positivos. O
diagnóstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausência de resposta clíni-
ca com o tratamento medicamentoso, asso-
ciada a sinais clínicos de compressão do
nervo mediano, deve ser uma indicação
para tenossinovectomia cirúrgica precoce.
A via de acesso inclui uma incisão retilínea
entre as eminências tenar e hipotenar, cru-
zando oblíquamente a prega de flexão do
punho, e progredindo proximalmente de for-
ma curvilínea. O retináculo dos flexores deve
ser seccionado próximo à sua inserção ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.
11
DOENÇA REUMATÓIDE
Tenosinovite exuberante ao nível do canal do carpo (zona
IV) com grave compressão do nervo mediano. Paciente
apresentava grave comprometimento da função da mão.
Observar aspecto após a secção do ligamento transverso
do carpo e tenosinovectomia.
Tenosinovite dos flexores do dedo mínimo, desde o canal de Guyon até o túnel osteofibroso. O
paciente apresentava sintomas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
Tenosinovite hemorrágica dos flexores ao nível do punho.
Esquema da técnica cirúrgica para
tenosinovectomia dos flexores do
canal do carpo (zona IV).
(veja seqüência das ilustrações)

12. 12

13. 13
DOENÇA REUMATÓIDE

14. 14

15. TENOSSINOVECTOMIA DOS
FLEXORES DOS DEDOS
O canal osteofibroso é revestido por tecido
sinovial e pode ser sede do processo inflama-
tório da doença reumatóide. A sinovial hiper-
plasiada causa edema, perda da função de fle-
xão dos dedos envolvidos, associada ou não a
dedo em gatilho.
A cirurgia consiste na tenossinovectomia
ampla preservando ao máximo as polias. A
incisão cutânea mais utilizada é a de Bruner
(zigzag volar). Paciente portadores de tenossi-
novite no túnel osteofibroso que não respon-
dem ao tratamento medicamentoso devem ser
submetidos a tratamento cirúrgico pois a sino-
vial pode destruir, de forma precoce, as polias,
causando dano irreversível no mecanismo fle-
xor dos dedos.
Após a tenossinovectomia o paciente deve
realizar movimentação precoce, sob supervi-
são de terapeuta, com o objetivo de evitar ade-
rências tendinosas. Nas cirurgias realizadas
tardiamente, quando já houver comprometi-
mento de polias, há necessidade de realizar,
em uma primeira etapa, a tenossinovectomia
associada a reconstrução de polias e,quando
necessário, num segundo tempo, a tenólise
dos tendões envolvidos e aderidos.
SINOVECTOMIA
DAS ARTICULAÇÕES
As sinovectomias articulares devem ser
realizadas antes que ocorram lesões ósseas,
como erosões, e ligamentares, que causam
instabilidades e luxações. Porém, mesmo
quando alterações osteoarticulares tardias já
tenham ocorrido, a sinovectomia articular
pode evitar e limitar o progresso da doença.
O maior desafio é determinar o momento
ideal para a realização das sinovectomias
articulares.
SINOVECTOMIA DAS
METACARPOFALÂNGICAS
Temos preferido realizar as sinovectomias
das articulações metacarpofalângicas através
de incisões longitudinais, preservando, ao
máximo, a drenagem venosa e linfática dos
dedos. Duas incisões, entre o 2º e 3º dedos, e
entre o 3º e 4 º dedos, podem proporcionar
abordagem para todas metacarpofalângicas.
Incisões longitudinais ou em "S" também
podem ser realizadas para cada articulação. O
tendão extensor deve ser individualizado e
protegido. Realiza-se uma incisão parcial na
banda sagital, preferencialmente na borda
radial, que permitirá a sutura com reforço (tipo
15
DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovite exuberante na região do túnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendões flexores. Após a tenosinovectomia resta o gran-
de problema de reconstruir o túnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.

