Fascículo 5: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. I
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JOSÉ FALCETTI
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PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
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2. DEFINIÇÃO
O procedimento de amputação pode
ser definido como a ressecção cirúrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
secção é realizada ao nível de uma arti-
culação denomina-se desarticulação. As
amputações podem ser congênitas, trau-
máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica,
tem como objetivos básicos criar um coto
com máxima função e conforto para o
paciente, desde que a indicação do trata-
mento implique na perda de um segmen-
to.
HISTÓRICO
Amputações foram registradas há
30.000 anos atrás, em pinturas de caver-
nas da França e Espanha. Muitos traba-
lhos relacionados aos procedimentos de
amputação e confecção de próteses
foram publicados, mas os grandes avan-
ços relacionados à preservação do mem-
bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
protetização só ocorreram no século XX.
INDICAÇÕES
As principais indicações para procedi-
mento de amputação podem ser relacio-
nadas como:
1. Trauma: agente mecânico, elétrico,
térmico ou químico;
2. Tumores malígnos;
3. Infecção: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crônicos
que não respondem aos métodos de trata-
mento que preservam função;
4. Vascular:
5. Úlceras tróficas;
6. Deformidades congênitas: na pre-
sença de tecido sem utilidade e que,
inclusive, prejudique o desempenho fun-
cional do membro superior.
2
AMPUTAÇÕES NA MÃO
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze

3. PRINCÍPIOS
As amputações no membro superior
podem ser indicadas por ocasião do aten-
dimento de urgência, ou de forma eletiva.
A principal preocupação sempre deve ser
o restabelecimento máximo da função do
membro superior, sendo a única exceção,
o tratamento de tumores malígnos. Nas
amputações realizadas para tratamento
de tumores malígnos o fundamental é a
ressecção da lesão obedecendo a crité-
rios oncológicos. O objetivo é a obtenção
de um coto de amputação indolor, estável
e útil, não interferindo na função das uni-
dades músculo-tendíneas e articulações
remanescentes. Na anamnese inicial, é
fundamental questionar a ocupação do
paciente, suas atividades de vida, históri-
co detalhado da lesão, patologias asso-
ciadas ou concomitantes e os aspectos
emocionais relacionados a lesão e a indi-
cação da amputação. Freqüentemente
existem fatores culturais e psicosociais
que podem influenciar na conduta tera-
pêutica e sempre devemos considerar o
sentimento de preservação da imagem
corporal, presente em todo ser humano.
Os objetivos ou metas a serem atingidas
em um procedimento cirúrgico de amputa-
ção podem ser assim relacionados :
1. Preservar o máximo de comprimen-
to;
2. Preservar a sensibilidade;
3. Prevenir a formação de neuromas
sintomáticos;
4. Proporcionar retorno precoce às
atividades de vida diária e ao trabalho;
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
6. Não adicionar morbidez à situação
clínico-cirúrgica do paciente;
7. Proporcionar protetização precoce,
quando indicada.
8. Promover, o mais precoce possível,
a reabilitação e readaptação do membro.
Com relação ao procedimento cirúrgi-
co, os tecidos devem ser tratados obede-
cendo a princípios básicos:
• Pele: toda pele viável (com perfusão)
deve ser mantida e utilizada para proporcio-
nar revestimento cutâneo adequado no coto.
Na mão, a utilização da pele palmar é prefe-
rível por ser mais espessa, possuir um tecido
celular subcutâneo estável e sensibilidade
mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser
revestido sem tensão. Se houver necessida-
de, pode-se utilizar enxertos de pele em
áreas onde não há pressão. Quando há pele
insuficiente em área de estresse mecânico, é
mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais
ou livres. É fundamental proporcionar sensi-
bilidade protetora à cobertura cutânea para
evitar úlceras de pressão.
• Osso: o tecido ósseo deve ser regu-
larizado de forma a proporcionar contorno
regular e liso.
• Cartilagem: a cartilagem articular
pode ser mantida nas desarticulações.
Ela pode absorver choques e ser menos
dolorosa, segundo Omer (1982). O que é
importante é evitar a proeminência dos
côndilos, ressecando-os e dando um con-
torno regular ao coto.
• Nervo: o tratamento do nervo perifé-
rico é o procedimento mais controvertido
na amputação. Deve-se evitar neuromas
dolorosos. Para tanto, o nervo não deve
ser seccionado próximo a extremidade do
coto ou em leito hipovascular. A técnica
mais utilizada é a dissecção do nervo pro-
ximalmente, tração suave e seccão, dei-
xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa-
gulação, implantação no osso ou esmaga-
mento não evitam a formação de neuro-
mas dolorosos.
• Tendões: o tendão flexor profundo
não deve ser suturado à extremidade de
um dedo amputado pois este procedimen-
to pode limitar a movimentação dos dedos
normais. A movimentação precoce, após a
amputação, evita aderências tendinosas.
• Vasos sangüíneos: os vasos devem
3
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

