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TRATAMENTO LOCO-REGIONAL
Princípios da radioterapia mamária
Roberto Orecchia
Instituto Europeu de Oncologia, Milão, Itália
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DIVULGAÇÃO DE INTERESSE
Declaro que não tenho divulgações a declarar

PRINCÍPIOS DA RADIAÇÃO TERAPIA
A Radioterapia (RT) é uma modalidade clínica que trata do uso de radiações ionizantes no tratamento de
pacientes com neoplasias malignas.
Além dos esforços curativos, a RT desempenha um papel importante na paliação eficaz ou na prevenção dos
sintomas da doença: a dor pode ser aliviada, a permeabilidade luminal pode ser restaurada, a integridade do esqueleto
pode ser preservada e a função dos órgãos pode ser restabelecida com morbidade mínima.
O objetivo da RT é fornecer uma dose de irradiação medida com precisão a um volume tumoral definido com o
mínimo de dano possível ao tecido saudável circundante, resultando na erradicação do tumor, numa elevada qualidade
de vida e no prolongamento da sobrevivência a um custo competitivo.
Para integrar as diversas disciplinas e prestar um melhor atendimento aos pacientes, é extremamente importante
que os radiooncologistas cooperem estreitamente com especialistas de outras áreas.
Quando um oncologista de radiação administra RT a um paciente, cinco questões fundamentais devem ser
respondidas: • Qual é a indicação
para RT? • Qual é o objetivo
da TR? • Qual é o volume de tratamento
planejado? • Qual é a técnica de tratamento
planejada? • Qual é a dose de tratamento planeada?

TR adjuvante
dos pacientes
até 90-95%
aumentos de taxas
Cerca de 60%
Local do tumor
74.852 9871 13.3
O cancro da mama é o primeiro ou segundo cancro tratado por RT em todos os países europeus
315.197
18.314
Pulmão
108.194 13.337
…………
59.493
………….
18.4
56.558
…………
12.3
Reto
Outros
24,4
Pescoço
Linfoma
99.493
17,9
Próstata 243.669
(2012)
Cursos de RT
em número (2025)
Aumentar Aumento na
taxa (%)
396.891 40.524
Seios 10.2
NECESSIDADE DE RT NA EUROPA. ESTIMATIVA DE ESTRO-HERÓI
com BC recebe
Depois do BCS isso
Borras JM et al. Radiother Oncol 2016

Estágio inicial
câncer de mama

Grupo Colaborativo de Experimentadores Precoces de Câncer de Mama (EBCTCG). Lanceta 2011

RECIDIVA LOCAL APÓS IRRADIAÇÃO TOTAL DA MAMA
IEO Milan
BCS + EBRT (50+10 Gy) 2.784
pontos b/n 2000-03 LF
aos 5 anos: 1,1% (Ann Oncol, 2010)
• Entre 1991 e 1998: de 2,8% para 5,7%
• Entre 1975 e 1990: de 8,5% para 19,7%
Teste IEO Milan ELIO T BCS
+ EBRT 601
pontos b/n 2001-2007 LF
aos 5 anos: 0,4% (Lancet Oncol, 2013)
• Entre 1999 e 2005: de 1,0% a 0,4%

IRRADIAÇÃO TOTAL DA MAMA (WBI) APÓS BCS
WBI é o padrão.
A ação fracionada convencional implica 25-30 sessões (dose total de 50 Gy, eventualmente mais reforço de 10-16 Gy)

51-60 anos
10,3% vs 13,2%
ÿ40 anos
24,4% vs 36,6%
41-50 anos
13,5% vs 19,4%
>60 anos
9,7% vs 12,7%
A dose de reforço
pode ser omitida
na maioria dos
pacientes com mais
de 60 anos, com perfil
biológico de baixo grau o
Aumento de IBTR: 12% versus 16% Sem aumento. Impulsione melhor todo o grupo, mas em níveis diferentes por idade
AUMENTAR VERSUS NÃO AUMENTAR. TESTE DA EORTC
Bartelink H et al. Lanceta Oncol 2015