16. "jaquetão") para prevenir a luxação ulnar des-
tes tendões. A cápsula é aberta através de inci-
são transversa ou longitudinal e todo tecido
sinovial hiperplasiado deve ser removido.
Deve-se tomar cuidado para remover todo
tecido sinovial patológico, especialmente
aquele aderido nas porções capsulares que
incluem os ligamentos colaterais. A cápsula e a
banda sagital são suturadas, realinhando o
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser
absorvível ou não mas resistente para suportar
as tensões da movimentação precoce
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma
imobilização, preferencialmente com órtese de
material termoplástico, mantendo a articulação
metacarpofalângica em extensão, protegendo
a cicatrização do aparelho extensor. Esta órte-
se pode ser utilizada de forma intermitente, por
período de 6 a 8 semamas, permitindo a reabi-
litação articular e, ao mesmo tempo, protegen-
do o aparelho extensor. Por outro lado, a mobi-
lização precoce é muito importante para evitar
rigidez.
Os procedimentos para sinovectomia da
metacarpofalângica do polegar são os mesmos.
A utilização de uma órtese mantendo a articula-
ção metacarpofalângica em extensão é funda-
mental para prevenir deformidades em flexão.
SINOVECTOMIA DAS
INTERFALÂNGICAS PROXIMAIS
A grande diferença com relação às sino-
vectomias das metacarpofalângicas reside
na abordagem do aparelho extensor. A inci-
são é dorsal e, normalmente, em forma de
"S" . Alguns autores salientam a importância
de realizar incisões maiores ("duplo S"), com
o objetivo de abordar, diretamente, a região
ventral da articulação, através de capsuloto-
mia volar (entre os ligamentos colateral e
placa volar) onde a sinovite abundante pode
ser responsável pelo desenvolvimento de
deformidade em pescoço de cisne e rigidez
articular.
O aparelho extensor é dividido respeitando-
se suas expansões em tendão extensor cen-
tral (banda central) e tendões extensores late-
rais (bandas laterais).
Após ampla sinovectomia a cápsula e o apa-
relho extensor são suturados de forma similar à
articulação metacarpofalângica. A pele é sutura-
da e a articulação mantida em extensão. Utiliza-
se uma órtese estática até a redução do edema
e, a seguir, órteses dinâmicas que protegem o
aparelho extensor e permitem a movimentação
articular e reabilitação precoce.
16
Sinovectomia da articulação metacarpofalangiana.

17. SINOVECTOMIA DO PUNHO
Normalmente é realizada associadamente a
tenossinovectomia dos tendões extensores e
da articulação rádio-ulnar distal. A via de aces-
so é dorsal, com incisões curvilíneas ou em
"S", e a cápsula articular é seccionada obser-
vando-se a anatomia ligamentar (incisão em
"V"). Todo tecido sinovial patológico é removido
e as erosões ósseas curetadas. A indicação de
sinovectomia do punho não é tão freqüente,
sendo mais usual agir no punho realizando
artrodeses segmentares ou totais. Observa-se,
precocemente, que há desarranjo nos ossos do
carpo, provocado por lesões ligamentares, na
maioria das vezes do padrão VISI ("volar inter-
caled segment instability"), responsáveis por
quadro degenerativo progressivo.
Na articulação rádio-ulnar distal, a cápsula é
aberta longitudinalmente e, se houver integrida-
de da cartilagem articular, associada a estabili-
dade ligamentar, a sinovectomia ampla pode
ser realizada e o prognóstico da evolução deve
ser favorável. Se houver comprometimento arti-
cular e instabilidade ou luxação, outros procedi-
mentos podem ser indicados como: ressecção
da cabeça da ulna, artroplastia de hemirresec-
ção e interposição (Bower’s), cirurgia de Sauvé
Kapandgi (ressecção da segmentar da ulna
com artrodese rádio-ulnar distal) e cirurgias de
estabilização da ulna.
EXCISÃO DA CABEÇA DA ULNA
(CIRURGIA DE DARRASH)
A cirurgia é indicada quando houver perda
da congruência entre o rádio distal e a ulna,
associada a lesão da cartilagem articular. A
ressecção da cabeça da ulna trará alívio da
sintomatologia dolorosa e melhora da movi-
mentação do punho. Estará indicada quando
houver desarranjo na articulação rádio-ulnar
distal e estabilidade na rádio-carpica.
Utiliza-se uma incisão dorsal curvilínea
ou em "S", ao nível da articulação rádio-
ulnar distal, individualiza-se o ramo sensitivo
dorsal do nervo ulnar e os tendões ulnar do
carpo e extensor próprio do 5º dedo, abre-se
a cápsula articular longitudinalmente e
expõe-se a cabeça da ulna. Realiza-se uma
osteotomia ao nível do colo da ulna, toman-
do-se o cuidado para não ressecar tecido
ósseo em excesso, o que pode causar uma
instabilidade indesejável. As espículas
ósseas são removidas por saca-bocados,
goivas ou fresas, e a cápsula suturada com
alguma tensão para conferir maior estabili-
dade à ulna distal.
17
DOENÇA REUMATÓIDE
Sinovectomia da articulação interfalangiana proximal.
Cirurgia de Darrash – ressecção da cabeça da ulna

