A Importância do Reporte de Incidentes no contexto da Garantia de Qualidade em RT Neide Maria Campos [email_address]
Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão do Risco-uma garantia de qualidadde </li...
<ul><li>“ To Err is Human: Building a Safer Health System“ </li></ul><ul><li>(IOM, 1999) </li></ul><ul><li>Hospitais USA <...
Austrália  (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos Canadian  Adverse Events Study (2004) 7% das admissões...
Recomendation Rec(2006)7  Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and pre...
Segurança do Doente (vi) Desenvolver indicadores válidos (vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha...
Health care is a complex system  Neide Maria Campos
ANÁLISE DE REPORTS EM  RADIOTERAPIA Neide Maria Campos
«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» Report Series nº 17, IAEA, 2000 Trata-se de um relatório sobre...
« Accidental exposure of Radiotherapy Patients in Bia ł y INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004 PART I. THE ACCI...
FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudatio...
INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Report of a Team of Experts, 26 May–1 June 2001...
FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destruction of mucosa  (arrows). FIG. 25. Endoscopy of the co...
INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Neide Maria Campos <ul><li>Lições a aprender: <...
Module 2.6: Miscalibration of beam (Costa Rica)  IAEA . Error in calculation •  Overdosage •  115 patients affected •  Per...
<ul><li>Patient No  Tissue  </li></ul><ul><li>54  Toracic  71 </li></ul><ul><li>spinal cord </li></ul><ul><li>Brain  59  6...
•  Child affected by overdose to brain and spinal cord •  Loss of ability to speak and walk Neide Maria Campos
•  Young woman who became quadriplegic as a result of accidental overexposure to the spinal cord Neide Maria Campos
Neide Maria Campos <ul><li>Lições a aprender: </li></ul><ul><li>- Assegurar um adequado nível de treino e competência dos ...
«Unintended overexposure of  patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in...
Segurança do Doente <ul><li>«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» </li></ul><ul><li>Report Series nº...
Segurança do Doente <ul><li>«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» </li></ul><ul><li>Report Series nº...
Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: </...
Segurança do Doente PARA QUÊ? «How safe are we in our Department? CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO  Neide Maria Campos
<ul><ul><li>Se não tememos o erro é porque estamos sempre </li></ul></ul><ul><ul><li>dispostos corrigi-lo </li></ul></ul><...
Factores individuais de predisposição para o erro capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emociona...
<ul><li>ambiente de elevada complexidade </li></ul><ul><li>gestão de recursos </li></ul><ul><li>interdependência entre hom...
Segurança do Doente I Complexidade  ₌ aumento da probabilidade de alguma coisa correr mal!  <ul><li>Há múltiplos factores ...
Segurança do Doente I Neide Maria Campos A Cultura <ul><li>Característica dos sistemas de saúde: </li></ul><ul><li>Dificul...
A Segurança do Doente como contri Segurança do Doente Modelo do “queijo suíço” ( Reason, 2000) http://faalessons.workforce...
Segurança do Doente Prevenção dos erros clínicos  « The belief that one day it may be possible for the bad experience suff...
Segurança do Doente <ul><li>A Segurança do doente deverá envolver: </li></ul><ul><li>A avaliação do risco </li></ul><ul><l...
Segurança do Doente . Neide Maria Campos <ul><li>MEDIDAS PREVENTIVAS </li></ul><ul><li>Os aspectos mais importantes que de...
<ul><li>. ICRP 86-2000 : </li></ul><ul><ul><li>Uma exposiçao acidental é aquela em que há uma discrepância substancial ent...
Segurança do Doente Introdução aos Conceitos Fundamentais Grav  i dade Evento sentinela Evento adverso I ncidente Near mis...
Segurança do Doente Neide Maria Campos INCIDENTES ACIDENTES A Escala ASN / SFRO <ul><li>Nota:  a escala toma em conta os e...
Acidentes declarados em França desde 2005 Neide Maria Campos DATA Nº PACIENTES ASN / SFRO score 2003 1 4 2004 1 5 2004 1 4...
Segurança do Doente Neide Maria Campos «Incidents not resulting in harm (near misses)», IAEA, de 1976 a 2007 Incidents  (n...
Segurança do Doente Garantia de Qualidade em RT (WHO, 1988) - O conjunto de procedimentos que asseguram consistência à pre...
Positioning &immobilization Simulation & imaging Commissioning
Segurança do Doente <ul><li>Garantia de Qualidade nos Departamentos RT </li></ul><ul><li>BENEFÍCIOS: </li></ul><ul><li>Par...
Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: </...
Segurança do Doente COMO? Reporte de Incidentes CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Neide Maria Campos
Segurança do Doente <ul><li>O que podemos fazer? </li></ul><ul><li>Identificar alterações e melhorias que precisam de ser ...
Segurança do Doente A prestação de cuidados de saúde é complexa; Assumir que os erros são inevitáveis; Identificar as circ...
