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FEBRE REUMÁTICA
Etiologia


A febre reumática é uma doença
inflamatória que ataca o coração
  e suas válvulas levando a sua
      progressiva destruição


                                        Causada pela bactéria
                                           Streptococcus
                                             pyogenes
Incidência



                                              Faixa etária de
   Não há                                      5 a 15 anos
predisposição
    racial



                Algumas manifestações da
                patologia, como a coréia de
                  Sydenham e a estenose
                mitral, principalmente após
                 a adolescência, ocorrem
                 mais frequentemente no
                       sexo feminino.
Etiopatogenia

                         Envolve sempre o
                           trato superior



Envolve o
 sistema
imunitário

                 Nunca se demonstrou que a infecção
                 estreptocócica cutânea seja causa da
                           Febre Reumática
Etiopatogenia




Fragmentação das fibras
                                          Degeneração fibrinóide
      colágenas




Edema da substância                          Infiltração celular
    intercelular
Quadro clínico




Infecção de                               Doença
               Período de latência
 orofaringe                          propriamente dita
Quadro clínico




   Artrite migratória                Eritema marginato
•Manifestação mais
comum em 75% dos
casos.                             •Ocorrência rara em
•Auto limitada e não               < 3% dos paciente
deixa sequela, forma
típica, é assimétrica e
migratória.
Eritema marginato   Artrite migratória
Quadro clínico




    Nódulos subcutâneos                              Coréia de Sydenham
•Ocorrência rara, em 2 a 5% dos pacientes,       •Ocorre predominantemente em crianças e
muito associados à cardite grave.                adolescentes do sexo feminino.

•Definição: nódulos múltiplos,                   •Prevalência de 5 a 36%, o aparecimento
arredondados, de tamanhos variados               costuma ser tardio, meses após a infecção
(0,5 a 2 cm), firmes, móveis, indolores          estreptocócica.
e recobertos por pele normal, sem
características inflamatórias.                   •Definição: desordem neurológica com
                                                 movimentos rápidos involuntários e
•Localização: sobre proeminências e              incoordenados, que desaparecem durante
tendões extensores.                              o sono e aumentam com estresse e
                                                 esforço.
•Aparecimento tardio (1 a 2 semanas
após as outras manifestações), regride           •O surto dura, em média, de 2 a 3 meses, e
rapidamente com o tratamento e                   até 1 ano.
raramente persiste por >1 mês
Nódulos subcutâneos   Coréia de Sydenham
Quadro clínico
         Cardite                                           Classificação
•Manifestação mais grave,
única que pode deixar seqüelas
e acarretar óbito.
•Aparece em fase precoce, nas
3 primeiras semanas da fase
aguda.
•Caracteriza-se por pancardite.
                                                                      Cardite subclínica


                                                                  Exame cardiovascular, Rx e
                              Cardite leve                        ECG normais, (exceto
                                                                  intervalo PR),
                   Taquicardia desproporcional à febre,           ecocardiograma com
                   abafamento da 1ª bulha, sopro                  regurgitação mitral e/ou
                   sistólico mitral, área cardíaca                aórtica leves com
                   normal, Rx e ECG normais (exceto
                                                                  características patológicas .
                   intervalo PR), regurgitações leves ou
                   leves a moderadas ao
                   ecocardiograma, com ventrículo
                   esquerdo de dimensões normais.
Quadro clínico
                          Cardite
                                                         Classificação