18. RUPTURAS TENDINOSAS
18
Rupturas tendinosas dos tendões extensores dos dedos.
Transferência dos flexores
ulnar e radial do carpo para
extensores dos dedos.

19. 19
DOENÇA REUMATÓIDE
Esquemas da técnica cirúrgica de
solidarização dos tendões extensores
dos dedos anular e mínimo para
tratamento de ruptura patológica.

20. Outra implicação grave da doença reuma-
tóide é a ruptura patológica dos tendões. As
rupturas ocorrem com maior freqüência nos
tendões extensores e ao nível dos retináculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trau-
ma. Como o tendão é patológico, as suturas
não proporcionam bons resultados, pois a
cicatrização não se processa de forma ade-
quada (comprometimento da vascularização).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos não
são utilizados pois o leito receptor está com-
prometido e as aderências, em geral, são fre-
qüentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.
RUPTURA DOS EXTENSORES DOS
DEDOS
Após o extensor longo do polegar são os
tendões que mais freqüentemente se rompem
da doença reumatóide, principalmente os do 4º
e 5º dedos, incluindo o extensor próprio do 5º
dedo.
Nas rupturas dos extensores dos dedos
ulnares, o coto distal destes pode ser sutura-
do, com tensão adequada, nos tendões exten-
sores dos dedos radiais íntegros. Este é o pro-
cedimento mais freqüentemente utilizado e
proporciona bom resultado funcional.
Nas rupturas de todos tendões extensores
as únicas alternativas são a utilização de
enxerto de tendão ou a transferência tendinosa
(flexores radial e ulnar do carpo e outros) para
os extensores dos dedos. Os flexores do cor-
po são utilizadas, particularmente, quando
houver comprometimento da movimentação
do punho, ou quando houver indicação de
artrodese deste.
20
Caso clínico – ruptura dos tendões extensores dos dedos
anular e mínimo tratada pela solidarização dos tendões
extensores.