•
•
•
•
8.189 pacientes, estágio inicial
13 ensaios randomizados
Alta homogeneidade na distribuição da dose é fortemente recomendada
Idade ÿ 50 anos
(ASTRO ± 7%)
Teste INICIAR B
HIPOFRACIONAÇÃO (HFRT)
Peito inteiro 2,67 Gy x 15
Área de reforço apenas 3,2 Gy x 15
Equivalente em Controle Local e Loco-Regional. Nenhuma diferença na sobrevivência e no resultado cosmético. Hoje em
dia, a HFRT é recomendada como um novo padrão paralelo na maioria dos pacientes
Valle LF et al. Tratamento de Respeito ao Câncer de Mama 2017; Haviland JS et al. Lanceta Oncol 2013

Ensaio randomizado de fase III de escalonamento de dose de RT em mulheres com risco superior à média de LR após BCS.
Útil também para testar a eficácia do IGRT como tratamento da mais alta qualidade
TESTE DE ALTA IMPORTAÇÃO DO REINO UNIDO
PODEMOS EMPURRAR MAIS NA HIPOFRACIONAÇÃO?
Coles C & Yarnold Y. Clin Oncol 2006; Bhattacharya IS et al. Radiother Oncol 2019

ÿ Edema
Em geral, a RT é muito bem tolerada pela maioria dos pacientes e não prejudica significativamente as suas
atividades diárias.
Os efeitos colaterais agudos são de ocorrência comum, autolimitados e remitem em 4 a 6 semanas. As
reações cutâneas dominam o perfil de toxicidade inicial.
As sequelas tardias podem ser divididas em 2 grupos: os efeitos mais comuns na aparência da mama,
e aqueles que são muito incomuns, mas de consequências graves, como plexopatia braquial, linfedema,
morbidade cardíaca.
REAÇÕES PELE TARDE
ÿ
Descamação ÿ Distrofia
ou atrofia ÿ Hipo ou
hiperpigmentação
ÿ Teleangectasia ÿ
Espessamento da pele ÿ Fibrose (com deslocamento do mamilo e/ou m

1,35
-
1,90
-
1,00
Artéria descendente anterior esquerda (LAD)
1,64
1.19
2003-2008 -
1973-1982
IRRADIAÇÃO DA MAMA ESQUERDA
A toxicidade cardíaca é devida principalmente a danos macrovasculares e, particularmente, à artéria LAD.
A RT aumenta a taxa de eventos coronarianos maiores em 7,4% por Gy, sem limite aparente
(0-5 Gy HR 1,08; >5-15 Gy HR 1,32; >15 Gy HR 1,63; o duplo com CT-RT concomitante).
1.11
Até 10 anos
0,99
1983-1992
-
Anos
-
>20 anos
0,99
Artéria circunflexa esquerda
0,97
1993-2002
Artéria coronária direita
15-19 anos
1.21
1.02
10-14 anos

IRRADIAÇÃO DA MAMA ESQUERDA
META: DOSE ZERO
ÿ Suspender a respiração por inspiração
profunda (DIBH) ÿ
Bloqueio respiratório ÿ Posição deitada (peito grande
ÿ PBI
ÿ Protonterapia

IRRADIAÇÃO PARCIAL DA MAMA (PBI)
APBI é uma forma localizada de RT administrada após mastectomia apenas na parte
da mama onde o tumor foi removido.
Quando comparado com o WBI, o APBI oferece vários benefícios, incluindo redução
do tempo de tratamento e preservação de tecidos saudáveis.
Este procedimento requer estreita colaboração entre o cirurgião e o oncologista de
radiação.
Correa C et Al. Pract Radiat Oncol 2017

40Gy
36 Gy 40Gy
4 Gy
TESTE BAIXO DE IMPORTAÇÃO DO REINO UNIDO
Coles CE et al. Lanceta 2017
2) Dose reduzida de IBTR 0,2%
1) Controle IBTR 1,1%
Equivalente/menos efeitos adversos
3) IBTR PBI apenas 0,5%