Segurança do Doente <ul><li>7   Passos para a Segurança do Doente: </li></ul><ul><li>Construir uma cultura de segurança </...
«Process Tree» Compreender o processo é o primeiro passo Segurança do Doente Neide Maria Campos Diagnóstico e Estudo clíni...
Segurança do Doente Eventos de partida Exposição acidental Eventos de partida Exposição acidental Interpondo um nível de s...
Segurança do Doente Eventos de partida Exposição acidental <ul><li>O termo “ defesa em profundidade” é </li></ul><ul><li>d...
Neide Maria Campos <ul><li>REPORTAR INCIDENTES  – um dos níveis da prevenção </li></ul><ul><li>O ênfase deve ser dado à me...
Segurança do Doente Neide Maria Campos <ul><li>SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E INTERNO: </li></ul><ul><li>1 – As «liçoes ...
Segurança do Doente <ul><li>MÉTODO PRÓ – ACTIVO DE ANÁLISE DO RISCO: </li></ul><ul><li>As diferentes etapas </li></ul><ul>...
Segurança do Doente <ul><li>1 - IDENTIFICAÇÃO DO RISCO </li></ul><ul><li>FMEA – Failure Mode and Effect Analisys é um dos ...
Segurança do Doente <ul><li>2 - QUANTIFICAÇÃO DO RISCO </li></ul><ul><li>Equação geral do risco: </li></ul><ul><li>Risco= ...
Segurança do Doente PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:) Contribuição do erro humano para a frequência de aciden...
Segurança do Doente <ul><li>Princípios da gestão do risco: </li></ul><ul><li>assegurar que os profissionais e o público sã...
Segurança do Doente Objectivo das  guidelines : Facilitar o desenvolvimento ou melhoria  de sistemas de notificação Sistem...
Segurança do Doente Metodologia 1-Elaboração, discussão e aprovação da folha de registo interno de incidentes Nota: desenv...
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Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia

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  • Porquê em Radioterapia?
  • A dose prescrita era de 2 – 2,5 Gy /fracção com electrões de 8 Mev. Após o corte de energia a taxa de dose encontrava-se bastante mais elevada, para electrões de 8 Mev. As medidas individuais para cada campo de tratamento apresentavam variações que podiam ir até aos 10%.
  • Taxa de dose utilizada para cálculo, inferior à taxa de dose real - 1.22Gy/mn para 2.02Gy/mn, após a mudança da fonte radioactiva. Os tempos de tratamento estavam aumentados em relação ao que se pretendia.
  • Será que no nosso Departamento temos as melhores práticas? Ou podemos melhorar o que fazemos? Estarmos dispostos a fazê-lo?
  • A consciencialização do ambiente em que trabalhamos e sobretudo de que não somos infalíveis, é importante na percepção correcta dos riscos que corremos.
  • Como podemos melhorar a cultura departamental e torná-la mais segura? De facto a Certficação dá-nos garantia de que o que fazemos é seguro/correcto em termos de segurança para o doente e para os profissionais?
  • Q.A. Report E AvaliaçãO De Incidentes Em Radioterapia

    1. 1. A Importância do Reporte de Incidentes no contexto da Garantia de Qualidade em RT Neide Maria Campos [email_address]
    2. 2. Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão do Risco-uma garantia de qualidadde </li></ul></ul><ul><ul><li>PARA QUÊ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco: </li></ul></ul><ul><ul><li>COMO ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Proposta </li></ul></ul><ul><ul><li>NeideMariaCampos </li></ul></ul>
    3. 3. <ul><li>“ To Err is Human: Building a Safer Health System“ </li></ul><ul><li>(IOM, 1999) </li></ul><ul><li>Hospitais USA </li></ul><ul><li>44.000/98.000 mortes/ano em resultado de erros médicos </li></ul><ul><li>7.000 mortes evitáveis relacionadas com o medicamento </li></ul><ul><li>Custos estimados de 17/29 biliões de dólares </li></ul><ul><li>Erros clínicos no internamento - 8ª causa de morte </li></ul><ul><li>Estima-se que em Portugal (Fragata, 2004) o número de </li></ul><ul><li>mortes evitáveis seja 1.300/2.900, 30% superior do que com a SIDA. </li></ul>Neide Maria Campos
    4. 4. Austrália (Wilson et al, 1995) 18.000 mortes/ano por erros médicos Canadian Adverse Events Study (2004) 7% das admissões hospitalares ocorriam eventos adversos, e estimou que 9.000/24.000 Canadianos morrem/ano após um erro evitável (Roos Baker et al, 2004) Nova Zelândia , Dinamarca e países desenvolvidos em colaboração com WHO , 1 em 10 pessoas que recebam cuidados de saúde sofrerão de danos evitáveis Neide Maria Campos Australian Council for Safety and Quality in Health Care http://www.npsa.nhs.uk http://www.who.int/patientsafety/
