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Raciocínio clínico

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Estou lidando com um problema ainda indefinido e preciso fazer o diagnóstico.
Raciocínio Clínico
Estou lidando com um problema ainda
indefinido e preciso fazer o diagnóstico.
● Como aprendemos
raciocínio clínico?
● Essas figuras são
familiares e cotidianas
para nós?
● Preciso realmente
saber usá-las?
Hoje, iremos tratar somente de
processo diagnóstico
Aliás, o assunto raciocínio clínico não se aplica
exclusivamente ao processo diagnóstico, mas
também à questões de tratamento,
prognóstico, rastreio, sobrevida, qualidade de
vida, custo-benefício.
Exercício com o colega ao lado:
Relembrar situações que vivenciamos nessa
última semana que envolveram diagnóstico e
que nos botaram prá pensar. Situações em que
tivemos que estudar, analisar, refletir, solicitar
exames…
Anotar em um papel.
5 minutos!!!
O que enfrentamos na
semana passada?
- Preceptor!, eu tô com uma paciente que estou fechando o diagnóstico de
SOP e eu não sei direito como interpretar esses valores de LH e FSH.
- Vamos ver, LH em 13 ui/L. Acho que está bastante elevado.
- Pois eu achei também, mas com isso eu posso fechar o diagnóstico de SOP?
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debate a respeito, porém, alguns estudos demonstram que mulheres com
SOP costumam ter valores de LH acima do normal. Com isso acho bastante
provável o diagnóstico de SOP nessa tua paciente.
- Mas então eu não preciso solicitar aqueles outros exames de testosterona e
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confuso prá você. Vou te recomendar uma literatura falando sobe isso -
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Raciocínio clínico

  • 1. Estou lidando com um problema ainda indefinido e preciso fazer o diagnóstico. Raciocínio Clínico
  • 2. Estou lidando com um problema ainda indefinido e preciso fazer o diagnóstico. ● Como aprendemos raciocínio clínico? ● Essas figuras são familiares e cotidianas para nós? ● Preciso realmente saber usá-las?
  • 3. Hoje, iremos tratar somente de processo diagnóstico Aliás, o assunto raciocínio clínico não se aplica exclusivamente ao processo diagnóstico, mas também à questões de tratamento, prognóstico, rastreio, sobrevida, qualidade de vida, custo-benefício.
  • 4. Exercício com o colega ao lado: Relembrar situações que vivenciamos nessa última semana que envolveram diagnóstico e que nos botaram prá pensar. Situações em que tivemos que estudar, analisar, refletir, solicitar exames… Anotar em um papel. 5 minutos!!!
  • 5. O que enfrentamos na semana passada?
  • 6. - Preceptor!, eu tô com uma paciente que estou fechando o diagnóstico de SOP e eu não sei direito como interpretar esses valores de LH e FSH. - Vamos ver, LH em 13 ui/L. Acho que está bastante elevado. - Pois eu achei também, mas com isso eu posso fechar o diagnóstico de SOP? - Sim, o diagnóstico de SOP é um pouco controverso e existe muito debate a respeito, porém, alguns estudos demonstram que mulheres com SOP costumam ter valores de LH acima do normal. Com isso acho bastante provável o diagnóstico de SOP nessa tua paciente. - Mas então eu não preciso solicitar aqueles outros exames de testosterona e DHEA-S? - Não precisa, mas me parece que esse assunto está um pouco confuso prá você. Vou te recomendar uma literatura falando sobe isso - http://web.b.ebscohost.com/dynamed/DisplayEPFT?db=mdc&AN=18549684&ftt=p&site=ehost- live&direct=true&linktitle=Polycystic%20ovary%20syndrome&currentchunkiid=116286&sid=c6112c30-20d4-462a-8a00-1c35f3ce8138@sessionmgr198&vid=4
  • 7. - Preceptor, eu estou com uma paciente minha que eu pedi uma radiografia, mas que veio normal. Eu estava pensando numa pneumonia e estava querendo passar um antibiótico prá ela, mas a radiografia estava normal. Será que não pode ser uma daquelas pneumonias por germes atípicos? -Germes atípicos? Como assim? - Ahhh, sei lá, tipo Legionela, Mycoplasma… -Sei, mas por que você estava pensando que ela tem uma pneumonia? - Pelo quadro dela, sabe, tosse, falta de ar, cansaço… parece que teve um pouco de febre e sem muito apetite. Mas ela veio caminhando da casa dela, ai achei que não era assim uma falta de ar muito importante. Daí eu pensei em radiografar, mas o exame veio normal. - E no exame físico? - Difícil, sabe. Ela é meio obesa e difícil de examinar. Acho até que a falta de ar pode ser um pouco pela obesidade dela. - OK. temos que ver melhor isso, hein. Pensou em pedir um BAAR? Aqui tem muita tuberculose e você sabe disso. - Eu sei, mas eu não pensei em tuberculose não.
