Mitral
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Percutaneous devices for mitral disease
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Mitral
- 1. Dispositivos para correção da insuficiência mitral: onde estamos? Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates Cirurgião Cardiovascular Instituto de Cardiologia - FUC
- 2. Conflito de Interesses Nada a Declarar FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA
- 3. Patologia Valvar Mitral • Aproximadamente 10% dos indivíduos com mais de 75 anos tem algum grau de regurgitação mitral. • Doença valvar mais comum nos EUA. • Segunda causa de cirurgia na Europa. • Insuficiência Mitral • Orgânica ou Primária • Funcional ou Secundária
- 4. Valva Mitral • A valva Mitral não é so simplesmente uma valva • É um aparato valvar integrado ao ventrículo que inclui: • O ânulo valvar • Os folhetos e suas subdivisões • As cordoalhas • Os músculos papilares • O ventrículo esquerdo
- 5. Tratamento Mitral Percutâneo Reparo Valvar Troca Valvar Anulo Valvar Folhetos Cordas Tendíneas VentrículoAnuloplastia Direta Indireta Plicatura Abalção Clip Sutura Próteses cirúrgicas Valva nativa Carillon Monarc Viacor PTMA Mitraglin Accucinch GDS Quantoon cor Mitraclip Mitraflex Mobius Termocool Neochord Babic Mitraflex Mardil-BACE iCoapsys Edwards SAPIEN CardioAQ Tiara Endovalve-Hermann Lutter Vias de Acesso Seio Coronário Transfemoral Minitoracotimia Tranpericárdio Transapical Transseptal
- 6. Direct & Indirect Annuloplasty • Mitralign • Accucinch GDS • Cardioband • enCor • MitraClip (“edge-to-edge”) • Percu-Pro (coaptação) • Thermocool (ablação) Neo-chordae • Neochord • Mitraflex • Mitra-Spacer Replacement • Fortis • CardiAQ • Tiara • Endovalve • Medtronic Mitral • Tendyne Percutaneous Devices for Mitral Regurgitation Leaflet Repair • CARRILLON • Monarc • Viacor • Cerclage
- 7. Implante valvar mitral transcater vs. reparo: duas filosofias • Reparo já é realizado com resultados favoráveis • Maiores limitações e complexidade • Implante potencialmente terá aplicabilidade na maior parte dos pacientes, com redução da insuficiência mais significativa • Procedimento tecnicamente mais fácil de executar e aprender • Piores complicações European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehv123
- 8. • Simplicidade • Versatilidade • Resultados previsíveis • Estrutura mitral dinâmica • Anatomia assimétrica • Implantação (perfil, rigidez) • Fixação (não depender da força radial) • Necessidade de anticoagulação (?) • Riscos obstrução VSVE, SC e CX • Hemodinâmica mais natural • Sem necessidade de anticoagulação prolongada • Perfil favoravelmente seguro • Necessidade de imagens avançadas • Variabilidade da patologia / necessidade de múltiplos dispositivos • Possibilidades de terapias combinadas • Curva de aprendizado mais íngreme • Residual / recorrente regurgitação Comparação TVMI TMVRep
- 9. Anuloplastia • Direta • Princípios da anuloplastia cirúrgica • Acesso complexo • Trials em pacientes • Indireta via seio coronariano • Simula o implante de anel valva cirúrgico
- 10. Mitralign Direct Annuloplasty • Anuloplastia percutânea • 2 pares de pledgets cirúrgicos entregues via retrógrada posterior anel mitral • Pledgets são plicados (puxado juntos) • 10-21mm distâncias • Possível reparação ou substituição futuro • terapia customizada • Potencial para personalizar o número, localização e distância plicatiura para corresponder IM e tamanho do coração Plicated Pledget Pairs Post-procedure 3D TEE P3P1 P2 Commissures P 3 P 1 P 2 Commissures
- 11. Resultados Mitralign – Severidade IM Insuf mitral crônica > 2+/4+ / Fração de ejeção ≤45% DDFVE ≥ 5.0 cm e ≤ 7.5 cm
- 12. Resultados Mitralign – Evolução Clínica Insuf mitral crônica > 2+/4+ / Fração de ejeção ≤45% DDFVE ≥ 5.0 cm e ≤ 7.5 cm
- 13. Anuloplastia de seio coronário CARILLON Ancoradores de nitinol, implantados na grande veia cardíaca e no seio coronário Reposicionável e recapturável CE Mark
- 14. Resultados CARILLON IM severa, sintomática, FE < 40%, VE aumentado
- 15. Resultados CARILLON – Titan I & Titan II
- 16. Plicatura dos Folhetos • Técnica baseada no método descrito por Alfieri (1992) • Plicatura “edge-to-edge” do folheto anterior e posterior da valva mitral criando dois orifícios. • Bons resultados em disfunção primária da valva
- 17. The MitraClip System Clip Delivery System MitraClip System Delivery Catheter Handle Stabiliz er Steerable Guide Handle Steerable Guide, Steerable Sleeve, and Delivery Catheter MitraClip Device (Clip)
- 18. >22000 patients treated worldwide Nearly 2200 patients enrolled in prospective clinical trials Majority are considered high risk for MVR 60% have functional MR CE mark: 2008 FDA approval: 2013 (only for DMR in high-risk pts) ANVISA: 2014 MitraClip Therapy Worldwide Clinical Experience Abbott, April 2015
- 19. Feldman T et al. NEJM 2011; 364 (15): 1395-406 MitraClip Therapy EVEREST II trial CONCLUSIONS Although percutaneous repair was less effective at reducing mitral regurgitation than conventional surgery, the procedure was associated with superior safety and similar improvements in clinical outcomes.