21. 21
DOENÇA REUMATÓIDE
RUPTURA DO TENDÃO
EXTENSOR LONGO DO POLEGAR
É o tendão que rompe com maior freqüência
na mão, normalmente ao nível do tubérculo de
Lister, no terceiro compartimento dorsal. A pre-
sença de sinovite persistente neste local, rela-
ciona-se com o comprometimento deste tendão
e deve ser uma das indicações de sinovectomia
precoce.
A ruptura do extensor longo do polegar pro-
voca uma perda da função de extensão da
interfalângica do polegar. O tratamento cirúrgi-
co de escolha é a transferência tendinosa do
extensor próprio do indicador ou do extensor
curto do polegar. Em pacientes portadores de
doença reumatóide há preferência na utiliza-
ção do extensor curto do polegar, principal-
mente quando houver comprometimento asso-
ciado da articulação metacarpofalângica.
Nestes pacientes, freqüentemente, há indica-
ção de artrodese da metacarpofalângica e o
extensor curto do polegar pode ser transferido
sem prejuízo de função. Além disso, este ten-
dão está próximo do extensor longo do pole-
gar, exige menor dissecção e proporciona uma
extensão do polegar com alguma abdução
associada, o que pode proporcionar melhor
função para a mão.
A abordagem é realizada através de incisão
dorsal, individualiza-se os tendões que serão
utilizados para a transferência e o extensor lon-
go do polegar. Se houver indicação, a articula-
ção metacarpofalângica pode ser artrodesada.
O tendão a ser transferido é seccionado ao
nível da metacarpofalângica e suturado através
da técnica em "casa de botão" (diâmetros
semelhantes) ou "Pulvertaft" (diâmetros dife-
rentes), com fio inabsorvível 4 zeros. Após a
sutura da pele, o polegar deve ser imobilizado
em extensão. O paciente deve ser encaminha-
do precocemente para reabilitação, onde será
confeccionada órtese de proteção e iniciada
movimentação passiva precoce. A movimenta-
ção ativa normalmente é iniciada por volta da
4º a 6º semana de pós-operatório.
RUPTURA DO FLEXOR
LONGO DO POLEGAR
É o tendão flexor que mais freqüentemente
se rompe na doença reumatóide. A ruptura
pode ocorrer em 3 sítios:
1. por avulsão em sua inserção - reconstru-
ção normalmente realizada com enxertos
de tendão
2. ao nível da metacarpofalângica - recons-
trução através da transferência de tendão
flexor superficial (4º dedo) ou, mais rara-
mente, através de enxertos de tendão.
3. no canal do carpo - reconstrução através
da transferência de tendão flexor superfi-
cial (4º dedo) ou, mais raramente, atra-
vés de enxertos de tendão.
A incisão é ventral, medio-lateral ou tipo
Bruner, no polegar, e curvilínea ou oblíqua
ventral no punho. Os tendões flexor longo do
polegar e aqueles utilizados para transferência
ou enxerto são identificados e a sutura dos
tendões é realizada através das técnicas habi-
tuais já descritas.
O paciente deve ser mantido com o punho fle-
tido cerca de 40º a 60º, com uma proteção para
a extensão do polegar, seja através de aparelho
gessado ou, preferencialmente, órtese.
RUPTURA DOS FLEXORES
DOS DEDOS
Os dedos mais comprometidos são o indi-
cador e o médio e os sítios mais freqüentes
são na porção distal do canal do carpo e na
entrada do túnel osteofibroso. Quando a ruptu-
ra ocorre no túnel osteofibroso, a reconstrução
é realizada com enxerto tendinoso, em geral
do palmar longo ou plantar delgado. Se houver
ruptura do profundo com integridade do super-
ficial, o procedimento de escolha deverá ser a
manutenção do superficial intacto e a estabili-
zação da interfalângica distal através de teno-
dese ou artrodese. Nas rupturas proximais é
possível utilizar o tendão flexor superficial
como enxerto para reconstruir o flexor profun-
do, tomando-se o cuidado para utilizar seg-
mentos de tendão não comprometidos pela
patologia.
ARTRODESES
Quando houver comprometimento grave da
superfície articular, com lesão irreversível do
tecido cartilaginoso, grave comprometimento
da função, quadro degenerativo progressivo
associado à sintomas dolorosos, a artrodese
da articulação deve ser considerada como um
bom procedimento terapêutico na doença reu-
matóide.
As artrodeses são principalmente indicadas
nas articulações interfalângicas do polegar,
interfalângicas proximais dos dedos, metacar-
pofalângica do polegar e no punho.
Temos dado preferência para procedimentos
de artroplastia, com ou sem prótese, para as
articulações metacarpofalângicas dos dedos,
com o objetivo de preservar mobilidade e pro-
porcionar função para a mão comprometida.
Existem várias técnicas de artrodeses.
Temos preferido realizar o desbridamento arti-
cular e retirada da cartilagem articular rema-
nescente com auxílio de serras, osteótomos
ou saca-bocados e a osteossíntese com fios
de Kirschner, associados ou não à amarrias
com fios de aço. O paciente é mantido com a
articulação imobilizada, com aparelhos gessa-
dos ou órteses, até a consolidação da artrode-
se, determinada através de exames clínico e
radiográfico.