Hughues KS et al.. J Clin Oncol 2013; Kunkler IH et al. Lanceta Oncol 2015
Total
6 contra 32
IBRR em 5 anos:
1,3% contra 4,1%
OMISSÃO DE RT APÓS BCS
Idade ÿ 65 anos
636 mulheres
ER+, N0, T<3cm
1326 mulheres
RE+
RR: 1,5% vs 0,5%
ND em:
NC: 4,3% vs 3,7%
IBRT com DM 4 vs 6
IBRT sozinho 2 vs 20
CL: 1,5% versus 0,7%
tempo para DM, BCSS e OS
hora da mastectomia
Teste PRIME 2
DM: 1,0% vs 0,5%
Axila sozinha 0 vs 5
Teste CALGB 9343
Idade ÿ 70 anos
IBRT com axila 0 vs 1

A omissão da RT pode ser considerada para pacientes mais idosos e com perfil molecular favorável
- Estágio I, pN0, G1-G2
- Estágio I, pN0
- Estágio I, pN0, IDC, G1-G2, sem EIC e LVI
- Pontuação PAM50 de baixo risco
- Baixo Oncotype-DX, RS (ÿ18)
- Idade ÿ60 anos
- Idade 50-75 anos
- Idade 50-69 anos
OMISSÃO DE RT APÓS BCS
LUMINA
EUA
Boston
Novos estudos baseados no perfil molecular (em andamento)
Canadá
IDEIA
PRECISÃO
- Luminal A, Ki-67 não >13%

já que o benefício geral foi grande
CDIS. WBI APÓS BCS
Goodwin A et al. A Colaboração Cochrane, 2013; Lazzeroni M et al. Tratamento do câncer Rev 2017
Conclusão do autor. Implicação para a prática
Os resultados confirmam o benefício da RT após BCS
e todos os subgrupos analisados
e apoiar seu uso por todas as mulheres
mostrou benefício para o uso de RT

Localmente avançado
câncer de mama

Grupo Colaborativo de Experimentadores Precoces de Câncer de Mama (EBCTCG). Lanceta 2014

94,5% 96,8%
SO
0,020
Controle LR
0,070
90,7% 92,3%
TESTE NCIC-CTG-M20
Whelan TJ et al. N Engl J Med 2015
1-3 N+ ou ÿ 4N+
Lumpectomia
ÿ 10 nódulos dissecados
ÿ 1 dos seguintes (com HR N-): G3, ER-, LVI+
Resultados de 5 anos WBI WBI +
7,3%
0,010
Linfedema 4,1% >
toxicidade G2
Valor P
0,2%
0,004
RNI
84% 90%
DFS distante* 87% 92,4%
1,3%
0,003
DFS
0,002

TESTE EORTC 22922/10925
Sem IMC-SC RT versus IMC-SC RT
Poortmans P et al. N Engl J Med 2015

PMRT APÓS MASTECTOMIA
PMRT em pacientes com pT3 e/ou ÿ4 N+
RNI em cânceres N1 e características biológicas adversas (ÿ 40 anos, ER-, G3, LVI extenso)
Considere omitir RNI em N1 (1-3 N+) na ausência de perfil biológico adverso
Considere omitir PMRT em mulheres com pT1-pT2, pN1 (1-3) e perfil biológico favorável

• A RT-CT neoadjuvante concomitante
pode melhorar a PCR e a sobrevida
• As indicações PMRT ± RNI devem
(possível vantagem de sobrevivência)
RT E QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE
Mamounas EP et al. J Clin Oncol 2012; Botteri E et al. Br it J Surg 2017; Gillon P et al. Eur J Câncer 2017; Grupo Colaborativo de Experimentadores Precoces de Câncer de Mama (EBCTCG). Lanceta 2018
• Quimioterapia neoadjuvante
(NACT) não melhora a
sobrevivência
50 anos devem ser considerados
• No entanto, pacientes com menos de
basear-se no estadiamento
máximo pré-tratamento
fator prognóstico
• pCR é o mais importante