4. ser identificados e ligados adequadamen-
te para evitar sangramento e formação de
pseudoaneurismas.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ocorrer nas
diversas fases que envolvem o procedi-
mento de amputação:
Pré-operatório:
• Choque hipovolêmico: na grande
maioria das vezes, nas amputações trau-
máticas, a compressão do ferimento e a
elevação do membro controla o sangra-
mento. Quando isto não é conseguido,
deve-se indicar o uso de um torniquete que
deve ser liberado a cada hora para propor-
cionar perfusão aos tecidos viáveis;
• Infecção: a lavagem exaustiva e o
desbridamento criterioso do ferimento são
as grandes armas do ortopedista para
prevenir infecções. Da mesma forma, a
antibioticoterapia deve ser iniciada preco-
cemente, com culturas e antibiogramas,
que podem orientar a mudança da droga
utilizada.
Intra-operatório:
• Choque hipovolêmico: esta compli-
cação deve ser evitada através da ligadu-
ra criteriosa de todos os vasos;
• Cobertura cutânea: o planejamento
da reparação do revestimento cutâneo é
fundamental para o sucesso do procedi-
mento de amputação. Não devemos acei-
tar exposição de osso, nervo, tendões e
vasos. Da mesma forma, revestimento
cutâneo instável, que não suporta pres-
são e atrito, e a presença de retrações
cicatriciais, causando deformidades,
podem comprometer a função;
• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a
presença de mioglobulinemia são compli-
cações de traumas graves e esmagamen-
tos, podendo causar, inclusive, a morte.
Pós operatório
• Hematoma;
• Infecção;
• Necrose;
• Neurológicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrência da
dor fantasma e as diversas formas de sua
apresentação. Após período variável do
pós-operatório, a maioria dos pacientes
para de se queixar deste sintoma. Outras
complicações neurológicas nesta fase
relacionam-se com a presença de neuro-
mas e distrofia simpática reflexa.
• Músculo-esqueléticas: o paciente
deve ser orientado para manter a mobili-
dade articular para evitar deformidades.
Aderências tendinosas e retração cápsu-
lo-ligamentar são as principais causas de
restrição da mobilidade. Os problemas
ósseos são causados geralmente por
crescimento e perda da cobertura cutânea
adequada do coto.
• Vasculares: apesar de raros, os
pseudo-aneurismas são complicações
possíveis e que requerem tratamento
cirúrgico.
• Cutâneas: cobertura cutânea inade-
quada, pele instável, dermatite, úlceras de
pressão e infeção são as complicações
mais freqüentes.
• Psicológicas: alterações da persona-
lidade, depressão, ansiedade, agressivida-
de, frustração e negação são as alterações
mais encontradas relacionadas aos trauma
graves da mão. A perda real ou simbólica
de qualquer parte da mão deve ser bem
detectada pelo cirurgião antes de iniciar
qualquer tratamento, que é influenciado
diretamente pelo que se convencionou
chamar seqüência de recuperação picoló-
gica, dividida em 3 estágios:
– Negação: pode durar horas ou dias.
O paciente ainda não acredita no ocorri-
do, nem prestando atenção às explica-
ções e orientações;
– Pesar (“luto”): também pode durar
horas ou dias, dependendo da personali-
dade do paciente. É uma fase de lamenta-
4