              Cardite moderada                                            Cardite grave
Taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral
mais intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro      Sinais e sintomas de IC; arritmias, pericardite
aórtico diastólico; sopro de Carey Coombs pode estar      e sopros mais importantes de regurgitação
presente; sinais incipientes de insuficiência cardíaca    mitral e/ou aórtica podem ocorrer; no Rx,
(IC), aumento leve da área cardíaca e congestão           identificam-se cardiomegalia e sinais de
pulmonar discreta. Extrassístoles, alterações de ST-T,    congestão pulmonar significativos; o ECG
baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e      demonstra sobrecarga ventricular esquerda
QTc podem estar presentes; ao ecocardiograma, a
                                                          e, às vezes, direita; ao ecocardiograma,
regurgitação mitral é leve a moderada, isolada ou
associada à regurgitação aórtica de grau leve a
                                                          regurgitação mitral e/ou aórtica de grau
moderado e com aumento das câmaras esquerdas em           moderado a importante, e as câmaras
grau leve a moderado.                                     esquerdas mostram, no mínimo, aumento
                                                          moderado.
Cardite
Quadro clínico



      Artralgia                 Febre             Intervalo PR

Dor que afeta grandes     Frequente no início   O intervalo PR
articulações sem          do surto agudo e      pode estar
incapacidade              ocorre em quase       aumentado mesmo
funcional e sem sinais    todos os surtos de    na ausência de
inflamatórios agudos.     artrite.              cardite.
Diagnóstico



Antiestreptolisina                                               Velocidade de
        O                                                      hemossedimentação




                 Proteína C
                   reativa                     Mucoproteínas


                              Ecocardiograma
Tratamento


 Hospitalização
                                                                                                     Erradicação do
Indica-se internação                                                                                  estreptococo
hospitalar para os
casos de cardite                                                                                O tratamento da
moderada ou grave,                   Repouso                                                    faringoamigdalite e a
artrite incapacitante   Não há recomendação de repouso
                                                                                                erradicação do
e coréia grave                                                                                  estreptococo devem ser
                        absoluto para a maior parte dos
                                                                                                feitos na suspeita clínica
                        pacientes com FR que deverão,
                                                                                                da FR, independentemente
                        entretanto, ficar em repouso relativo
                                                                                                do resultado da cultura
                        (domiciliar ou hospitalar) por um período
                                                                                                de orofaringe. Nos casos
                        inicial de 2 semanas. Nos
                                                                                                de 1º surto, o tratamento
                        casos de cardite moderada ou grave,         Controle da temperatura
                                                                                                instituído corresponde
                        recomenda-se repouso relativo
                                                                    Recomenda-se o              ao início da profilaxia
                        por um período de 4 semanas. O retorno
                                                                    paracetamol, como 1ª        secundária .
                        às atividades habituais
                        deverá ser gradual..                        opção, ou dipirona, como
                                                                    2ª opção. Não é
                                                                    recomendável o uso de
                                                                    anti-inflamatórios
                                                                    não esteróides (AINES),
                                                                    inclusive o AAS, até que
                                                                    se confirme o diagnóstico
                                                                    de FR.
Tratamento




         Tratamento da Artrite                                      Tratamento da Coréia

                                                         Na coréia leve e moderada, estão indicados
O uso dos AINES apresenta bons resultados no             repouso e permanência em ambiente
controle da artrite, com desaparecimento entre 24 e      calmo, evitando-se estímulos externos. Os
48 horas. O AAS se mantém como a 1ª opção. O             benzodiazepínicos e fenobarbital também podem
naproxeno é uma boa alternativa ao AAS, com a            ser utilizados. O tratamento específico está indicado
mesma eficácia, maior facilidade                         apenas nas formas graves da coréia, sendo que a
posológica e melhor tolerância (I-A). As artrites        hospitalização poderá ser necessária: a) haloperidol
reativas pós-estreptocócicas podem não apresentar        1mg/dia, aumentando 0,5 mg a cada 3 dias, até
boa resposta clínica ao tratamento com AAS e             atingir 5mg ao dia (I-B); b) ácido valproico 10mg/
naproxeno. Nesses casos, está indicado o uso da          kg/dia, aumentando 10mg/kg a cada semana até
indometacina. Os corticóides (CE) não estão              30mg/Kg/dia (I-B) e c) carbamazepina 7 a 20mg/
indicados nos casos de artrite isolada.                  kg/dia (I-B). Alguns estudos mais recentes têm
                                                         mostrado a eficácia do uso de CE no tratamento
                                                         sintomático da coréia.
Tratamento

