Este documento discute como evitar a reincidência de não-conformidades nas empresas. Explica que é necessário identificar corretamente a não-conformidade e sua causa raiz, ao invés de apenas corrigir o sintoma. Também destaca a importância da padronização dos processos por meio de procedimentos e treinamentos, assim como o uso de mecanismos que previnem erros humanos.

1. IT
I.T. Consultoria e Treinamento S/S Ltda.
Residencial Euclides Figueiredo, Rua C nº 9 - 66.620-740 – Belém/PA
(91)99233-6653 ivanojal@gmail.com tojalconsultoria ivantojal ivantojal
REINCIDÊNCIA DE NÃO-CONFORMIDADES: COMO EVITAR
Ivan Tojal1
Muito gestor vive atribulado por conta da incidência e reincidência de não-
conformidades. Nesse caso, é comum dizer que vive apagando incêndio. Tal condição
é muito prejudicial à empresa por impactar negativamente a produtividade. Por que
acontecem tantas não-conformidades? Por que tanta reincidência? Como evitar?
Afinal, o que é não-conformidade?
Primeiramente, é preciso compreender claramente o que seja não-conformidade.
Segundo a NBR ISO 9000:2015, é o “não atendimento a um requisito”, ou seja, “uma
necessidade ou expectativa que é declarada, geralmente implícita ou obrigatória.”
Então, todo e qualquer gestor ou empresário deveria entender que mesmo a discreta
reclamação de um cliente é uma não-conformidade, já que este deseja ser atendido
com qualidade em todos os sentidos. Assim pensando, podem ocorrer diversas não-
conformidades num único dia, algumas mais impactantes, outras menos. Se nada for
feito, além de novas não-conformidades, poderão ocorrer reincidências, muitas vezes
decorrentes das mesmas causas que não foram combatidas anteriormente.
À medida em que não-conformidades não são analisadas e combatidas, aquelas
reincidentes se tornam crônicas, muitas vezes impactando seriamente os resultados
da organização. Nesses casos, a solução das mesmas pode ser ainda mais complexa.
Pelo exposto, é vital para toda e qualquer organização que não-conformidades sejam
identificadas adequadamente tratadas.
Tem que combater a causa, não o sintoma
Se uma mãe, ao chegar em casa no final de um dia de trabalho, encontrar seu filho
pequeno com muita febre e ministrar apenas um antitérmico, estará atacando o
sintoma da infecção. Dessa forma, como a causa da mesma não foi atacada, a febre
muito provavelmente vai reincidir.
Assim sendo, após combater o mal-estar decorrente da febre por meio de antitérmico,
compressas de álcool ou banho de imersão, ela deve procurar o médico para que a
causa da infecção seja identificada e adequadamente atacada.
Da mesma forma acontece na empresa. Quando o empresário simplesmente pede
desculpas ao cliente e refaz o serviço mal feito ou troca o produto defeituoso, ele está
atacando apenas o sintoma. De acordo com a norma NBR ISO 9000:2015 item 3.12.3,
ele promoveu apenas a correção, ou seja, tomou uma “ação para eliminar uma não-
conformidade identificada”. Todavia, não agiu sobre a causa da não-conformidade.
Logo, a febre pode ressurgir.
1
Ivan Tojal é consultor em gestão empresarial.

2. IT
I.T. Consultoria e Treinamento S/S Ltda.
Residencial Euclides Figueiredo, Rua C nº 9 - 66.620-740 – Belém/PA
(91)99233-6653 ivanojal@gmail.com tojalconsultoria ivantojal ivantojal
Identificando não-conformidades
Então, para tratar adequadamente uma não-conformidade, é fundamental identificá-
la corretamente. Para tanto, é importante relembrar sua definição: não-conformidade
é o “não atendimento a um requisito”. Logo, para identificar corretamente a não-
conformidade basta reconhecer a necessidade ou expectativa que não foi atendida,
seja do cliente externo ou interno, do acionista, do empregado, do fornecedor ou de
qualquer outra parte interessada. No caso acima apresentado, o requisito não
atendido foi a satisfação do cliente.
E as causas... como encontrá-las
Identificada a não-conformidade, sem querer entrar em detalhes do método PDCA, é
necessário descobrir a(s) causas(s) da mesma. Em se tratando de caso pontual, basta
adotar a abordagem por quê – por quê ou método dos cinco por quês. Nesse caso,
pergunta-se “por quê” a partir da não-conformidade até descobrir a causa, geralmente
decorrente de falha humana. No exemplo da insatisfação do cliente:
Por quê? Cliente reclamou
Por quê? Serviço precisou ser refeito
Por quê? Empregado que realizou serviço inicial não tem competência no mesmo
Por quê? Ainda não foi habilitado na atividade
Nesse caso, a ação corretiva necessária é o treinamento do empregado, de tal forma
que adquira as competências necessárias para realizar, no futuro, serviço assemelhado.
No caso de não-conformidades mais complexas, pode ser necessária a utilização de
brainstorming, com apoio ou não do diagrama de causa e efeito (diagrama de Ishikawa),
ou outras ferramentas de análise.
Padronização e mecanismos fool-proof
Porém, como dito, a causa de uma não-conformidade decorre, principalmente, de
erros, omissões, desvios causados pelo homem. No caso reportado, o operador errou
porque não estava adequadamente habilitado para executar o serviço. Logo, para
evitar a reincidência de uma não-conformidade há que se combater a falha humana.
Nesse sentido, há apenas duas alternativas: padronização da execução da atividade e
introdução de mecanismo fool-proof ou a prova de bobeira.
a) Padronização da execução da atividade
Segundo Mauri e Rodrigues, “padronização é o conjunto de atividades sistemáticas
para estabelecer, utilizar e avaliar [procedimentos] quanto ao seu cumprimento,
visando garantir a previsibilidade dos resultados”. Logo, tal atividade contempla o
estabelecimento de procedimento, o treinamento do operador e a verificação do
cumprimento do procedimento.