    5. 5. Recomendation Rec(2006)7 Council of Europe Committee of ministers to member states on mangement of patient safety and prevention of adverse events in health care <ul><li>Recomendações (11 áreas): </li></ul><ul><li>Assegurar que a segurança do doente é factor prioritário nas políticas de melhoria da qualidade; </li></ul><ul><li>(ii) Desenvolver uma política de segurança do doente coerente e em rede que: </li></ul><ul><li>a) promova uma cultura de segurança em todos os níveis de cuidados; </li></ul><ul><li>b) adopte um desenho do sistema de forma pró-activa e preventiva; </li></ul><ul><li>c) assumida como uma prioridade da liderança; </li></ul><ul><li>d) enfatize a importância de aprender pelos incidentes </li></ul><ul><li>(iii) Promover o desenvolvimento de um sistema de notificação de incidentes </li></ul>Neide Maria Campos
    6. 6. Segurança do Doente (vi) Desenvolver indicadores válidos (vii) Criar plataformas de cooperação internacional para partilha de experiências e de conhecimento (viii) Promover a investigação (ix) Produzir relatórios periódicos (x) Implementar as medidas em apêndice (xi) Traduzir este documento e desenvolver estratégias locais que permitam a sua implementação Neide Maria Campos (iv) Analisar outras fontes de informação como “queixas” dos doentes (v) Promover programas de formação para todos os profissionais
    7. 7. Health care is a complex system Neide Maria Campos
    8. 8. ANÁLISE DE REPORTS EM RADIOTERAPIA Neide Maria Campos
    9. 9. «Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» Report Series nº 17, IAEA, 2000 Trata-se de um relatório sobre um conjunto de acidentes ou incidentes (92) em RTE (52), BT (32) e ainda MN (8), reportados às autoridades competentes. O método adoptado neste relatório é o do anonimato, com a intenção de estimular a divulgação de situações anormais sem o medo de perseguição profissional. Conclui que um Departamento de RT tem que ter um nº de profissionais suficiente face ao nº de doentes e às modlidades de tratamento disponibilizadas. Um nº insuficiente conduz ao aumento de erros, bem como incorrecta distribuição de tarefas. 14 erros tiveram como causa directa a falta de formação e treino de profissionais. 56 tiveram como causas, a falta de estabelecimento de procedimentos, protocolos e documentação conducentes à existência de uma prática de segurança adequada. Neide Maria Campos
    10. 10. « Accidental exposure of Radiotherapy Patients in Bia ł y INTERNATIONAL ATOMIC ENERGY AGENCY, Vienna 2004 PART I. THE ACCIDENTAL OVEREXPOSURE «On 27 February 2001, a radiological accident occurred in the Białystok Oncology Centre (BOC) in Poland that affected five patients who were undergoing radiotherapy. The patients were given significantly higher doses than intended and, as a result, developed radiation induced injuries. The accident resulted from a transitory loss of electrical power that caused an automatic shutdown of the Polish built linear accelerator, an accelerator of the NEPTUN 10P® type. The power cut occurred during the radiation treatment of a patient. Following the restoration of electrical power, the machine was restarted after its controls had been checked. The treatments were resumed and the patient receiving radiotherapy at the time of the power cut and four additional patients were treated. Two patients experienced itching and burning sensations during their irradiation. This prompted the staff to halt the treatment. Subsequent dosimetry measurements revealed that the machine’s output was significantly higher than expected. Further checks revealed that the dose monitoring system of the accelerator was not functioning properly, and that one of the electronic components of the safety interlock system was damaged. Subsequently, all five patients developed local radiation injuries of varying severity. The International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources establish the requirements for protection and safety, including those for the protection of patients. Recommendations on how to comply with these requirements have been published.» The report produced by this mission team stated that it was not possible to determine precisely the doses given to the affected patients and emphasized that the doses to the individual patients ought not to have exceeded 25 Gy» I Neide Maria Campos
    11. 11. FIG. 15. Patient 2 on 1 December 2001: Depigmented area (14 cm × 10 cm) exhibiting poor epithelialization, marked exudation and multiple punctate areas of bleeding without obvious areas of necrosis or infection. FIG. 13. Patient 1 in December 2001: Ulcerated lesion (3.5 cm × 1.5 cm) along the axis o f the surgical scar. FIG. 14. Patient 2 on 4 June 2001: Moist desquamation area measuring 5 cm × 10 cm in the centre of a 10 cm × 14 cm depigmented field in the zone of the mastectomy. Neide Maria Campos FIG. 23. Patient 4 in May 2002: Local injury before reparative surgery.