Lum A vs não-Lum A
P<0,0001
P<0,001
p-CR+ vs pCR-
EORTC 10994/GRANDE 1-100
Estágio p nodal/mama
ypN-/pCR- vs ypN-/pCR+
ypN+ vs ypN-/pCR+
P=0,0095
P<0,0001
>5 vs ÿ5 cm
PMRT E NACT. FATORES PROGNÓSTICOS
Mamounas EP et al. J Clin Oncol 2012; Gillon P et al. Eur J Câncer 2017
NSABBP B-18 e B-27
Tamanho do tumor
Subtipo molecular

2015-….
ENSAIOS RNI APÓS NACT (EM ANDAMENTO)
(biomarcadores)
IBC-RFI
RNI vs não RNI em doença
de baixo risco
NAC
ND em DFS
RNI vs ALND em N+
persistente após
IBC-RFI
RNI vs nenhum tratamento
em pCR após NAC
Projeto
ALIANÇA
2015-….
2013-….
MA-39
NSABP B51
Estudar Ponto Final Primário
A011202

Índice de Massa Corporal (IMC)
LINFEDEMA
DiSipio T et al. Lanceta Oncologia 2013
Dor crônica, comprometimento funcional,
sofrimento psicológico, baixa qualidade de vida Edema subclínico
Número de LN removidos
TC adjuvante e neoadjuvante
Tipo de cirurgia axilar
Incidência geral: 21,4%; dados relatados na literatura: <5% a> 50%
Falta de reconstrução mamária
Celulite
Irradiação de Nó Regional

(Nó ARM)
Poupando borda lateral do campo SC
LINFEDEMA
Chandra RA et al. Int J Radiat Oncolo Biol Phys 2015; Wang W et al. Radiother Oncol 2018
TR padrão RT modificado
IMRT
Nível I-IV e Nó de Rotter
Terapia de Prótons
LN drenando o braço

878 pacientes, mastectomia
Projeto
Investigar se o tratamento axilar de conclusão não é
inferior ao tratamento axilar (ALND ou RNI) em ÿT2, até
3 N+ (micro/macro)
2014-….
1900 pacientes, BCS ou mastectomia
2014-….
o tratamento não é inferior ao ALND ou RNI em ÿT2, N+
(1 a 2 macromets)
Estudar
BOOG 2013-07
POSNOC Para investigar se a omissão do adjuvante axilar
ENSAIOS RNI EM N+ PACIENTES (EM ANDAMENTO)

Donker M et al. Lanceta Oncol 2014
13,6% contra 28,0%
Taxa significativamente
menor de linfedema aos 5 anos
JULGAMENTO DE AMAROS
- Sem diferenças no sistema operacional e DFS
- 0,54% (4 pacientes) no grupo cirúrgico
- 1,03% (7 pacientes) no grupo RT
RT Axilar versus Dissecção Axilar
Recidiva axilar:
1.425 pacientes com N+, 744 ALND e 681 ART Estudo de
intenção de tratamento (85% receberam tratamento)
Acompanhamento médio de 6,1 anos

Savolt A et al. Eur J Surg Oncol 2017
Recidiva axilar:
- 2,0% no grupo de cirurgia
- 1,7% no grupo de RT -
Sem diferença na OS e SLD
TESTE DE OTOASOR
RT Axilar versus Dissecção Axilar
2.106 pacientes com N+, 1.054 ALND e 1.052
ART Qualquer sinal clínico de toxicidade
em 1 ano: 4,7% versus 15,3%

Cirurgia
TR e
Reconstrutivo

Reconstrução mamária
14,8% em 2000
24,7% em 2000
30,0% em 2011
31,9% em 2011
PMRT
TR E RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
Berberes J et al. Eur J Câncer 2014; Fraiser LL et al. JAMA Oncol 2018
• Estado geral,
comorbidades, estilo de vida, mama
• Tipo de cirurgia
tamanho e forma, preferência
• Tipo de TR
tratamentos
• Estágio da doença,
• Adjuvante concomitante
• Tipo de reconstrução
Fatores a serem considerados:

PEITO RECONSTRUÍDO. DIFICULDADES GEOMÉTRICAS
Simetria ruim
Boa simetria
Simetria justa

TEMPO DE RT E RECONTRUÇÃO
Taxas totais de
complicações e cirurgias
de revisão significativamente
maiores para reconstrução com
após RT
(48,7%; variação 38,8 - 58,6%),
do que antes
(19,6%; faixa 0,9 – 38,3%)
Berberes J et al. Eur J Câncer 2014

TEMPO DE RT E RECONTRUÇÃO
do que antes
(19,6%; faixa 0,9 – 38,3%)
após RT
(48,7%; variação 38,8 - 58,6%),
Taxas totais de
complicações e cirurgias
de revisão significativamente
maiores para reconstrução com

CIRURGIA ONCOPLÁSTICA. PLANEJANDO O IMPULSO
Base clínica
Composto
Baseado em TC
Baseado em cicatriz Por clipes

33,1%: cirurgião colaborador rotineiramente coloca
clipes de plase na cavidade da mastectomia
38,7% proporciona um reforço para pacientes com
OBS somente se os clipes tiverem sido colocados
38,3%: clipes colocados ocasionalmente
34,6% usam boost independentemente
do posicionamento do clipe
LOCALIZAÇÃO DO LEITO TUMORAL
Thomas K et al. Pract Radiat Oncol 2014; Ward RC et al. Mama J 2018
28,6%: clipes não colocados rotineiramente
Padrões de prática de radiação entre ROs dos EUA

Ambiente Paliativo
RT em

RT CORPORAL ESTEREOTÁTICO (SBRT)

regimes (8Gyx3 ou 6Gyx5), idealmente em pacientes com lesões
de tamanho limitado e carga de doença relativamente baixa
Quando combinada com o bloqueio do ponto de controle
imunológico, a radiação é melhor aproveitada por medicamentos hipo
A radiação pode potencializar o efeito imunoterapêutico, causando
“morte celular imunogênica (CDI)”, e facilitar a liberação e
apresentação cruzada de neoantígenos tumorais , ativação e priming
de CTLs (células T citotóxicas) e aumento da infiltração de CTLs
CD8+ no microambiente tumoral
Vanpouille-Box C et Al, Clin Cancer Res 2017
DESAFIO ATUAL

Hu ZI et Al, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2017; Ye JC et Al, O Peito
BLOQUEIO DE CHECKPOINT E RT. ENSAIOS EM ANDAMENTO
Investigações que
elucidam o perfil inicial do
tumor e a resposta a
diferentes estratégias de
imunoterapia podem fornecer
indicações para a inclusão
da RT para aumentar
o efeito da TI
Imunorradioterapia em
BC continua sendo um
domínio pouco estudado

• O número de cancro da mama aumentará e são esperados
mais casos de RT em 2020-2025.
É necessária uma RT mais personalizada na era da
medicina personalizada, com grande atenção à qualidade
de vida
• O WBI continua a ser um padrão para a maioria dos
cancros da mama em estádios iniciais. a desintensificação
em dose e volume (PBI) pode ser considerada para
grupos de baixo risco. A omissão da RT pode ser
proposta em pacientes com idade mais avançada
MENSAGEM PARA LEVAR PARA CASA (I)

• Novas técnicas demonstraram melhorar a homogeneidade da dose
e reduzir a dose para os OARs. Versatilidade e flexibilidade são
necessárias para enfrentar os novos desafios em HFRT e
tratamento prolongado de LR (RNI)
• A RT pode desempenhar um grande papel no ambiente paliativo
• PMRT é o padrão em grupos de alto risco,
independentemente do tipo de cirurgia
(mama reconstruída) e da resposta ao NAC
MENSAGEM PARA LEVAR PARA CASA (II)

Muito
obrigado
pela
atenção!!!!

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