22. 22
No punho as artrodeses podem ser parcial
ou total. As artrodeses parciais são indicadas
quando a doença comprometeu apenas um
segmento do punho, causando quadro dege-
nerativo ou instabilidade localizada. Nesta
situação, a artrodese pode restabelecer a
estabilidade e eliminar a dor, preservando
alguma função.
ARTROPLASTIAS SEM PRÓTESE
Em algumas situações, é possível realizar
cirurgias em partes moles com o objetivo de
melhorar a função articular e os sintomas dolo-
rosos.
Na articulação trapézio-metacarpeana, as
cirurgias de ressecção do trapézio, associadas
à reconstrução ligamentar (ligamentoplastia),
utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
longo do polegar, podem proporcionar alívio
dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitu-
de de movimentação do polegar, mantendo
sua estabilidade. A escolha da técnica deve
basear-se na preferência do cirurgião e nas
Caso clínico – deformidade ca-
racterística com desvio ulnar e
grave comprometimento carti-
laginoso das metacarpofalan-
gianas que apresentam-se pra-
ticamente luxadas.
Esquema da técnica cirúrgica para
artroplastia metacarpofalangiana
com prótese de swanson.
(veja seqüência das ilustrações)

23. 23
DOENÇA REUMATÓIDE

24. 24
Técnica cirúrgica para artroplastia metacarpofalangiana.
Caso clínico – mão direita operada com correção
das deformidades nas metacarpofalangianas e
melhora da amplitude articular.

