O documento discute traumatismos do plexo braquial, incluindo sua anatomia, exames, classificações e indicações cirúrgicas. Antes de 1970, a reparação do plexo braquial raramente era realizada, mas avanços técnicos desde então permitiram melhorias. O plexo braquial controla os movimentos e sensibilidade dos membros superiores. Lesões podem ser parciais ou totais e são classificadas de acordo com a localização e extensão. Exames como raio-x, tomografia, ressonância magn
2. Traumatismos do Plexo
Braquial
Aspectos históricos:
Antes de 1970:”o reparo do plexo braquial
tem provado ser tão desapontador que este
não deveria ser realizado; exceto para o
tronco superior.”
A partir de 1970: o advento e as melhorias
técnicas dos instrumentos óticos, cirúrgicos
e do material de sutura revitalizaram a
técnica microcirúrgica.
3. Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
O plexo braquial é responsável pela
anatomia sensitiva e motora do mmss;
Formado pelas raízes de C5, C6, C7,C8, T1;
Após a emergência pelos forames
vertebrais, as raízes se colocam no espaço
intermuscular dos músculos escalenos
anterior e médio;
Neste nível formam os troncos superior(C5 e
C6); médio(C7) e inferior(C8 e T1)
4. Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
Os troncos sofrem novo rearranjo em
estruturas chamadas cordões na passagem
entre a clavícula e a primeira costela e
nesse nível se dividem em divisões anterior
e posterior;
Embaixo do peitoral os cordões envolvem a
artéria axilar, esta servindo de referência
nominal aos cordões lateral, medial e
posterior (conforme a localização em
relação à artéria axilar).
6. Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
Raízes de C5/C6: movimentos do ombro e
flexão do cotovelo;
Raiz de C7: extensor do cotovelo, punho e
extrínseco do polegar e dedos;
Raízes de C8/T1: inervação motora de boa
parte do grupo flexor extrínseco e
musculatura intrínseca, responsáveis pela
maior parte da motricidade e capacidade
apreensora da mão.
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7. Traumatismos do Plexo
Braquial
Anatomia:
N. toráxico longo, formado diretamente a
partir das raízes de C5/C6/C7: inerva parte
da musculatura interescapulovertebral,
dentre eles o serrátil anterior, que mantêm a
escápula junto ao tórax;
N. supra-escapular: ramo direto do tronco
superior, inerva os músculos supra e infra-
espinhoso, importante na função
estabilizadora do ombro.
10. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
As lesões do plexo podem ser parciais ou totais;
Alta quando acometem as raízes C5,6,7, ou baixa,
quando C8, D1 encontram-se lesadas;
11. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
Paralisia de Erb ou lesão alta: perda
dos movimentos do ombro, da flexão
do cotovelo (C5, C6); e da extensão
do cotovelo, punho, polegar e MF dos
dedos (C7). Preservação da
musculatura intrínseca e parte da
musculatura extrínseca da mão.
12. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
Paralisia de Klumpke: parcial baixa,
menos freqüente que a paralisia de
Erb, acometimento da mão (C8,D1);
15. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
Sinal de Horner: miose, anidrose, enoftalmia e ptose palpebral
no lado afetado indica lesão grave nas raízes de C8 e T1,
pode ser avulsão de uma ou de ambas raízes inferiores;
Dor intensa na extremidade anestésica é sinal de mau
prognóstico e de avulsão radicular. Descrita como constante,
profunda e incomodativa ou em queimação além de não ceder
com analgésicos comuns;
Na fase aguda de uma lesão por tração do plexo braquial, a
região supraclavicular pode apresentar aumento de volume,
edema e equimose;
O teste de Tinel (presença de choque à percussão) quando
presente na fossa supraclavicular após as primeiras semanas,
evidencia alguma regeneração axial proximal, parâmetro mais
animador e decisivo para indicação de tratamento cirúrgico,
segundo Millesi.
16. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
Avaliar estabilidade glenoumeral;
O pulso radial e o estado da circulação do
membro deverão sempre ser avaliados;
Mesmo na ausência de qualquer lesão
arterial, o membro desnervado dará uma
sensação fria ao pc, que poderá apresentar-
se com temperatura diminuída e coloração
azulada ao examinador.
19. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exame Físico
A sensibilidade deve também ser acurada e
rapidamente testada, por meio do toque de
um objeto agudo e rombo nos diferentes
dermátomos;
Teste do n. toráxico longo: escápula alada;
A ficha de Merte d`Aubigne combina os
dados do exame muscular, sensitivo e
outros achados.
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21. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
Radiografia da coluna cervical, tórax,
clavícula e escápula.
Rx do tórax em inspiração e expiração
para avaliar o diafragma;
A paralisia do diafragma é indicativo
de lesão superior ao plexo braquial,
devido ao acometimento do n.frênico.
22. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
TC(mielotomografia) ou RM podem ser solicitados;
Exames realizados poucos dias após o acidente
levou a alto índice de falso-positivos, porque o
contraste pode vazar por pequenas lacerações da
dura, não necessariamente associados com avulsão
de raiz;
Evidências de lesão grave: aparência vazia da
bainha da raiz e desvio da medula em relação à
linha média do canal vertebral;
A RM visa evidenciar não só a avulsão de raízes,
mas também o espessamento e agrupamento da
porção supraclavicular da lesão correspondente ao
neuroma, além de avaliar a integridade dos vasos
subclávios e estruturas musculares adjacentes.
23. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
ENMG: avaliação do estado funcional da
unidade motora, sendo constituída pelo ENG
(estudo da condução sensitiva e motora) e
EMG (estudo da fibra muscular através de
eletrodos de agulha);
Enquanto a ENG pode produzir informações
precoces, a EMG deve ser realizada em um
mínimo de 21 dias, prazo equivalente ao
término da degeneração walleriana.
24. Traumatismos do Plexo
Braquial
Exames Complementares
PESS (potencial evocado
somatossensitivo): avaliação da
continuidade elétrica de uma raiz
traumatizada ou coto proximal a esta,
feito durante a fase de exploração na
cirurgia do plexo braquial.
25. Traumatismos do Plexo
Braquial
Classificação:
Leffert propôs uma classificação baseada no
tipo de lesão:
I – Lesão aberta do plexo braquial;
II – Lesão fechada (tração) do plexo
braquial;
A- Supraclavicular
1 – Supragangliônica
2 - Infragangliônica
26. Traumatismos do Plexo
Braquial
Classificações:
B – Infraclavicular e subclavicular;
C – Combinada;
D – Paralisia pós-anestésica.
III – Lesão por radiação do plexo
braquial;
IV – Paralisia obstétrica.
27. Traumatismos do Plexo
Braquial
Millesi enfatiza a classificação a níveis da lesão
nervosa:
Nível 1 – Lesões supragangliônicas, proximais
ao gânglio espinhal. As raízes são avulsionadas
na medula. As fibras motoras degeneram,
porém as sensitivas mantêm condutividade para
impulsos aferentes. Não há formação de
neuroma, e o teste de Tinel está negativo.
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28. Traumatismos do Plexo
Braquial
Nível 2 – Lesões infragangliônicas,
periféricas ao gânglio espinhal. Os
axônios motores e sensitivos
degeneram e há perda da
condutividade elétrica sensitiva e
motora. Há formação de neuroma, e o
sinal de Tinel está presente, indicando
regeneração proximal.
29. Traumatismos do Plexo
Braquial
Nível 3 – Nas lesões dos troncos e cordões
há formação de neuroma dos níveis supra e
infraclaviculares, com teste de Tinel positivo
e perda da condutividade sensitiva e
motora.
Nível 4 – A lesão isolada abaixo dos cordões
ou a combinação entre lesões supra e
infraclaviculares pode ocorrer.
30. Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
A cirurgia imediata deve ser evitada, só estando
indicada nas lesões penetrantes com lesão
neurológica e vascular e em lesões iatrogênicas;
Na fase aguda, nas lesões por tração, é difícil
avaliar completamente a lesão neurológica, pois
algum tempo é necessário para que possa haver
distinção real da extensão de algumas lesões;
Existe risco adicional de se provocar uma fístula
licórica, nos casos em que a dura-máter foi aberta,
devido a força de tração e avulsão de raízes.
31. Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
A maioria dos autores concorda, que o período ideal
para a cirurgia de reparo neural seja por volta do
segundo e terceiro mês da lesão, já que a cirurgia
imediata não oferece vantagens com os
procedimentos cirúrgicos atualmente utilizados.
Após as primeiras semanas da lesão, os exames
complementares já terão sido feitos com
confiabilidade, a lesão anatômica já se organizou e
se definiu, inclusive com as possíveis respostas
regenerativas locais que orientam a reconstrução
nervosa, além de ter sido dado tempo para a
recuperação das lesões que não se acompanham
de degeneração;
32. Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
A intervenção cirúrgica deverá ser realizada até o
sexto mês, pois a partir deste período o músculo a
ser reinervado ainda necessita aguardar o tempo do
percurso da regeneração axonal;
A presença, o avanço ou a ausência do avanço do
sinal de Tinel podem ser um guia útil;
A presença do sinal de Tinel na fossa
supraclavicular indica que existe raiz em
regeneração, portanto, não avulsionada e passível
de tratamento.
33. Traumatismos do Plexo
Braquial
Indicações Cirúrgicas:
Quanto maior a sensação dolorosa de choque à
percussão, maior será a expectativa da quantidade
e qualidade da reparação e do resultado cirúrgico;
A ausência do sinal de Tinel na presença de
paralisia C5-C6 é sinal de mau prognóstico para
recuperação espontânea (provável avulsão);
A parada da progressão do Tinel significa que está
havendo algum tipo de impedimento na progressão
da regenereção neste nível. Ambas as situações são
indicativas da necessidade de tratamento cirúrgico.