  • 8. - Preceptor, tem um paciente meu que vem se queixando de tontura faz algum tempo e ele veio agora com um remédio da UPA dizendo que deram lá prá ele. - Sim, e daí?! - Bem, parece que ele está um pouco melhor com esse Vertix, mas ele ainda não está bem e ele me falou que está preocupado com isso. - Com isso o quê? - Ele não sabe se vai ter que ficar tomando esse remédio prá sempre, porque tomou por uma semana e melhorou, mas quando parou, voltou a sentir. - Sei, é uma tontura que melhora com Vertix então! - É, melhorou, mas ele não quer ficar tomando isso prá sempre. - Ele tem algum sinal de alarme? Alteração no exame neurológico? Déficit auditivo? Nistagmo? Alteração de marcha? - é… não.
  • 9. O que acharam dessas três conversas? ?! O conhecimento prévio do residente foi abordado? Os residentes foram bem orientados? Os pacientes foram bem avaliados? Será que ele acertou o diagnóstico? Será que ele acertaria novamente, caso aparecesse um outro paciente com um quadro parecido?
  • 10. O que pode acontecer?! - Você deveria estudar mais SOP! - Você deveria estudar mais labirintite! Estudar SOP e labirintite não adiantaria muito nesses dois casos, afinal, há muitos problemas envolvidos no raciocínio clínico aqui. O problema não era propriamente SOP ou tontura, mas sim, ter um raciocínio clínico claro e ordenado.
  • 11. E então?! Como fazer para estruturar o raciocínio clínico dos nossos residentes? Começamos pela curva ROC? Likelihood Ratios? Nomograma de Fagan? Péssima Idéia
  • 12. Passo a Passo do Raciocínio Clínico. 1. Adquir bons dados. 2. Determinar qual o problema clínico em questão 3. Desenvolver um quadro de diagnósticos diferenciais. 4. Ordenar minhas hipóteses. 5. Dirigir meus “testes” de acordo com essa lista de hipóteses que formulei. 6. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos testes que realizei. 7. “Testar” novamente.
  • 13. Adquirir bons dados. Dados podem vir de informações da entrevista, sinais e achados no exame físico ou dados de exames complementares que o paciente traga consigo. 1.
  • 14. Determinar qual o problema clínico em questão Aqui somamos os dados do primeiro passo e enquadramos a história do paciente dentro de um “problema clínico” ou Guideline. ● Dor pélvica crônica cíclica ● Amenorréia secundária ● Cefaléia crônica diária ● Perda de peso involuntária ● Parestesias 2. ● Dispnéia ● Vertigem ● Síncope ● Dor torácica ● Dispepsia ● LUTS
  • 15. Desenvolver um bom quadro de diagnósticos diferenciais. Aqui temos uma etapa um pouco mais elaborada e que depende do guideline em questão. Teremos sempre que pensar em um enquadramento para o problema. 3. ● Anatômico ● Orgãos e sistemas ● Fisiopatológico ● Mnemônico ● Miscelânea
  • 16. Ordenar minhas hipóteses ● hipótese principal. ● “must not miss” ● hipóteses alternativas Probabilidades pré teste e prevalência. Aqui introduzimos novos conceitos do dia. 4.
  • 17. Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita Não existem probabilidades infinitas, afinal, não é provável que frente a um problema, as hipóteses diagnósticas somem mais do que 100% de probabilidade.
  • 18. O que chamamos de Probabilidade Pré Teste é a lista de todas as hipóteses que levantamos ordenada do mais provável para o menos provável. A soma de todas essas probabilidades não pode exceder 100%. Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita
  • 19. Mas como saber a Probabilidade Pré Teste? Essa informação pode vir de uma combinação de várias fontes de informação. ● Pode vir da prevalência do problema na população. ● Pode vir da prevalência do problema em pessoas que apresentam-se dentro de um quadro clínico sindrômico. ● Pode vir de um exame clínico ou laboratorial. PPréT
  • 20. A PPréT de um homem obeso com 55 anos ter diabete é a prevalência do problema na população com 55 anos. A PPréT de uma mulher com dor pélvica aguda estar com DIP não é a frequência de DIP na população geral, mas a frequência ( quantos %) de DIP nas mulheres com dor pélvica aguda (em 100%). A PPréT de uma mulher de 68 anos com angina atípica ser cardiopata isquêmica não é a prevalência de CI nessa população, mas a frequência desse diagnóstico entre as mulheres com dor torácica avaliada como angina atípica. População de homens com 55 anos = 100% População com Dor Pélvica Aguda = 100% População de mulheres com dor torácica = 100%
  • 21. Dirigir meus “testes” de acordo com essa lista de hipóteses que formulei. Aqui é de extrema importância saber a diferença que poderá fazer pedir um exame ou não, ou seja, saber em que mudará a probabilidade da doença. 5. Somente agora aquelas figuras “assustadoras” entram no nosso raciocínio.