                                       Tratamento da cardite



    Controle do processo                                        Cirurgia cardíaca na FR
        inflamatório                                                     aguda

•Indica-se o uso de CE nos casos de                            Na cardite refratária ao tratamento
cardite moderada e grave .                                     clínico padrão, com lesão valvar grave,
•O esquema preconizado é com                                   pode ser necessário tratamento
prednisona, 1 a 2 mg/Kg/dia, via oral,                         cirúrgico na fase aguda,
sendo a dose máxima de 80mg/dia (pode-                         principalmente nas lesões de valva
se usar via EV na impossibilidade de uso                       mitral com ruptura de cordas tendíneas
oral, em doses equivalentes).                                  ou perfuração das cúspides valvares.
•Nos casos de cardite leve, não há                             Embora o risco da cirurgia
consenso, podendo-se: a) não usar                              seja mais elevado, esta pode ser a única
AINES; b) usar AINES ou c) usar CE em                          medida para o controle do processo
doses e duração menores.
Tratamento

                                         Tratamento da cardite



                                                                                       Controle da IC
        Pulsoterapia
                                                                                  Nos casos de IC leve ou moderada,
A pulsoterapia com metilprednisolona                                              o tratamento deve ser feito com
EV (30mg/Kg/dia) em ciclos                                                        diuréticos e restrição hídrica.
semanais intercalados pode ser                                                    Indica-se furosemida na dose de 1 a
utilizada em casos de cardite grave,                                              6 mg/kg/dia e espironolactona 1 a 3
refratária ao tratamento inicial, como                                            mg/kg/dia. Estão indicados os
1ª opção nos pacientes com quadro                                                 inibidores de enzima conversora de
clínico muito grave e IC de difícil        Tempo de uso do CE                     angiotensina, a digoxina
controle ou naqueles pacientes que                                                principalmente na presença de
necessitam de cirurgia cardíaca em                                                disfunção ventricular ou de
caráter emergencial . Ainda pode ser                                              fibrilação atrial. Nos casos de
                                         Dose plena por 2 a 3 semanas, com        fibrilação atrial, a prescrição
usada em pacientes que não possam        controle clínico e laboratorial (PCR e
receber corticóide por via oral.                                                  de anticoagulação deve ser
                                         VHS), reduzindo-se                       considerada.
                                         20 a 25% da dose a cada semana, com
                                         tempo total de tratamento de 12
                                         semanas na cardite moderada e grave e
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Febre reumática