3. IT
I.T. Consultoria e Treinamento S/S Ltda.
Residencial Euclides Figueiredo, Rua C nº 9 - 66.620-740 – Belém/PA
(91)99233-6653 ivanojal@gmail.com tojalconsultoria ivantojal ivantojal
Em relação a procedimento, cabe esclarecer que, segundo a NBR ISO 9000:2015 item 3.4.5
é a “forma especificada de executar uma atividade ou um processo”, ou seja, não precisa
necessariamente ser documentado. Portanto, nem sempre é necessário elaborar um POP –
Procedimento Operacional Padrão, desde que a “forma especificada de executar” seja
repassada no treinamento operacional. Além disso, muitas vezes, uma placa de sinalização
ou de orientação ou uma simples lição ponto a ponto são suficientes para combater a
reincidência da não-conformidade.
Combate à reincidência de não-conformidades
Adaptação da Figura 4.4 de Campos (p.52)
S
Ocorrência de
não-conformidade
Correção
Identificação
da causa
Há
procedimento?
N Padronização da
atividade
Procedimento
é adequado?
N
S Procedimento
ultrapassado
Revisão do procedimento
conforme método atual
da atividade
Operadores não
entendem o
procedimento
Revisão do procedimento
usando diagramas e
figuras
Procedimento não
conduz ao resultado
esperado
Revisão do procedimento
sob o ponto de vista
técnico
Conclusão da padronização (treinamento + verificação do cumprimento do procedimento)
Procedimento
foi cumprido?
N
S Operadores não
entendem o
procedimento
Treinamento de acordo
com o procedimento
Conclusão da padronização (verificação do cumprimento do procedimento)
Operadores não têm
habilidade para cumprir
o procedimento
Treinamento técnico ou
relocação dos operadores
Operadores não sentem
necessidade de cumprir
o procedimento
Supervisão ostensiva
Condições de trabalho
inadequadas
Melhoria das condições
de trabalho
Procedimento fácil de
errar ou equipamento
muito complicado
Introdução de
mecanismo fool-proof

4. IT
I.T. Consultoria e Treinamento S/S Ltda.
Residencial Euclides Figueiredo, Rua C nº 9 - 66.620-740 – Belém/PA
(91)99233-6653 ivanojal@gmail.com tojalconsultoria ivantojal ivantojal
b) Mecanismo fool-proof
Conforme Nakajo e Kume apud COSIPA, mecanismos fool-proof, também conhecidos
como mecanismos à prova de bobeira ou à prova de erro, são aqueles que visam à
eliminação, substituição, simplificação, detecção ou atenuação das funções de memória,
percepção, julgamento e movimento do ser humano. São exemplos: o alarme dos
computadores quando o comando é incorreto ou a operação é arriscada, o botão que
desliga automaticamente a luz do interior dos refrigeradores, os sensores de movimento
que ligam e desligam luzes de corredores e banheiros dependendo da presença ou não
de pessoas, a embalagem em isopor dos equipamentos sensíveis e milhares de outros.
Em suma, o fluxograma apresentado reúne as ações corretivas que visam combater a
reincidência de não-conformidades, tendo sempre por base os meios acima mencionados.
Conclusão
Não-conformidades, em sua maioria, são consequência de falhas diretas ou indiretas dos
homens. A solução das mesmas, portanto, perpassa pela correção, mas principalmente
pela aquisição das competências que faltavam, até então, e a padronização da execução
das atividades é o principal caminho. Mecanismos a prova de bobeira são um
complemento importante e, sempre que possível, devem ser utilizados, já que o homem
jamais alcançará a perfeição, sendo, portanto, passível de erros.
Textos complementares
Ação corretiva ou tratamento de não-conformidade em https://goo.gl/LWqQxk
Ação corretiva ou tratamento de não-conformidade II em https://goo.gl/FkWmUs
Não existe controle sem padronização em https://goo.gl/BnFQik
Procedimento operacional padrão: receita de sucesso em https://goo.gl/zm7nSr
Se não há profissionais qualificados forme você mesmo em https://goo.gl/LTEZYi
Referências
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS. NBR ISO 9000: Sistemas de gestão
da qualidade – Fundamentos e vocabulário. Rio de Janeiro, 2005.
CAMPOS, Vicente Falconi. Gerenciamento da rotina do trabalho do dia-a-dia. Belo
Horizonte: Fundação Christiano Ottoni, 1994. (Rio de Janeiro: Bloch Editores).
COSIPA. Prevenção de omissões. Cubatão: COSIPA, 1989, tradução (26 folhas) do
artigo “Preventing omissions” da revista Kenshu (treinamento) nº 109, publicada pela
AOTS – The Association for Overseas Technical Scolarship, Japão.