    12. 12. INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Report of a Team of Experts, 26 May–1 June 2001 IAEA Instituto Oncológico Nacional (ION) no Panamá. 28 doentes afectados entre Agosto de 2000 e Março de 2001. Zona pélvica (próstata e colo), 50 – 100% de incremento sobre a dose prescrita. Morbilidade e mortalidade aumentadas significativamente (8 mortes). No caso deste acidente a «divisão de profissionais por dois hospitais e a presença limitada de alguns deles» pode ter para um certo grau de dispersão no cuidado individual a cada paciente. O nº de doentes tratados por dia na unidade de tratamento, alguns já a horas avançadas também piorou a situação. A pressão resultante da carga de trabalho pode resultar num decréscimo da segurança e qualidade, se não forem criadas barreiras e procedimentos seguros. A dosimetria in-vivo deve ser promovida de acordo com as possibilidades de cada Serviço, mas para isso a preparação do respectivo programa exige a disponibilização de meios técnicos e humanos. Neide Maria Campos
    13. 13. FIG. 22. Endoscopy of patient No. 22 showing ulcerations and destruction of mucosa (arrows). FIG. 25. Endoscopy of the colon of the same patient (No. 3) showing haemorrhage two days before death. «By the time of the mission eight patients had already died. At least five of the deaths were probably radiation related. One death was assumed to be cancer related and in two cases there was not enough information to decide the cause of death. All 20 surviving patients were examined by the medical team. Most of the injuries of these patients were related to the bowel, with a number of patients suffering persistent bloody diarrhoea, necrosis, ulceration and anaemia. About three quarters of them are expected to develop serious complications, which in some cases may ultimately prove fatal.» Neide Maria Campos
    14. 14. INVESTIGATION OF NA ACCIDENTAL EXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN PANAMA Neide Maria Campos <ul><li>Lições a aprender: </li></ul><ul><li>-O TPS é uma peça crítica do equipamento em questões de segurança . </li></ul><ul><li>O controlo de qualidade deve incluir o TPS </li></ul><ul><li>Os procedimentos devem ser escritos </li></ul><ul><li>Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática </li></ul><ul><li>Os cálculos dosimétricos devem ser verificados </li></ul><ul><li>A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada </li></ul><ul><li>A comunicação deve ser encorajada </li></ul><ul><li>Reacções fora do comum devem ser investigadas e testadas dosimetricamente </li></ul>
    15. 15. Module 2.6: Miscalibration of beam (Costa Rica) IAEA . Error in calculation • Overdosage • 115 patients affected • Person in charge of dosimetry not appropriately Qualified • Failure to act on advice Neide Maria Campos
    16. 16. <ul><li>Patient No Tissue </li></ul><ul><li>54 Toracic 71 </li></ul><ul><li>spinal cord </li></ul><ul><li>Brain 59 67 </li></ul><ul><li>Brain 68 75 </li></ul><ul><li>109 Brain 58 72 </li></ul>Total absorbed dose (Gy) Equivalent treatment with 2 Gy/fraction (Gy) 52 Neide Maria Campos
    17. 17. • Child affected by overdose to brain and spinal cord • Loss of ability to speak and walk Neide Maria Campos
    18. 18. • Young woman who became quadriplegic as a result of accidental overexposure to the spinal cord Neide Maria Campos
    19. 19. Neide Maria Campos <ul><li>Lições a aprender: </li></ul><ul><li>- Assegurar um adequado nível de treino e competência dos profissionais </li></ul><ul><li>A atenção do staff para parâmetros de tratamento não usuais, deve ser treinada e estimulada (ex: uma nova fonte radioactiva é suposto exigir tempos de tratamento mais curtos ) </li></ul><ul><li>Os procedimentos devem ser escritos </li></ul><ul><li>Alterações nos procedimentos devem ser validados antes de serem postos em prática </li></ul><ul><li>Verificação independente de aspectos críticos de segurança antes da implementação clínica </li></ul><ul><li>Grande incidência e severidade de efeitos secundários devem ser investigados e testados dosimetricamente </li></ul>Module 2.6: Miscalibration of beam Costa Rica