  • 22. Sensibilidade: é a probabilidade de resultado positivo nos doentes (verdadeiro positivo). Especificidade: é a probabilidade de resultado negativo nos não- doentes (verdadeiro negativo). Valor preditivo positivo: é a probabilidade da presença da doença quando o teste é positivo. Valor preditivo negativo: é a probabilidade da ausência de doença quando o teste é negativo. Razão de Verossimilhança (RV): é a probabilidade de um determinado resultado em alguém com a doença dividida pela probabilidade do mesmo resultado em alguém sem a doença. Pode ser positiva ou negativa.
  • 23. Sensibilidade - a/a+c Especificidade - d/b+d VPP - a/a+b VPN - d/c+d acurácia = a+d/a+b+c+d RVP - (a/a+c)/(b/b+d) RVN - (c/a+c)/(d/b+d)
  • 24. Sensíveis ● Quando um teste, sinal ou sintoma de um paciente for muito sensível, o resultado negativo pode nos excluir o diagnóstico. Específicos ● Quando um teste, sinal ou sintoma de um paciente for muito específico, o resultado positivo pode nos confirmar o diagnóstico. Uso dos Testes - como eles são diferentes? SpPinSnNout BAAR para tuberculose Albuminúria para síndrome nefrótica 3 ou 4 respostas positivas ao CAGETeste Rápido para HIV e Sífilis
  • 25. Por que tantos números? Cada uma dessas medidas diz respeito a uma informação na relação entre teste, paciente e população de estudo. Sensibilidade, especificidade e acurárica dizem respeito ao teste em si. Valores preditivos dizem respeito à verdade do resultado positivo ou negativo.
  • 26. E as Razões de Verossimilhança? Dizem respeito ao meu paciente (dados clínicos que me levaram a uma PPréT) frente ao exame. RV+ e RV- são razões de probabilidades, ou seja, a probabilidade do evento sobre a probabilidade do não evento. RVP = (sensibilidade) / (1 - especificidade) RVN = (I -sensibilidade) / (especifidade )
  • 27. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos testes que realizei. Duas coisas acontecem agora: confirmar (ou aumentar a probabilidade) de uma doença X e eliminar (ou diminuir a probabilidade) de uma doença Y. 6.
  • 28. Probabilidades se distribuem em uma Escala Finita Minhas hipóteses vão se rearranjar numa escala de 100% de probabilidade. Algumas vão perder espaço, outras vão ganhar espaço na minha régua PPréT.
  • 29. Algumas continhas a mais Converter probabilidade em chance: 40% de PpréT significa que de 100, 40 são evento e 60 não evento (100-40). Como chance - 40:60, ou 4:6 Multiplicando pela RV+ (p. ex. 10) 10*4:6 = 40:6 Transformando novamente em probabilidade: o total de eventos é 40+6 = 46, portanto a probabilidade será de 40/46 ou 0,87 (87%). Note que 40% * 10 não é 87%!!!
  • 31. Como defino os limites nessa régua? Depende da gravidade do problema com que estou lidando e suas hipóteses. Cistite, Faringite Estreptocócica, Tuberculose, Artrite Reumatóide, Lupus.
  • 32. “Testar” novamente. Até que o processo todo se feche e o diagnóstico seja alcançado. 7.
  • 33. Quanto tempo levamos para concluir esse processo? 10 minutos? 10 dias? 10 meses?
  • 34. Quanto tempo levamos para: ● diagnosticar uma pneumonia em um idoso? ● descobrir a causa de uma amenorréia secundária? ● descobrir por que o sr. Amâncio chega na clínica causando tumulto e assustando toda a equipe?
  • 35. Vamos Trabalhar? Analisar os casos clínicos. Enquadrar o quadro sindrômico. Listar as hipóteses no quadro. Listar as hipóteses no caso do meu paciente. Testar as hipóteses. Avaliar Probabilidades Pré Teste.