25. condições dos tendões que podem ser utiliza-
dos na estabilização do polegar.
Da mesma forma, é possível realizar artro-
plastias nas articulações metacarpofalângicas
sem utilização de próteses. A cirurgia baseia-
se no desbridamento articular, reposiciona-
mento do aparelho extensor, redução da arti-
culação e tenotomia ou transferência dos mús-
culos intrínsecos.
O desvio ulnar dos dedos é uma das defor-
midades características da doença reumatói-
de. A fisiopatologia do desvio ulnar é discutível,
sendo que vários fatores podem contribuir con-
comitantemente:
1. frouxidão cápsulo-ligamentar radial;
2. colápso do punho e desvio radial dos
metacarpeanos (Shapiro, 1968)
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos
por froxidão da banda sagital do lado
radial (Vaughan-Jackson, 1962)
4. ação dos músculos intrínsecos (Adamson,
1968)
5. forças aplicadas durante a pinça digital
ou preensão de objetos provocando o
desvio ulnar dos dedos.
Vários procedimento, isolados ou combina-
dos, foram propostos por diversos autores,
entre os quais destacamos:
• Secção dos intrínsecos (Littler, 1954);
• Transferência dos intrínsecos (Straub,
1959)
• Sinovectomia e reposicionamento do
extensor (Millender e Nalebuff, 1968);
• artroplastias sem prótese (Vanio, 1967) -
incluindo o desbridamento articular, sino-
vectomia, reposicionamento articular,
secção e transferência dos intrínsecos.
ARTROPLASTIAS COM PRÓTESE
As artroplastias com próteses foram descri-
tas por Swanson em 1968. Sua indicação
baseia-se na presença de articulação metacar-
pofalângica com sinais degenerativos, luxada,
instável e com desvio ulnar resultando em gra-
ve comprometimento da função da mão. As
próteses de metacarpofalângica são de silico-
ne, algumas com componentes metálicos
associados. A incisão adotada por nós é a lon-
gitudinal, sendo que 2 incisões, entre o 2º e 3º
e entre o 4º e 5º dedos, são capazes de pro-
porcionar acesso para todas metacarpofalân-
gicas dos dedos. O procedimento consta de
capsulotomia, ressecção do tecido sinovial
patológico, ressecção da superfície articular
distal do metacarpo e proximal da falange com
auxílio de uma serra ou saca-bocado (corrigin-
do o desvio ulnar), fresagem e curetagem do
canal medular destes ossos, introdução da
prótese, capsulorrafia e reposicionamento do
aparelho extensor. A utilização da prótese
pode proporcionar correção das deformidades
e melhora da função da mão.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
DEDOS
A deformidade em flexão da interfalângica
proximal é conseqüência da lesão do tendão
extensor central (banda central), ao nível de
sua inserção na base da falange média, que
provoca uma incapacidade de extensão desta
articulação. Há uma retração secundária dos
músculos intrínsecos que provocam uma hipe-
rextensão da interfalângica distal. Na doença
reumatóide, normalmente encontramos um
alongamento, e não uma ruptura do tendão
extensor central, de tal forma que muitas
vezes não há uma hiperextensão da interfalân-
gica distal. De qualquer forma, a porção dorsal
dos ligamentos retinaculares transversos (-
fibras entre o tendão extensor central e lateral)
e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
encontram-se estirados. O ligamento retinacu-
lar transverso, que se insere na banda lateral,
vai retraindo, progressivamente, trazendo a
banda lateral para uma posição cada vez mais
ventral. As bandas laterais do aparelho exten-
sor podem ultrapassar o eixo de movimenta-
ção da interfalângica proximal e se transforma-
rem em agentes flexores, e não mais extenso-
res.
Do ponto de vista terapêutico, quando a arti-
culação encontra-se viável e a deformidade em
flexão da interfalângica é progressiva, a sino-
vectomia articular, associada ou não à recons-
trução ou avanço do tendão extensor central,
são os procedimentos de escolha. Quando hou-
ver comprometimento articular e a deformidade
em flexão for fixa deve-se considerar a estabili-
zação com artrodese como a cirurgia de esco-
lha. Em casos excepcionais, onde houver com-
prometimento exclusivo de uma articulação e
articulações vizinhas preservadas, a artroplastia
com próteses de silicone para a interfalângica
proximal pode ser considerada. Novamente
Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
com o objetivo de simplificar as indicações de
tratamento cirúrgico:
Estágio I - alongamento da banda central
com discretas alterações na interfalângica dis-
tal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
de órteses estáticas e controle da sinovite.
Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
imediatamente distal ao ligamento triangular
(desenvolvida por Fowler), para melhorar a
ação extensora na interfalângica proximal.
Estágio II - progressão da deformidade para
40º de flexão. As técnicas de reconstrução da
banda central podem ser utilizadas quando
houver integridade, e função preservada, da
metacarpofalângica e interfalângica distal.
Existem muitas técnicas descritas, todas com
a filosofia de reconstruir a banda central e
recuperar o equilíbrio entre as forças flexoras
25
DOENÇA REUMATÓIDE