5. ções, ira e acusações a si ou a outros;
desespero; agitação. Nesta fase é impor-
tante o cirurgião entender o paciente, criar
uma empatia necessária para passar a
fase seguinte.
– Reação: o paciente começa a
entender que há ainda esperança de fun-
ção, e começa a aceitar a perda como
passado inevitável. Nasce um período de
pensamento positivo, que o médico deve
aproveitar para criar um ambiente de oti-
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea-
lizado ou a se realizar.
Quanto mais cedo o médico entrar em
sintonia psicológica com o paciente,
melhor.
AMPUTAÇÕES DA
EXTREMIDADE DISTAL
DOS DEDOS
(PONTA DOS DEDOS)
São as amputações traumáticas mais
comuns e seu tratamento é ainda muito
controverso. A conduta dependerá do
comprometimento das diversas estrutu-
ras, da experiência do cirurgião e da esco-
lha do paciente já que, normalmente, exis-
te mais do que uma opção.
1. Amputações com perda de pele
(polpa digital) sem exposição óssea
O tratamento, de certa forma, depende
da geometria da lesão (transversa, oblí-
qua, comprometimento predominantemen-
te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par-
te amputada como enxerto de pele total é o
método mais popular de tratamento. Para
aumentar a chance de sucesso é necessá-
rio remover, da parte amputada, todo teci-
do gorduroso, deixando apenas o tegu-
mento apoiado em um leito bem vasculari-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974),
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri-
zação por segunda intenção proporciona
resultados excelentes. A maior queixa dos
pacientes tratados com enxerto é a falta de
sensibilidade, mas o paciente deve ser
esclarecido que esta deve retornar gradati-
vamente. Quando a parte amputada não
pode ser aproveitada, é possível utilizar
enxerto de pele convencional para fechar
um ferimento.
2. Amputações com exposição óssea
Nesta situação a decisão mais impor-
tante é determinar qual comprimento do
dedo é possível manter, lembrando sempre
do princípio de conservar o máximo de fun-
ção. O tratamento deve basear-se na
transformação de um ferimento com osso
exposto para outro fechado e, para isso,
regulariza-se a borda óssea com saca-
bocados delicados, utilizando-se de proce-
dimentos de revestimento cutâneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhança ou a dis-
tância. Os retalhos locais mais utilizados
são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy
(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).
RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”
DE ATASOY-KLEINERT
Este retalho é indicado principalmente
nas amputações transversas. Deve-se pla-
nejar a incisão em “V” marcando-a com
uma caneta ou similar. O ápice do “V” é
proximal e deve estar localizado na prega
cutânea volar da interfalangiana distal. Os
vasos sangüíneos e os nervos digitais des-
te retalho devem ser preservados. A divul-
são do plano entre a bainha dos flexores e
o retalho facilita seu avanço. A base do
triângulo é suturada no leito ungueal ou na
própria unha remanescente. Após o desli-
zamento, a região proximal é suturada con-
vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor-
tante verificar a perfusão do retalho e do
dedo após a sutura, que deve ser sem ten-
são. Normalmente, este retalho proporcio-
na boa qualidade de cobertura cutânea
mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
da e não compromete, de forma significati-
va, a mobilidade articular.
RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”
5
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

6. 6
Incisão em “V” para
retalho volar Tipo “V-Y”
de Atasoy-Kleinert em
amputação da extremidade
distal do dedo
Avanço e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em “Y”)
Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinéquia.