  • 36. E nossos casos do início? Qual era o guideline? SOP? Amenorréia secundária? Qual a hora de pedir DHEA-s? E a pneumonia? Era germes típicos ou atípicos? E a tontura? Por quanto tempo deve ser feito o Vertix pra melhorar da labirintite?
  • 37. Trabalho em pequenos grupos Cada pequeno grupo cuidará de uma história e deverá: ● Analisar se está seguindo corretamente os passos. ● Demarcar se houve problema. ● Reorganizá-lo e colocá-lo em ordem.
  • 39. Adquirir bons dados. Será que ele fez uma boa entrevista? Será que os dados coletados são confiáveis? 1. ● Observação direta ● Vídeo gravação ● Indo ao consultório quando o residente me chama e refazendo a história Como descubro isso?
  • 40. Determinar qual o problema clínico em questão Será que o problema foi enquadrado adequadamente? 2. Dispnéia por bronquite Síncope por reação vasovagal Vertigem por labirintite LUTS por prostatismo Dispepsia por gastrite Dor torácica por azia Só saberei disso se eu provocar o residente no seu raciocínio e tentar saber o conhecimento prévio dele sobre determinado assunto. Pedir que ele me explique seu pensamento para tentar entender a imagem que ele fez na mente sobre o que está acontecendo com o paciente.
  • 41. Desenvolver um bom quadro de diagnósticos diferenciais. Quando o passo 2 fica falho, invariavelmente essa etapa fica muito confusa. É nesse momento que começam a surgir as suspeitas de SOP e ICC. 3. Quando eu suspeito que isso está acontecendo? ● Diagnósticos precipitados ● Pedidos de exames antes da hora ● Idéias mirabolantes de tratamento Portanto, se eu ficar aguardando o residente me trazer a sua dúvida, saberei que isso está acontecendo apenas nesses casos. Devo ficar mais preocupado é com aqueles casos que o residente não me trás e que tem a “certeza” do que está fazendo.
  • 42. Ordenar minhas hipóteses ● hipótese principal. ● “must not miss” ● hipóteses alternativas Essa é a etapa que vai me orientar à fase dos exames, números, likelihood ratios, curvas ROC. 4. É um exercício que devo praticar diariamente com meus residentes.
  • 43. Dirigir meus “testes” de acordo com essa lista de hipóteses que formulei. Se eu consegui fazer todos os passos corretamente, por mais que eu ainda não saiba com o que estou lidando e ainda me sinta inseguro, estou menos perdido e sei quais foram os passos que dei até aqui. 5. Somente agora aquelas figuras “assustadoras” entram no nosso raciocínio. Mas, quando vamos falar delas?
  • 44. Revisar minha lista de acordo com os resultados dos testes que realizei e testar novamente. O principal sintoma aqui é o momento em que o residente começa a insistir naquele diagnóstico que ele gostaria que estivesse correto, mas que não bate com os achados dos exames ou com o tratamento proposto. 6 e 7. Aqui é onde descobrimos muitos casos, porém, tardiamente. Muita coisa já foi feita e poderia ser evitada.
  • 45. Afinal, como eu faço prá ajudar o meu residente a desenvolver um bom raciocínio clínico? Exercício em grupo: ● Voltar aos casos iniciais. ● Desenvolver um plano de estudo focado nas etapas que trabalhamos juntos e escrever no portfólio. ● Focar principalmente no ponto chave do caso. 30 minutos
  • 46. Chegamos ao fim, mas... ...quando vamos trabalhar com esses monstrengos?
  • 48. 1. Beatriz, 37 anos Está preocupada porque tem sentido formigamento nas mãos há 6 meses. Uma sensação incômoda entre formigamento e dor. Sem melhora desde então, procurou observar fatores de piora, mas não sabe o que poderia estar lhe causando isso. Trabalha como doméstica todos os dias da semana. Não tem doenças ou vícios.
  • 49. 2. Beatriz, 37 anos No último mês começou a sentir durante a madrugada a mesma sensação de formigamento e dor, sendo que chegou a ser acordada pela sensação. Quando acordou tentou agitar as mãos “prá ver se aliviava”. Em alguns minutos a sensação amenizou, mas não completamente.
  • 50. 3. Beatriz, 37 anos Examinando você não encontrou limitações no exame físico, sem dores ou sinais de sinovite ou tendinopatia. Fez Tinnel e Phallen que resultaram positivos e com isso você levantou a hipótese de síndrome do túnel do carpo.