26. e extensoras.
Estágio III - deformidade em flexão fixa, com
alterações articulares no exame radiográfico
caracterizada pela presença de erosões (dege-
neração). Os procedimentos possíveis são a
artrodese ou a artroplastia com implante.
DEFORMIDADE EM PESCOÇO
DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne caracte-
riza-se por uma flexão da interfalângica distal
associada a uma hiperextensão da interfalângi-
ca proximal. A causa da deformidade pode resi-
dir em uma das 3 articulações: metacarpofalân-
gica, interfalângica proximal ou distal.
Os elementos que restringem a extensão da
interfalângica proximal são estáticos (placa
volar) e dinâmicos (flexor superficial). Por lesão
da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor
superficial, causada pela sinovite, a força de
extensão, sem contenção volar, pode provocar
uma hiperextensão da interfalângica proximal.
Com o tempo, as bandas laterais deslocam-se
para dorsal, alongando os ligamentos retinacu-
lares transverso e oblíquo. À medida que a
hiperextensão progride, ocorre uma flexão da
interfalângica distal provocada pelo desequilí-
brio de forças entre o flexor profundo e o apare-
lho extensor, e pela contratura dos intrínsecos.
A postura do dedo em pescoço de cisne é des-
crita como atitude em "intrinseco plus".
A deformidade em pescoço de cisne tam-
bém pode iniciar-se como uma deformidade
em martelo, por lesão do tendão extensor ter-
minal. A força de extensão, concentrada na
interfalângica proximal, causará uma deformi-
dade em hiperextensão desta. Os elementos
contensores ventrais são progressivamente
atenuados pela ação extensora.
A deformidade em flexão da metacarpofa-
lângica pode ser outra causa de desequilíbrio.
Pode iniciar-se por lesão do aparelho extensor
(banda sagital), subluxação e contratura dos
intrínsecos. As causas da deformidade em fle-
xão da metacarpofalângica sobrepõem-se às
do desvio ulnar da mesma articulação. Esta
deformidade em flexão provoca uma hiperativi-
dade do aparelho extensor ao nível da interfa-
lângica proximal.
Shapiro (1960) chegou a relacionar as
deformidades ao nível do punho como causas
de desequilíbrios que poderiam gerar deformi-
dades ao nível dos dedos.
A correção da deformidade deve, teorica-
mente, agir no fator causal inicial. Podemos
inferir que não devemos corrigir a deformidade
em pescoço de cisne quando houver uma
deformidade em flexão da metacarpofalângica.
É preciso corrigir, inicialmente, as deformida-
des ao nível da metacarpofalângica, para
depois agir na deformidade em pescoço de
cisne. Da mesma forma, é preciso diagnosticar
as lesões do tendão extensor terminal.
Nalebuff descreve 4 tipos de deformidade
em pescoço de cisne:
I. Mobilidade da interfalângica proximal nor-
mal. Estes pacientes apresentam dificuldade
em iniciar o movimento de flexão da interfalân-
gica proximal, referindo, ocasionalmente, tra-
vamento dos dedos. O tratamento pode ser
conservador através do uso de órteses estáti-
cas. O tratamento cirúrgico inclui:
• a artrodese da interfalângica distal - se a
causa primária for um dedo em martelo;
• tenodese do flexor superficial (Swanson
ou Curtis) - ténica estática para limitar a
hiperextensão da interfalângica proximal;
• reconstrução do ligamento retinacular
oblíquo e criação de um ligamento retina-
cular oblíquo espiral (Littler) - técnica
estática que corrige, concomitantemente,
as deformidades em flexão da interfalân-
gica distal e flexão da proximal;
• reconstrução do ligamento retinocular
oblíquo com a técnica dinâmica de Azze
(ver fascículo sobre tendões extensores).
II. A movimentação da interfalângica proxi-
mal esta limitada e sofrendo influência da posi-
ção da metacarpofalângica. O teste de Bunnel
para contratura dos intrínsecos demonstra que,
com a extensão e desvio radial da metacarpo-
falângica, a mobilidade da interfalângica proxi-
mal diminui. A flexão da metacarpofalângica
relaxa os músculos intrínsecos e permite maior
movimentação da interfalângica proximal.
Normalmente, nestes pacientes a deformidade
em pescoço de cisne inicia-se na metacarpofa-
lângica. O tratamento destes pacientes deve
incluir a tenotomia dos intrínsecos e/ou a corre-
ção da deformidade na metacarpofalângica
(artroplastias com ou sem prótese). Se houver
uma deformidade importante da interfalângica
distal, realiza-se uma artrodese desta, conco-
mitantemente.
III. Há uma limitação importante da movi-
mentação articular do dedo envolvido, mas
com sinais radiográficos de articulaçoes viá-
veis. A causa da rigidez reside na contratura
secundária de partes moles (aparelho exten-
sor, ligamentos colaterais e pele). A conduta
terapêutica baseia-se na transformação de um
articulação rígida em móvel, através de capsu-
lotomia, tenólise e manipulações. Após a recu-
peração da mobilidade articular o dedo deverá
ser tratado como nos tipo I ou II
IV. Apresenta uma rigidez articular associada
a alterações radiográficas. A decisão reside em
escolher uma artrodese (mais usual) ou uma
artroplastia para corrigir a deformidade e melho-
rar a função. A preservação da anatomia do apa-
relho extensor é fundamental para obtenção de
26

27. bons resultados nas cirurgia de artroplastias.
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