7. 7
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
KUTLER
Indicado principalmente
quando há preservação
das porções laterais
dos dedos, como
em algumas ampu-
tações oblíquas. Um
ou dois retalhos triangu-
lares são desenhados na
porção lateral dos dedos. O
ápice do “V” deve situar-se na
linha médio-lateral do dedo, próxi-
mo à articulação interfalangiana dis-
tal. Os retalhos são dissecados de tal
forma a preservar os vasos sangüíneos
e nervos digitais e avançados distalmente
para serem suturados no leito ungueal ou
unha. A porção proximal é suturada de tal for-
ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a
sutura deve-se testar a perfusão do retalho e
do dedo. Uma das críticas deste retalho
é a presença de uma cicatriz hiper-
sensível na região mediana da
polpa digital.
RETALHO DE
AVANÇO VOLAR
A B
C D
Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler:
A – Incisões marcadas
B – Incisão
C – Avanço
D – Sutura
Caso clínico:
retalho lateral tipo “V-Y” Kutler

8. DE MOBERG
Este retalho é mais indicado
para proporcionar cobertura cutâ-
nea nas lesões da extremidade
do polegar, que possui uma pele
volar mais móvel. São realizadas
duas incisões medio-laterais, de
cada lado do polegar e disseca-
se um retalho volar incluindo os
pedículos neuro-vasculares. Este
retalho é avançado até cobrir a
lesão da extremidade. A dissec-
ção deste retalho provoca lesão
dos vasos que nutrem os ten-
dões flexores assim como os
ramos arteriais dorsais. Outra
complicação é a possibilidade de
provocar uma retração articular
em flexão. Outra vantagem deste
retalho no polegar é que este
tolera melhor uma deformidade
em flexão sem haver comprome-
timento grave de sua função.
RETALHO CRUZADO
ENTRE OS DEDOS (“-
CROSS FINGER”)
8
A
B
C
A – Retalho de Moberg (avanço) para cober-
tura cutânea em amputações da extremida-
de distal do polegar
B – Sutura
C – Para promover um “deslocamento” distal
mais eficiente do retalho, é possível realizar
uma incisão cutânea na base deste, preser-
vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei-
to, de forma retangular, criado após o desli-
zamento, pode ser tratado com enxerto de
pele convencional.

9. Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não
há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de
múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo
de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para
promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a
variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido
subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a
pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra-
ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca
de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi-
mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos
ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a
má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien-
te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.
RETALHO TENAR
9
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Retalho “Cross Finger reverso”
para promover a cobertura da
falange distal exposta
após queimadura por agente
químico para queimar
“verruga vulgar”
Retalho “Cross Finger”
para cobertura cutânea
do dedo anular

10. As indicações para este retalho são
similares ao do retalho cruzado entre
dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utili-
zação de um retalho cutâneo da região
tenar com base proximal, distal ou em for-
ma de “H”. O dedo com lesão em sua
extremidade é fletido de tal forma a possi-
bilitar a sutura do retalho. A maior crítica a
este retalho é a manutenção desta posi-
ção em flexão por período longo (cerca de
duas semanas) que pode causar rigidez
articular, principalmente limitação da
extensão. Outro problema é a cicatriz na
região tenar – normalmente esta área é
tratada com enxerto de pele convencional
e, normalmente, a cicatriz resultante não
é de boa qualidade. Os dedos que podem
ser tratados com este retalho são o indica-
dor e médio pois, normalmente, os dedos
anular e mínimo não fazem oposição, de
forma natural, com a eminência tenar. O
retalho é fixado na região receptora de
forma similar. Qualquer condição clínica
que favoreça o desenvolvimento de rigi-
dez articular deve ser considerada uma
contra-inidcação: artrite reumatóide,
moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida-
de avançada), etc.
RETALHO NEURO-VASCULAR
EM ILHA (LITTLER)
10
Retalho tenar para promover a cobertura
cutânea em amputação da extremidade
distal do dedo indicador – Incisão

11. 11
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Liberação do retalho tenar. Área doadora
tratada com enxerto de pele e retoque na
região receptora para reconstrução da
extremidade do dedo indicador.
Caso clínico:
Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação
da extremidade distal do dedo
Sutura