    20. 20. «Unintended overexposure of patient Lisa Norris during radiotherapy treatment at the Beatson Oncology Center, Glasgow, in January 2006» Report of na investigation by the Inspector appointed by the Scotish Minister for The Ionising Radiation (Medical Exposure) Regulations 2000, 2006 Beatson Oncology Center (BOC) em Glasgow, Janeiro de 2006. O erro foi detectado quando a doente tinha já recebido 19 das 20 fracções. O excesso de dose ascendeu a 58%. O relatório sobre o acidente conclui que há evidência de uma inadequada provisão de profissionais para o estabelecimento e manutenção de um sistema de gestão da qualidade relativa aos tratamentos em RT no BOC. Estabeleceu ainda uma relação entre o erro ocorrido e a carga de trabalho face aos níveis de provisão de profissionais (isto é, nº adequado de profissionais mas tarefas mal distribuídas). Neide Maria Campos
    21. 21. Segurança do Doente <ul><li>«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» </li></ul><ul><li>Report Series nº 17, IAEA, 2000 </li></ul><ul><li>Trabalhar com Consciência e Espírito de Alerta </li></ul><ul><li>As exposições acidentais têm ocorrido devido a desatenção nos detalhes, falta de consciencialização e alerta. Os riscos aumentam quando as condições de trabalho favorecem a distracção. </li></ul><ul><li>Procedimentos </li></ul><ul><li>As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de procedimentos e verificações ou quando eles não são compreensíveis/ adequados, bem documentados e/ou bem implementados. </li></ul>Neide Maria Campos
    22. 22. Segurança do Doente <ul><li>«Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy» </li></ul><ul><li>Report Series nº 17, IAEA, 2000 </li></ul><ul><li>Formação e treino </li></ul><ul><li>As exposições acidentais têm ocorrido quando há falta de pessoal qualificado e bem treinado, com o necessário treino especializado. </li></ul><ul><li>Responsabilidades </li></ul><ul><li>As exposições acidentais têm ocorrido quando há falhas e ambiguidades na definição de funções e linhas de resonsabilidade e autoridade, favorecendo a cobertura insuficiente de aspectos críticos de segurança . </li></ul>Neide Maria Campos
    23. 23. Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: </li></ul></ul><ul><ul><li>PARA QUÊ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco: </li></ul></ul><ul><ul><li>COMO ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Notas finais e Conclusões </li></ul></ul><ul><ul><li>NeideMariaCampos </li></ul></ul>Segurança do Doente
    24. 24. Segurança do Doente PARA QUÊ? «How safe are we in our Department? CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Neide Maria Campos
    25. 25. <ul><ul><li>Se não tememos o erro é porque estamos sempre </li></ul></ul><ul><ul><li>dispostos corrigi-lo </li></ul></ul><ul><ul><li>(Bento Jesus Caraça) </li></ul></ul>Neide Maria Campos O Indivíduo
    26. 26. Factores individuais de predisposição para o erro capacidade de memória limitada; fadiga; stress; doença; estados emocionais; factores culturais; factores linguísticos. Segurança do Doente Neide Maria Campos Se estiveres: P reocupado… A trasado… R abugento… A nsioso… PÁRA!
    27. 27. <ul><li>ambiente de elevada complexidade </li></ul><ul><li>gestão de recursos </li></ul><ul><li>interdependência entre homens e tecnologia </li></ul><ul><li>interacção entre vários profissionais </li></ul><ul><li>expectativas do doente/família/acompanhante </li></ul><ul><li>formação e treino do staff </li></ul><ul><li>ambiente externo nacional e internacional (político, social) </li></ul>Neide Maria Campos O Sistema
    28. 28. Segurança do Doente I Complexidade ₌ aumento da probabilidade de alguma coisa correr mal! <ul><li>Há múltiplos factores envolvidos </li></ul><ul><li>o doente; </li></ul><ul><li>o profissional; </li></ul><ul><li>a tarefa; </li></ul><ul><li>a tecnologia; </li></ul><ul><li>o trabalho em equipa; </li></ul><ul><li>o ambiente; </li></ul><ul><li>a organização </li></ul><ul><li>falta de clareza na descrição de procedimentos </li></ul><ul><li>confiança excessiva nos procedimentos automáticos </li></ul><ul><li>comunicação ineficiente e falta de trabalho em equipa </li></ul><ul><li>estrutura hierárquica </li></ul><ul><li>deficiente distribuição de recursos humanos </li></ul><ul><li>ambientes de trabalho </li></ul><ul><li>mudanças nos processos de trabalho </li></ul><ul><li>formação e treino </li></ul>Neide Maria Campos
    29. 29. Segurança do Doente I Neide Maria Campos A Cultura <ul><li>Característica dos sistemas de saúde: </li></ul><ul><li>Dificuldade em aprender com os próprios erros </li></ul><ul><li>Falta de partilha da informação </li></ul>
    30. 30. A Segurança do Doente como contri Segurança do Doente Modelo do “queijo suíço” ( Reason, 2000) http://faalessons.workforceconnect.org/l1/tool/did Neide Maria Campos Garantia de Qualidade (GQ) Identificação de buracos no Sistema A Organização