  • 51. 4. Beatriz, 37 anos Frente ao diagnóstico de Síndrome do Túnel do Carpo, o que você poderia propor como tratamento à Beatriz? Qual o benefício esperado para ela?
  • 52. 1. Seu José, 72 anos. Veio na consulta com sua esposa, Aparecida, com quem vive há 50 anos. Ela está preocupada por achá-lo “esquecido das coisas”. Já se perdeu ao tentar voltar para casa e teve que ser resgatado longe de casa por duas vezes. Na consulta, responde quando você conversa com ele, mas sempre com respostas curtas e não trás nenhum assunto. A conversa se limita a você e D. Aparecida.
  • 53. 2. Seu José, 72 anos Hígido até o momento, usava alguns medicamentos prescritos ao longo dos últimos anos - losartan 50 mg (1), metformina 850 (1) e analgésicos para um dor lombar que o incomodava nos últimos anos.
  • 54. 3. Seu José, 72 anos Dificuldade de lembrar de eventos recentes. Você tenta fazer com que ele converse e responda diretamente às suas perguntas, mas as respostas sempre são simples e evasivas, agindo como que pedisse que sua esposa respondesse por ele. Quando perguntado se sabia em que dia, mês e ano estávamos, não soube responder. Você lhe disse 3 palavras - casaco, janela e avião. Menos de 5 minutos depois ele não se lembrava delas.
  • 55. 4. Seu José, 72 anos No minimental pontuou 18 em 30 pontos. No MIS conseguiu apenas 4 pontos.
  • 56. Quais seriam os passos necessários no raciocínio clínico nesse momento? Afinal, se temos 66% de probabilidade de estarmos lidando com Alzheimer, a mais comum das causas, o que mais devemos fazer? 5. Seu José, 72 anos
  • 57. Fechando o diagnóstico com Alzheimer, sua esposa e os familiares te perguntam: Dr., não seria bom darmos um remédio prá ele? Algum remédio que ajude na memória? Ou talvez algum remédio que ajude a evitar que a doença progrida? Ouvimos falar da risperidona - o que o sr. acha? 6. Seu José, 72 anos
  • 58. 1. Dona Petrona, 69 anos. Dona Petrona veio preocupada porque tem sentido falta de ar. Há 6 meses começou a sentir uma falta de ar que nunca havia sentido antes. Com dispnéia aos esforços habituais, quase não conseguia mais cuidar da casa, cozinhar, lavar a louça e até mesmo tomar banho sozinha.
  • 59. 2. Dona Petrona, 69 anos. Hipertensa de longa data e ex tabagista. Parou de fumar depois que teve um infarto há 1 ano atrás. Sentia, além do cansaço aos esforços, momentos em que lhe faltava o ar quando ia dormir e algumas vezes foi despertada pela falta de ar, tendo que levantar da cama.
  • 60. 3. Dona Petrona, 69 anos. Afebril, com 105 bpm, ritmo regular com algumas extrasístoles, S3 em galope. Edema pré tibial 2+/4. Em pulmões com crepitações em bases, bilateralmente.
  • 61. 4. Dona Petrona, 69 anos. Depois de levantar a suspeita de ICC, você encontra uma área cardíaca aumentada na radiografia de tórax e sinais de sobrecarga de VE em ECG. Quais seriam as melhores opções terapêuticas nesse caso?
  • 62. 1. Seu Silvio, 67 anos Seu Sílvio veio preocupado porque tem sentido falta de ar. Há 6 meses começou a sentir uma falta de ar que nunca havia sentido antes. Com dispnéia aos esforços habituais, quase não conseguia mais cuidar da casa, cozinhar, lavar a louça e até mesmo tomar banho sozinho.
  • 63. 2. Seu Silvio, 67 anos Fuma 10 cigarros ao dia. Costumava fumar mais quando era mais jovem e ainda trabalhava, mas suas filhas sempre lhe avisaram de que deveria parar. Ficou preocupado e reduziu quando um amigo seu faleceu por câncer de pulmão. Mesmo com medo da doença, não parou.
  • 64. 3. Seu Silvio, 67 anos Sempre achou que todos os fumantes normalmente tem tosse e catarro, bem como algum cansaço para as atividades do dia a dia. Ultimamente o cansaço ficou pior do que era e tem sentido que não consegue mais fazer os esforços que fazia antes. Reduziu novamente o cigarro, mas o catarro e a tosse persistiram.
  • 65. 4. Seu Silvio, 67 anos Com a suspeita de DPOC no caso do S. Sílvio, você solicita uma espiromatria e encontra uma FEV1 em 60%. Qual seria a melhor conduta terapêutica nesse momento?