12. Este retalho é indicado principalmente para perdas
cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos
dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões
da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um
retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu
pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como
doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar.
Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên-
cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo
distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a
artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura),
até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o
retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu-
tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci-
do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para
evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na
região receptora de forma convencional e a região doado-
ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de
Braun. Os problemas relacionados com este retalho são,
principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal-
mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu-
seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho
posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere
sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste-
sia no dedo doador devido a secção do nervo digital.
Existem várias variações deste retalho:
• utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo
vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho
não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi-
bilidade;
• utilização do retalho de forma convencional mas o
nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole-
gar (para evitar a sensibilidade cruzada);
• utilização do retalho de forma reversa – como exis-
tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de
artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das
articulações interfalangianas proximal e distal, é possível
dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e
manter sua nutrição através de circulação sanguínea
retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula-
ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti-
cularmente útil para promover a cobertura cutânea em
lesões distais (ponta do dedo).
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN-
12
Retalho neuro-vascular em ilha
para promover sensibilidade no
polegar tratado com retalho axial
não inervado

13. GIANA DISTAL
Quando o reimplante não é possível,
a regularização deve ser realizada respei-
tando o tecido cutâneo viável remanes-
cente. Não há necessidade de ressecar o
tecido cartilaginoso. Este pode proporcio-
nar um revestimento adequado e pouco
doloroso. As saliências ósseas devem ser
ressecadas para proporcionar um contor-
no regular, distribuindo, de forma mais efi-
ciente, o apoio para a maior área possível,
e evitando que a pele tenha regiões de
maior tensão. Por esta razão, os côndilos
da falange média devem ser ressecados
em suas porções lateral e volar. As extre-
midades distais dos tendões flexores
devem ser inspecionadas e desbridadas,
evitando-se toda contaminação. Os ner-
vos digitais devem ser tratados de forma
adequada, seccionando-os proximalmen-
te e evitando seu contato com áreas cica-
triciais. Não há indicação para realizar
suturas tendinosas que só causam restri-
ção da movimentação dos dedos. Uma
complicação possível é o desenvolvimen-
to de uma deformidade tipo “intrínseco
plus”, particularmente no dedo indicador –
o tendão flexor profundo deste dedo é,
freqüentemente, isolado dos demais e
sua retração causa uma ação exagerada
do lumbrical que flete a articulação meta-
carpofalangiana e extende as interfalan-
gianas. Caso isto seja um problema para
o paciente pode-se realizar a secção do
tendão do músculo lumbrical, que corrige
o desequilíbrio e a deformidade.
AMPUTAÇÕES AO NÍVEL
DA FALANGE MÉDIA, INTERFA-
LANGIANA
PROXIMAL E
FALANGE PROXIMAL
Na maioria das vezes o procedimento
realizado é a regularização do tecido
ósseo e a cobertura cutânea com a pele
local viável. Retalhos só são utilizados em
situações de lesão de múltiplos dedos,
quando a manutenção do máximo compri-
mento dos dedos remanescentes é muito
importante para preservar a função.
Quando a amputação ocorre proximal-
mente à inserção do flexor superficial, não
haverá controle da movimentação da
falange média remanescente e a manu-
tenção desta tem como objetivo mais o
aspecto estético que o funcional.
As amputações ao nível da interfalan-
giana proximal devem ser tratadas de for-
ma similar às da interfalangiana distal,
regularizando a região lateral e anterior
dos condilos da falange proximal.
Ao nível da falange proximal, a integri-
dade anatômica dos músculos intrínsecos
e extrínsecos proporciona função e movi-
mentação . A falange proximal remanes-
cente pode fletir graças a ação dos lumbri-
cais e interósseos e extender graças a
ação do extensor extrínseco. Quando a
amputação ocorre próximo ou ao nível da
metacarpofalangiana nos raios centrais
(dedos médio e anular) objetos podem cair
da mão por este espaço, criando um pro-
blema funcional cuja solução pode ser a
ressecção um raio.
AMPUTAÇÃO DE RAIO
13
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
B
C
A – Amputação do dedo:
Incisão para proporcionar boa
qualidade de cobertura cutâ-
nea. O retalho volar deve ser
maior que o dorsal para permi-
tir que a maior parte do coto
seja revestido pela pele palmar,
mais resistente e com sensibili-
dade mais diferenciada.
B – Incisão
C – Surtura