- 21. Reduction in LV Volumes at 1 and 5 Years Mean ± SD (ml) N=144 p<0.0001 N=65 p<0.0001 N=144 p<0.0001 N=65 p=0.05 LVEDV (ml) at 1 Year LVESV (ml) at 1 Year N=105 p<0.0001 N=40 p<0.0001 N=105 p<0.01 N=40 p<0.01 LVEDV (ml) at 5 Years Mean ± SD (ml) Surgery MitraClip EII RCT N = survivors with paired data; p-values baseline vs 1 & 5 years, for descriptive purposes only PML04247 Rev. A LVESV (ml) at 5 Years
- 22. EVEREST II RCT: 5 years FUP Freedom from Mortality Ted Feldman, ACC 2014
- 23. MitraClip: Estudos em andamento MATTERHORN trial (Alemanha) MitraClip vs. Cirurgia IM func (210 pacientes) COAPT (US) MitraClip vs. OMT (420 pacientes) RESHAPE-HF (EU) MitraClip vs. OMT (800 pacientes) Mitra FR trial (França) MitraClip vs. OMT (288 pacientes)
- 24. Abalção Direta dos Folhetos e das Cordas Tendíneas • Recentemente desenvolvida • Aplicação principalmente em IM devido a degeneração mixomatosa • Radiofrequência (energia térmica) é usada para causar a retração dos folhetos e cordoalhas • Limitações: • Dano térmico é irreversível • Lesão de estruturas adjacentes • Duração do efeito • Formação de áreas de necrose
- 25. Implante de Cordas Tendíneas • Podem ser implantadas por via Transseptal ou Transapical. • Existem três dispositivos em desenvolvimento. • Mitraflex, NeoChord e Babic • Estudos inicias mostram mostram melhora significativa em mais de 50% dos pacientes submetidos ao implante
- 26. Remodelamento do Ventriculo Esquerdo • Dispositivos promovem o remodelamento ventricular • Insuficiência mitral funcional ou secundária • iCoapsys via transpericárdica em animais • Mardil-BACE minitoracotomia, implantado em 11 pacientes com bons resultados que foram submetidos a CRM
- 27. Implante Valvar Precutâneo Valva Nativa • Grande potencial de ser a técnica de escolha – “one fits all” Desafios • A assimetria do anel mitral e ausência de um único plano valvular. • O movimento constante do anel mitral e a parte basal do VE dificulta à estabilidade da prótese. • O fato de que o VM ser grande e proximidade da válvula aórtica e via de saída do VE. • Vazamentos paravalvar na posição mitral são menos bem tolerada do que em outros lugares devido aos elevados gradientes através das válvulas.
- 28. Implante por Cateter de BioPrótese Mitral FORTIS (Edwards) TIARA (Neovasc) CardiaQ Tendyne Nitinol, circular Nitinol D-shape Nitinol Nitinol, reposicionável Pericárdio Bovino Pericárdio Bovino Pericárdio Bovino Pericárdio Bovino Transapical, 42 F Transapical, 32F Transapical, TF Transapical 13 pacientes 4 pacientes 10 pacientes 10 pacientes
- 29. Implante Valvar Precutâneo Valva Severamente Calcificada
- 30. Implante Valvar • Tratamento percutâneo de prótese degeneradas. • Relatos de casos de TAVI em VM severamente calcificadas • Tratamento da valva nativa vem se mostrando factível mas temos muitos desafios • Maior potencial para o tratamento da patologias da valva mitral • IC-FUC – já foi realizado implante de prótese em bioprótese degenerada (alto risco cirúrgico) - INOVARE
- 31. Reparo Mitral • Já possui estudo com séries maiores e bons resultados • Tratamento exclusivamente da regurgitação mitral • Procedimento tecnicamente complexo com baixa morbidade e de reprodutibilidade factível • IC-FUC – já foi realizado 3 casos (alto risco cirúrgico) com excelentes resultados - Mitraclip