    31. 31. Segurança do Doente Prevenção dos erros clínicos « The belief that one day it may be possible for the bad experience suffered by a patient in one part of the world to be a source of transmitted learning that benefits future patients in many countries is a powerful element of the vision behind the WHO World Alliance for Patient Safety.» <ul><li>Porque: </li></ul><ul><li>O mesmo erro ocorre muitas vezes </li></ul><ul><li>O mesmo erro ocorre em muitos ambientes diferentes </li></ul><ul><li>Os doentes continuam a sofrer danos evitáveis </li></ul>
    32. 32. Segurança do Doente <ul><li>A Segurança do doente deverá envolver: </li></ul><ul><li>A avaliação do risco </li></ul><ul><li>A identificação e gestão de riscos relacionados com o doente </li></ul><ul><li>A notificação e análise de ocorrências (acontecimentos) </li></ul><ul><li>A capacidade de aprender através das ocorrências </li></ul><ul><li>Implementar soluções para minimizar o risco de recorrência </li></ul>Neide Maria Campos
    33. 33. Segurança do Doente . Neide Maria Campos <ul><li>MEDIDAS PREVENTIVAS </li></ul><ul><li>Os aspectos mais importantes que devem ser cobertos são: </li></ul><ul><li>Organização </li></ul><ul><li>Educação e treino </li></ul><ul><li>Seguimento das falhas de equipamento </li></ul><ul><li>Comunicação </li></ul>
    34. 34. <ul><li>. ICRP 86-2000 : </li></ul><ul><ul><li>Uma exposiçao acidental é aquela em que há uma discrepância substancial entre a prescrição e a execução (identificação do doente, definição do volume-alvo, fraccionamento, distribuição de dose,…) </li></ul></ul><ul><li>. AAPM TG35 (1993) : </li></ul><ul><li>Tipo A : sobredosagem ≥ 25% : pode causar complicações directas que ameaçam a </li></ul><ul><li>vida do doente. </li></ul><ul><li>Tipo B : sobredosagem ≥ 5% e < 25 % ou subdosagem: aumenta </li></ul><ul><li>a probabilidade de uma consequência inaceitável do TT </li></ul><ul><li>(no 2º caso, maior Non Tumor Control Probability – NTCP) </li></ul>Segurança do Doente Conceitos básicos O QUE É UM ACIDENTE EM RADIOTERAPIA? Neide Maria Campos
    35. 35. Segurança do Doente Introdução aos Conceitos Fundamentais Grav i dade Evento sentinela Evento adverso I ncidente Near miss Neide Maria Campos Pirâmide de Heinrich A pirâmide de Heinrich revela que por cada incidente fatal, existem cerca de 30 incidentes minor e cerca de 300 near misses. Probabilidade
    36. 36. Segurança do Doente Neide Maria Campos INCIDENTES ACIDENTES A Escala ASN / SFRO <ul><li>Nota: a escala toma em conta os efeitos não esperados devido a doses inapropriadas ou volumes irradiados. Para efeitos de grau 5 confirmados: </li></ul><ul><li>+ 1, se nº de doentes é inferior a 10 </li></ul><ul><li>+ 2 , se nº de doentes é superior a 10 </li></ul><ul><li>Para efeitos de graus 2, 3 ou 4, ao respectivo grau é crescentado o sinal + quando o nº de doentes é superior a 1. </li></ul>Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nível 4 Nível 5 Nível 6 Nível 7 Sem efeito Efeitos suaves Efeitos moderados Efeitos severos Efeitos Sérios (potencial ris- co de vida) Morte Acidente sério Acidente Major
    37. 37. Acidentes declarados em França desde 2005 Neide Maria Campos DATA Nº PACIENTES ASN / SFRO score 2003 1 4 2004 1 5 2004 1 4 Maio 2004-Maio 2005 24 6 2001 - 2006 397 3 1987 - 2000 312 n.d. Abril 2006 – Abril 2007 145 n.d.
    38. 38. Segurança do Doente Neide Maria Campos «Incidents not resulting in harm (near misses)», IAEA, de 1976 a 2007 Incidents (near misses) 4616 <ul><li>planning stage </li></ul>9% <ul><li>transfer information </li></ul>38% <ul><li>treatment delivery </li></ul>18% <ul><li>other and combined </li></ul>35%
    39. 39. Segurança do Doente Garantia de Qualidade em RT (WHO, 1988) - O conjunto de procedimentos que asseguram consistência à prescrição médica e o cumprimento seguro dessa prescrição no que respeita tanto à dose no volume-alvo como à poupança dos tecidos normais, para além da exposição mínima do pessoal e o adequado seguimento do doente por forma a determinar o resultado final do tratamento. Neide Maria Campos
    40. 40. Positioning &immobilization Simulation & imaging Commissioning
    41. 41. Segurança do Doente <ul><li>Garantia de Qualidade nos Departamentos RT </li></ul><ul><li>BENEFÍCIOS: </li></ul><ul><li>Para o Departamento: Para o doente: </li></ul><ul><li>Melhor gestão Procedimentosoptimizados </li></ul><ul><li>Melhor comunicação </li></ul><ul><li>Mais segurança </li></ul><ul><li>Menos gastos e desperdícios </li></ul>Neide Maria Campos