14. A ressecção das falanges e do meta-
carpiano (amputação de um raio) é um
procedimento utilizado no tratamento de
traumas, infecções, deformidades congê-
nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu-
ra da região palmar, a ressecção de um
raio evita a formação de um espaço entre
dedos remanescentes e proporciona um
aspecto estético melhor para a mão do
paciente. Do ponto de vista funcional,
vários fatores interferem com a decisão
de se indicar ou não a ressecção de um
raio. São argumentos favoráveis à ampu-
tação de um raio:
• O espaço entre dedos remanescen-
tes pode provocar um prejuízo funcional
pois objetos podem cair da mão por este
espaço;
• A preservação de um dedo com
comprometimento funcional importante e
rígido pode causar prejuízo para os
demais;
• Nas amputações ao nível da articu-
lação metacarpofalangiana dos dedos
indicador e mínimo, a cabeça do metacar-
piano ou seu colo ficam proeminentes. A
cabeça do segundo metacarpiano proemi-
nente ocupa a nova primeira comissura. A
ressecção da metade distal destes meta-
carpianos proporciona um contorno
melhor para a mão.
São argumentos favoráveis para a
preservação do raio:
• Em algumas atividades, a preserva-
ção da largura da palma da mão é muito
importante. A ressecção do raio está con-
tra-indicada em paciente que manuseiam
e necessitam realizar a preensão de obje-
tos grandes em sua atividade profissional;
• O paciente pode optar por utilizar
uma prótese estética para propocionar
melhor aspecto estético e fechar o espaço
indesejável na mão;
• Após a ressecção de um raio, há
diminuição da força da mão para preen-
são e pinça, segundo alguns estudos bio-
mecânicos.
A amputação de um raio é realizada
mais freqüentemente como um procedimen-
to eletivo e, sempre que possível, a ressec-
ção do raio deve ser evitada na emergência.
Portanto, na maioria das vezes, há possibili-
dade de refletir e discutir com o paciente
qual o melhor procedimento.
AMPUTAÇÃO DO RAIO
DO INDICADOR
De acordo com a etiologia da patolo-
gia que levou a indicação de amputação
pode-se ou não utilizar a exsanguinação
com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo-
rais e em infecções este procedimento
deve ser evitado e o torniquete pode ser
aplicado após a manutenção do membro
superior elevado por cerca de 10 minutos.
Realiza-se uma incisão ao nível da meta-
carpofalangiana do dedo indicador, for-
mando a figura de “V”, volar e dorsal, com
ápice proximal, e estendendo-a longitudi-
nalmente na região dorsal no eixo do
metacarpiano. As veias dorsais são liga-
das e os tendões extensor comum dos
dedos para o indicador e o extensor pró-
prio do dedo indicador são seccionados
ao nível da base do metacarpiano. O
metacarpiano é exposto e seccionado
com uma serra de Gigli, serra elétrica ou
osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta
osteotomia pode ser oblíqua, deixando a
extremidade medial mais longa que a
radial, dando assim um contorno melhor
para a primeira comissura. O tendão do
primeiro interósseo dorsal é identificado e
seccionado. O músculo lumbrical, situado
redialmente ao segundo metacarpiano, é
seccionado na sua inserção tendinosa no
14