  • 2. Etiologia A febre reumática é uma doença inflamatória que ataca o coração e suas válvulas levando a sua progressiva destruição Causada pela bactéria Streptococcus pyogenes
  • 3. Incidência Faixa etária de Não há 5 a 15 anos predisposição racial Algumas manifestações da patologia, como a coréia de Sydenham e a estenose mitral, principalmente após a adolescência, ocorrem mais frequentemente no sexo feminino.
  • 4. Etiopatogenia Envolve sempre o trato superior Envolve o sistema imunitário Nunca se demonstrou que a infecção estreptocócica cutânea seja causa da Febre Reumática
  • 5. Etiopatogenia Fragmentação das fibras Degeneração fibrinóide colágenas Edema da substância Infiltração celular intercelular
  • 6. Quadro clínico Infecção de Doença Período de latência orofaringe propriamente dita
  • 7. Quadro clínico Artrite migratória Eritema marginato •Manifestação mais comum em 75% dos casos. •Ocorrência rara em •Auto limitada e não < 3% dos paciente deixa sequela, forma típica, é assimétrica e migratória.
  • 8. Eritema marginato Artrite migratória
  • 9. Quadro clínico Nódulos subcutâneos Coréia de Sydenham •Ocorrência rara, em 2 a 5% dos pacientes, •Ocorre predominantemente em crianças e muito associados à cardite grave. adolescentes do sexo feminino. •Definição: nódulos múltiplos, •Prevalência de 5 a 36%, o aparecimento arredondados, de tamanhos variados costuma ser tardio, meses após a infecção (0,5 a 2 cm), firmes, móveis, indolores estreptocócica. e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. •Definição: desordem neurológica com movimentos rápidos involuntários e •Localização: sobre proeminências e incoordenados, que desaparecem durante tendões extensores. o sono e aumentam com estresse e esforço. •Aparecimento tardio (1 a 2 semanas após as outras manifestações), regride •O surto dura, em média, de 2 a 3 meses, e rapidamente com o tratamento e até 1 ano. raramente persiste por >1 mês
  • 10. Nódulos subcutâneos Coréia de Sydenham
  • 11. Quadro clínico Cardite Classificação •Manifestação mais grave, única que pode deixar seqüelas e acarretar óbito. •Aparece em fase precoce, nas 3 primeiras semanas da fase aguda. •Caracteriza-se por pancardite. Cardite subclínica Exame cardiovascular, Rx e Cardite leve ECG normais, (exceto intervalo PR), Taquicardia desproporcional à febre, ecocardiograma com abafamento da 1ª bulha, sopro regurgitação mitral e/ou sistólico mitral, área cardíaca aórtica leves com normal, Rx e ECG normais (exceto características patológicas . intervalo PR), regurgitações leves ou leves a moderadas ao ecocardiograma, com ventrículo esquerdo de dimensões normais.
  • 12. Quadro clínico Cardite Classificação Cardite moderada Cardite grave Taquicardia persistente e sopro de regurgitação mitral mais intenso, sem frêmito, associado ou não ao sopro Sinais e sintomas de IC; arritmias, pericardite aórtico diastólico; sopro de Carey Coombs pode estar e sopros mais importantes de regurgitação presente; sinais incipientes de insuficiência cardíaca mitral e/ou aórtica podem ocorrer; no Rx, (IC), aumento leve da área cardíaca e congestão identificam-se cardiomegalia e sinais de pulmonar discreta. Extrassístoles, alterações de ST-T, congestão pulmonar significativos; o ECG baixa voltagem, prolongamento dos intervalos do PR e demonstra sobrecarga ventricular esquerda QTc podem estar presentes; ao ecocardiograma, a e, às vezes, direita; ao ecocardiograma, regurgitação mitral é leve a moderada, isolada ou associada à regurgitação aórtica de grau leve a regurgitação mitral e/ou aórtica de grau moderado e com aumento das câmaras esquerdas em moderado a importante, e as câmaras grau leve a moderado. esquerdas mostram, no mínimo, aumento moderado.
  • 14. Quadro clínico Artralgia Febre Intervalo PR Dor que afeta grandes Frequente no início O intervalo PR articulações sem do surto agudo e pode estar incapacidade ocorre em quase aumentado mesmo funcional e sem sinais todos os surtos de na ausência de inflamatórios agudos. artrite. cardite.
  • 15. Diagnóstico Antiestreptolisina Velocidade de O hemossedimentação Proteína C reativa Mucoproteínas Ecocardiograma
  • 16. Tratamento Hospitalização Erradicação do Indica-se internação estreptococo hospitalar para os casos de cardite O tratamento da moderada ou grave, Repouso faringoamigdalite e a artrite incapacitante Não há recomendação de repouso erradicação do e coréia grave estreptococo devem ser absoluto para a maior parte dos feitos na suspeita clínica pacientes com FR que deverão, da FR, independentemente entretanto, ficar em repouso relativo do resultado da cultura (domiciliar ou hospitalar) por um período de orofaringe. Nos casos inicial de 2 semanas. Nos de 1º surto, o tratamento casos de cardite moderada ou grave, Controle da temperatura instituído corresponde recomenda-se repouso relativo Recomenda-se o ao início da profilaxia por um período de 4 semanas. O retorno paracetamol, como 1ª secundária . às atividades habituais deverá ser gradual.. opção, ou dipirona, como 2ª opção. Não é recomendável o uso de anti-inflamatórios não esteróides (AINES), inclusive o AAS, até que se confirme o diagnóstico de FR.
  • 17. Tratamento Tratamento da Artrite Tratamento da Coréia Na coréia leve e moderada, estão indicados O uso dos AINES apresenta bons resultados no repouso e permanência em ambiente controle da artrite, com desaparecimento entre 24 e calmo, evitando-se estímulos externos. Os 48 horas. O AAS se mantém como a 1ª opção. O benzodiazepínicos e fenobarbital também podem naproxeno é uma boa alternativa ao AAS, com a ser utilizados. O tratamento específico está indicado mesma eficácia, maior facilidade apenas nas formas graves da coréia, sendo que a posológica e melhor tolerância (I-A). As artrites hospitalização poderá ser necessária: a) haloperidol reativas pós-estreptocócicas podem não apresentar 1mg/dia, aumentando 0,5 mg a cada 3 dias, até boa resposta clínica ao tratamento com AAS e atingir 5mg ao dia (I-B); b) ácido valproico 10mg/ naproxeno. Nesses casos, está indicado o uso da kg/dia, aumentando 10mg/kg a cada semana até indometacina. Os corticóides (CE) não estão 30mg/Kg/dia (I-B) e c) carbamazepina 7 a 20mg/ indicados nos casos de artrite isolada. kg/dia (I-B). Alguns estudos mais recentes têm mostrado a eficácia do uso de CE no tratamento sintomático da coréia.
  • 18. Tratamento Tratamento da cardite Controle do processo Cirurgia cardíaca na FR inflamatório aguda •Indica-se o uso de CE nos casos de Na cardite refratária ao tratamento cardite moderada e grave . clínico padrão, com lesão valvar grave, •O esquema preconizado é com pode ser necessário tratamento prednisona, 1 a 2 mg/Kg/dia, via oral, cirúrgico na fase aguda, sendo a dose máxima de 80mg/dia (pode- principalmente nas lesões de valva se usar via EV na impossibilidade de uso mitral com ruptura de cordas tendíneas oral, em doses equivalentes). ou perfuração das cúspides valvares. •Nos casos de cardite leve, não há Embora o risco da cirurgia consenso, podendo-se: a) não usar seja mais elevado, esta pode ser a única AINES; b) usar AINES ou c) usar CE em medida para o controle do processo doses e duração menores.
  • 19. Tratamento Tratamento da cardite Controle da IC Pulsoterapia Nos casos de IC leve ou moderada, A pulsoterapia com metilprednisolona o tratamento deve ser feito com EV (30mg/Kg/dia) em ciclos diuréticos e restrição hídrica. semanais intercalados pode ser Indica-se furosemida na dose de 1 a utilizada em casos de cardite grave, 6 mg/kg/dia e espironolactona 1 a 3 refratária ao tratamento inicial, como mg/kg/dia. Estão indicados os 1ª opção nos pacientes com quadro inibidores de enzima conversora de clínico muito grave e IC de difícil Tempo de uso do CE angiotensina, a digoxina controle ou naqueles pacientes que principalmente na presença de necessitam de cirurgia cardíaca em disfunção ventricular ou de caráter emergencial . Ainda pode ser fibrilação atrial. Nos casos de Dose plena por 2 a 3 semanas, com fibrilação atrial, a prescrição usada em pacientes que não possam controle clínico e laboratorial (PCR e receber corticóide por via oral. de anticoagulação deve ser VHS), reduzindo-se considerada. 20 a 25% da dose a cada semana, com tempo total de tratamento de 12 semanas na cardite moderada e grave e de 4 a 8 semanas na cardite leve.