    42. 42. Índice <ul><li>Introdução: </li></ul><ul><li>PORQUÊ? </li></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco – uma garantia de qualidade: </li></ul></ul><ul><ul><li>PARA QUÊ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Gestão de Risco: </li></ul></ul><ul><ul><li>COMO ? </li></ul></ul><ul><ul><li>Notas finais e Conclusões </li></ul></ul><ul><ul><li>NeideMariaCampos </li></ul></ul>Segurança do Doente
    43. 43. Segurança do Doente COMO? Reporte de Incidentes CULTURA DE SEGURANÇA E PREVENÇÃO Neide Maria Campos
    44. 44. Segurança do Doente <ul><li>O que podemos fazer? </li></ul><ul><li>Identificar alterações e melhorias que precisam de ser implementadas </li></ul><ul><li>Implementar primeiro soluções simples </li></ul><ul><li>Desenhar um plano </li></ul><ul><li>Demonstrar que a mudança vale a pena </li></ul><ul><li>Mostrar liderança efectiva </li></ul><ul><li>Envolver todos os profissionais e os doentes </li></ul><ul><li>Aprender através de situações já existentes (na saúde ou noutras áreas) </li></ul>Neide Maria Campos
    45. 45. Segurança do Doente A prestação de cuidados de saúde é complexa; Assumir que os erros são inevitáveis; Identificar as circunstâncias mais predispostas ao erro; Um erro é o acto final numa cadeia de eventos que se tivessem sido identificados a tempo, podia ter-se evitado o resultado final trágico; Compreender a cadeia do erro; Dizer não a uma cultura de culpa; Valorizar a importância da comunicação e do trabalho em equipa; Identificar a necessidade de discutir abertamente as ocorrências e aprender com elas Neide Maria Campos A Cultura
    46. 46. Segurança do Doente <ul><li>7 Passos para a Segurança do Doente: </li></ul><ul><li>Construir uma cultura de segurança </li></ul><ul><li>Liderar e apoiar os profissionais </li></ul><ul><li>Gerir o risco de forma integrada </li></ul><ul><li>Promover a notificação </li></ul><ul><li>Envolver e comunicar com os doentes e público </li></ul><ul><li>Aprender e partilhar lições de segurança </li></ul><ul><li>Implementar soluções para a prevenção de danos </li></ul>Neide Maria Campos
    47. 47. «Process Tree» Compreender o processo é o primeiro passo Segurança do Doente Neide Maria Campos Diagnóstico e Estudo clínico Decisão terapêutica Imobilização e posicionamento Delineamento de estruturas Planeamento dosimétrico Aprovação do plano Transferência do Plano R& V Entrada doente Na base de dados RT Agendamento Aquisição de imagens Transf. imagens Verif. – dia 1 Tratamento – dia 1 Verif. – dia n Tratamento dia n
    48. 48. Segurança do Doente Eventos de partida Exposição acidental Eventos de partida Exposição acidental Interpondo um nível de segurança, muitos eventos não conduzirão a expo- sições acidentais Um só nível não é suficiente para evitar o acidente Neide Maria Campos
    49. 49. Segurança do Doente Eventos de partida Exposição acidental <ul><li>O termo “ defesa em profundidade” é </li></ul><ul><li>definido como a aplicação de mais do </li></ul><ul><li>que uma medida preventiva relativamente </li></ul><ul><li>a um dado objectivo de segurança de forma a que este seja atingido mesmo </li></ul><ul><li>que falhe uma das medidas. (IAEA) </li></ul><ul><li>“ Defesa em profundidade” pode ser vista </li></ul><ul><li>como o conjunto de vários níveis de </li></ul><ul><li>segurança. </li></ul>Neide Maria Campos
    50. 50. Neide Maria Campos <ul><li>REPORTAR INCIDENTES – um dos níveis da prevenção </li></ul><ul><li>O ênfase deve ser dado à melhoria da segurança: </li></ul><ul><li>Os mecanismos desenvolvidos devem assegurar que a informação e as «lições aprendidas» são partilhadas de forma efectiva </li></ul><ul><li>O sistema de registo deve permitir a análise e a selecção dos meios mais eficientes de melhorar a segurança. </li></ul><ul><li>O registo deve ser completo e preciso para facilitar a investigação e a acção . </li></ul><ul><li>Há sistemas obrigatórios e voluntários, internos e externos. Estes diferentes sistemas têm diferentes âmbitos e objectivos mas todos são importantes. </li></ul>
    51. 51. Segurança do Doente Neide Maria Campos <ul><li>SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E INTERNO: </li></ul><ul><li>1 – As «liçoes aprendidas» tornam-se mais próximas e directas </li></ul><ul><li>2 – Tornam possível o follow – up dos doentes afectados </li></ul><ul><li>3 – Devem sofrer processos de evolução quer internos quer estimulados externamente. </li></ul><ul><li>FOMENTAM O DESENVOLVIMENTO DE UM AMBIENTE DE SEGURANÇA E PREVENÇÂO </li></ul><ul><li>SISTEMAS DE REGISTO VOLUNTÀRIO E EXTERNO: </li></ul><ul><li>ROSIS Radiation Oncology Safety Information System ( www.rosis.info ) </li></ul><ul><li>PRISMA ( Prevention and Recovery system for monitoring and Analisys) – Reporting systems </li></ul><ul><li>SAFRON – Safety in Radiation Oncology ( como o apoio IAEA) </li></ul>
    52. 52. Segurança do Doente <ul><li>MÉTODO PRÓ – ACTIVO DE ANÁLISE DO RISCO: </li></ul><ul><li>As diferentes etapas </li></ul><ul><li>Identificação do risco </li></ul><ul><li>2 . Quantificacão do risco (a valiar a frequência e a severidade) </li></ul><ul><li>3. Análise dos resultados </li></ul><ul><li>4. Tomada de decisões </li></ul><ul><li>5. Implementação de medidas de redução do risco </li></ul>Neide Maria Campos
    53. 53. Segurança do Doente <ul><li>1 - IDENTIFICAÇÃO DO RISCO </li></ul><ul><li>FMEA – Failure Mode and Effect Analisys é um dos métodos de identificação do risco </li></ul><ul><li>Identificação de falhas de equipamentos e erros humanos em todos os passos de um processo </li></ul><ul><li>Para cada falha identificada, analisam-se as causas, as consequências e as barreiras de segurança existentes. </li></ul><ul><li>Exige a participaão de uma equipa multidisciplinar </li></ul><ul><li>Risk Probability Number (RPN) será : </li></ul><ul><li>RPN= 0*S*D </li></ul><ul><li>0, probabilidade </li></ul><ul><li>S,severidade </li></ul><ul><li>D,detectabilidade </li></ul>
    54. 54. Segurança do Doente <ul><li>2 - QUANTIFICAÇÃO DO RISCO </li></ul><ul><li>Equação geral do risco: </li></ul><ul><li>Risco= f * c </li></ul><ul><li>f = probabilidade de ocorrência de uma sequência de eventos. </li></ul><ul><li>c = magnitude das consequências </li></ul><ul><li>2 MÉTODOS: </li></ul><ul><li>PSA (Probability Safety Assessment) </li></ul><ul><li>Risk Matrix </li></ul>
    55. 55. Segurança do Doente PSA – Probability Safety Assessment (exemplo:) Contribuição do erro humano para a frequência de acidentes envolvendo vários doentes (88,4%) Omissão do commissioning de uma actualização do TPS ou alteração da sua utilização 45,5% Omissão ou erro no CQ mensal do TPS 32% Omissão na avaliação dos efeitos adversos de um doente 3,9% Omissão de verificação independente por outro físico 2,7% Omissão de observação do doente durante o posicionamento/tratamento 2,4 % Erro relacionado com execução de imagem portal 1,9%
    56. 56. Segurança do Doente <ul><li>Princípios da gestão do risco: </li></ul><ul><li>assegurar que os profissionais e o público são adequadamente protegidos; </li></ul><ul><li>avaliar riscos e benefícios, com enfoque na redução dos riscos (os mais frequentes e os mais graves); </li></ul><ul><li>facilitar a inovação e a aprendizagem organizacional; </li></ul><ul><li>lidar com os riscos com responsabilidade; </li></ul><ul><li>disponibilizar aos profissionais o direito à protecção e motivar atitudes responsáveis. </li></ul>Gestão do risco? Neide Maria Campos
    57. 57. Segurança do Doente Objectivo das guidelines : Facilitar o desenvolvimento ou melhoria de sistemas de notificação Sistemas de notificação <ul><li>Principais princípios dos sistemas de notificação: </li></ul><ul><li>Aprender a partir de falhas dos sistemas de saúde; </li></ul><ul><li>Deve ser seguro (sem consequências para os profissionais); </li></ul><ul><li>Deve ser confidencial e independente </li></ul><ul><li>A notificação só é válida se conduzir a uma resposta construtiva; </li></ul><ul><li>Deve disseminar informação, criar recomendações de mudança e propor soluções </li></ul>Neide Maria Campos
    58. 58. Segurança do Doente Metodologia 1-Elaboração, discussão e aprovação da folha de registo interno de incidentes Nota: desenvolvimento de garantia de confidencialidade dos registos 2-Reunião Geral de Departamento para apresentação do projecto e apresentação das folhas de registo 3-Análise mensal dos registos e feedback trimestral aos colaboradores, na forma de relatório, com sugestões de medidas a implementar, a analisar em Reunião de Serviço. Neide Maria Campos
    59. 59. Segurança do Doente Métodos para uma Segurança do Doente mais efectiva Envolvimento dos profissionais desde o início do processo Feedback a todos os profissionais e doentes envolvidos num incidente Ênfase num sistema não burocrático Implementação de uma “learning organisation” Publicitação de acções e resultados Avaliação quantitativa contínua das políticas de segurança do doente Linhas de financiamento a nível nacional Implementação do sistema de registo
    60. 60. Segurança do Doente

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