15. parelho extensor. À seguir, disseca-se o
feixe vásculo-nervoso na região volar do
dedo. As artérias digitais para o dedo indi-
cador são ligadas ao nível da bifurcação
da artéria digital comum. Os nervos digi-
tais do dedo indicador são tracionados e
seccionados proximalmente, de tal forma
que os cotos, retraindo, permanecem na
palma da mão. Da mesma forma, os ten-
dões flexores superficial e profundo são
identificados e seccionados, retraindo
proximalmente para a palma da mão. À
seguir, secciona-se o tendão do interós-
seo palmar e após, a bainha dos flexores,
placa volar e ligamento intermetacarpiano
transverso. Este último é seccionado pró-
ximo ao metacarpiano ressecado. Após a
soltura do torniquete, realiza-se uma
hemostasia criteriosa e sutura-se partes
moles e pele com pontos separados. A
movimentação ativa precoce do dedo
deve ser encorajada. Normalmente o
aspecto estético da amputação do raio do
dedo indicador é bastante aceitável.
AMPUTAÇÃO DO RAIO
DO DEDO MÉDIO
Há duas técnicas de amputação do
raio do dedo médio sendo uma não envol-
vendo a transposição de metacarpiano
(nossa preferência) e outra transpondo o
segundo metacarpiano para a posição do
terceiro (Carroll). A desvantagem da técni-
ca da transposição é que envolve uma
osteossíntese e a necessidade de restrin-
gir a movimentação do dedo transposto
até a consolidação. A vantagem da trans-
posição salientada pelo autor é a possibili-
dade de fechar de forma mais eficiente e
imediata o espaço criado pela amputação
de raio central. Outro problema relaciona-
do com a transposição é o cuidado que
deve ser tomado com os desvios rotacio-
nais. É recomendado utilizar um fio de
Kirschner transversal para fixar o metacar-
po transposto nos vizinhos para evitar este
tipo de deformidade.
No procedimento de amputação sem
transposição, a técnica cirúrgica é seme-
lhante àquela aplicada na amputação do
raio do indicador, mas é muito importante
seccionar o ligamento intermetacarpiano
transverso próximo ao metacarpo a ser
ressecado, de tal forma que os cotos des-
te ligamento, dos metacarpos vizinhos,
possam ser suturados, fechando o espa-
ço. A eficiência do fechamento do espaço
dependerá da qualidade da sutura do liga-
mento intermetacarpiano transverso.
Desvios rotacionais podem ocorrer e, em
geral, são decorrência de sutura técnica-
mente incorreta. Durante o período de
cicatrização, um fio de Kirschner transver-
sal pode ser utilizado para manter os
metacarpianos dos dedos indicador e anu-
lar aproximados e em posição correta. Ao
contrário da técnica de transposição pro-
posta por Carroll, na reconstrução de par-
tes moles não há necessidade de imobili-
zar a mão por longo período.
AMPUTAÇÃO DO RAIO DO
15
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana do dedo indicador

16. 16
Amputação do
dedo médio
(vista dorsal)

17. 17
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputação do
dedo médio
(vista central)

18. 18
Amputação transmetacarpiana,
incisão dorsal e tenotomia
do tendão extensor,
individualização do metacarpiano
e musculatura intrínseca

19. 19
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Amputação transmetacarpiana, osteotomia
da base do metacarpiano. Dissecação
das artérias digitais e nervos digitais.
Ligadura das artérias digitais e secção
do nervo digital do dedo amputado

20. 20
Amputação transmetacarpiana:
aspecto final – sutura dos
intrínsecos

21. 21
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana:
fechamento do espaço graças
a sutura do ligamento
intermetacarpiano transverso

22. DEDO ANULAR
O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos
não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma,
é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso.
22
Caso clínico:
Amputação transmetacarpiana
do dedo anular

23. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO
O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta-
carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da
mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do
carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a
região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético
bastante favorável.
23
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Nível das osteotomias para
amputação dos raios dos
dedos indicador e mínimo

24. AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS
A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér-
micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi-
mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces-
sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo
retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri-
meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.
24
Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos –
uso de retalho livre microcirúrgico escapular para
cobertura cutânea e comissurosplatia

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR