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Amputações

Fascículo 5: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

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ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
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DEFINIÇÃO
O procedimento de amputação pode
ser definido como a ressecção cirúrgica
de uma extremidade. Quando esta res-
secção é realizada ao nível de uma arti-
culação denomina-se desarticulação. As
amputações podem ser congênitas, trau-
máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica,
tem como objetivos básicos criar um coto
com máxima função e conforto para o
paciente, desde que a indicação do trata-
mento implique na perda de um segmen-
to.
HISTÓRICO
Amputações foram registradas há
30.000 anos atrás, em pinturas de caver-
nas da França e Espanha. Muitos traba-
lhos relacionados aos procedimentos de
amputação e confecção de próteses
foram publicados, mas os grandes avan-
ços relacionados à preservação do mem-
bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de
protetização só ocorreram no século XX.
INDICAÇÕES
As principais indicações para procedi-
mento de amputação podem ser relacio-
nadas como:
1. Trauma: agente mecânico, elétrico,
térmico ou químico;
2. Tumores malígnos;
3. Infecção: casos agudos agressivos,
com objetivo de salvar a vida, ou crônicos
que não respondem aos métodos de trata-
mento que preservam função;
4. Vascular:
5. Úlceras tróficas;
6. Deformidades congênitas: na pre-
sença de tecido sem utilidade e que,
inclusive, prejudique o desempenho fun-
cional do membro superior.
2
AMPUTAÇÕES NA MÃO
Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento
de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina,
Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero.
Ilustrações Médicas:
José Falcetti
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
Rua Batataes, 174 – 01423-010
São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
PRINCÍPIOS
As amputações no membro superior
podem ser indicadas por ocasião do aten-
dimento de urgência, ou de forma eletiva.
A principal preocupação sempre deve ser
o restabelecimento máximo da função do
membro superior, sendo a única exceção,
o tratamento de tumores malígnos. Nas
amputações realizadas para tratamento
de tumores malígnos o fundamental é a
ressecção da lesão obedecendo a crité-
rios oncológicos. O objetivo é a obtenção
de um coto de amputação indolor, estável
e útil, não interferindo na função das uni-
dades músculo-tendíneas e articulações
remanescentes. Na anamnese inicial, é
fundamental questionar a ocupação do
paciente, suas atividades de vida, históri-
co detalhado da lesão, patologias asso-
ciadas ou concomitantes e os aspectos
emocionais relacionados a lesão e a indi-
cação da amputação. Freqüentemente
existem fatores culturais e psicosociais
que podem influenciar na conduta tera-
pêutica e sempre devemos considerar o
sentimento de preservação da imagem
corporal, presente em todo ser humano.
Os objetivos ou metas a serem atingidas
em um procedimento cirúrgico de amputa-
ção podem ser assim relacionados :
1. Preservar o máximo de comprimen-
to;
2. Preservar a sensibilidade;
3. Prevenir a formação de neuromas
sintomáticos;
4. Proporcionar retorno precoce às
atividades de vida diária e ao trabalho;
5. Prevenir contratura e rigidez articular;
6. Não adicionar morbidez à situação
clínico-cirúrgica do paciente;
7. Proporcionar protetização precoce,
quando indicada.
8. Promover, o mais precoce possível,
a reabilitação e readaptação do membro.
Com relação ao procedimento cirúrgi-
co, os tecidos devem ser tratados obede-
cendo a princípios básicos:
• Pele: toda pele viável (com perfusão)
deve ser mantida e utilizada para proporcio-
nar revestimento cutâneo adequado no coto.
Na mão, a utilização da pele palmar é prefe-
rível por ser mais espessa, possuir um tecido
celular subcutâneo estável e sensibilidade
mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser
revestido sem tensão. Se houver necessida-
de, pode-se utilizar enxertos de pele em
áreas onde não há pressão. Quando há pele
insuficiente em área de estresse mecânico, é
mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais
ou livres. É fundamental proporcionar sensi-
bilidade protetora à cobertura cutânea para
evitar úlceras de pressão.
• Osso: o tecido ósseo deve ser regu-
larizado de forma a proporcionar contorno
regular e liso.
• Cartilagem: a cartilagem articular
pode ser mantida nas desarticulações.
Ela pode absorver choques e ser menos
dolorosa, segundo Omer (1982). O que é
importante é evitar a proeminência dos
côndilos, ressecando-os e dando um con-
torno regular ao coto.
• Nervo: o tratamento do nervo perifé-
rico é o procedimento mais controvertido
na amputação. Deve-se evitar neuromas
dolorosos. Para tanto, o nervo não deve
ser seccionado próximo a extremidade do
coto ou em leito hipovascular. A técnica
mais utilizada é a dissecção do nervo pro-
ximalmente, tração suave e seccão, dei-
xando-o retrair para as partes moles pro-
ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa-
gulação, implantação no osso ou esmaga-
mento não evitam a formação de neuro-
mas dolorosos.
• Tendões: o tendão flexor profundo
não deve ser suturado à extremidade de
um dedo amputado pois este procedimen-
to pode limitar a movimentação dos dedos
normais. A movimentação precoce, após a
amputação, evita aderências tendinosas.
• Vasos sangüíneos: os vasos devem
3
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
ser identificados e ligados adequadamen-
te para evitar sangramento e formação de
pseudoaneurismas.
COMPLICAÇÕES
As complicações podem ocorrer nas
diversas fases que envolvem o procedi-
mento de amputação:
Pré-operatório:
• Choque hipovolêmico: na grande
maioria das vezes, nas amputações trau-
máticas, a compressão do ferimento e a
elevação do membro controla o sangra-
mento. Quando isto não é conseguido,
deve-se indicar o uso de um torniquete que
deve ser liberado a cada hora para propor-
cionar perfusão aos tecidos viáveis;
• Infecção: a lavagem exaustiva e o
desbridamento criterioso do ferimento são
as grandes armas do ortopedista para
prevenir infecções. Da mesma forma, a
antibioticoterapia deve ser iniciada preco-
cemente, com culturas e antibiogramas,
que podem orientar a mudança da droga
utilizada.
Intra-operatório:
• Choque hipovolêmico: esta compli-
cação deve ser evitada através da ligadu-
ra criteriosa de todos os vasos;
• Cobertura cutânea: o planejamento
da reparação do revestimento cutâneo é
fundamental para o sucesso do procedi-
mento de amputação. Não devemos acei-
tar exposição de osso, nervo, tendões e
vasos. Da mesma forma, revestimento
cutâneo instável, que não suporta pres-
são e atrito, e a presença de retrações
cicatriciais, causando deformidades,
podem comprometer a função;
• Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a
presença de mioglobulinemia são compli-
cações de traumas graves e esmagamen-
tos, podendo causar, inclusive, a morte.
Pós operatório
• Hematoma;
• Infecção;
• Necrose;
• Neurológicas: os pacientes devem
ser avisados a respeito da ocorrência da
dor fantasma e as diversas formas de sua
apresentação. Após período variável do
pós-operatório, a maioria dos pacientes
para de se queixar deste sintoma. Outras
complicações neurológicas nesta fase
relacionam-se com a presença de neuro-
mas e distrofia simpática reflexa.
• Músculo-esqueléticas: o paciente
deve ser orientado para manter a mobili-
dade articular para evitar deformidades.
Aderências tendinosas e retração cápsu-
lo-ligamentar são as principais causas de
restrição da mobilidade. Os problemas
ósseos são causados geralmente por
crescimento e perda da cobertura cutânea
adequada do coto.
• Vasculares: apesar de raros, os
pseudo-aneurismas são complicações
possíveis e que requerem tratamento
cirúrgico.
• Cutâneas: cobertura cutânea inade-
quada, pele instável, dermatite, úlceras de
pressão e infeção são as complicações
mais freqüentes.
• Psicológicas: alterações da persona-
lidade, depressão, ansiedade, agressivida-
de, frustração e negação são as alterações
mais encontradas relacionadas aos trauma
graves da mão. A perda real ou simbólica
de qualquer parte da mão deve ser bem
detectada pelo cirurgião antes de iniciar
qualquer tratamento, que é influenciado
diretamente pelo que se convencionou
chamar seqüência de recuperação picoló-
gica, dividida em 3 estágios:
– Negação: pode durar horas ou dias.
O paciente ainda não acredita no ocorri-
do, nem prestando atenção às explica-
ções e orientações;
– Pesar (“luto”): também pode durar
horas ou dias, dependendo da personali-
dade do paciente. É uma fase de lamenta-
4
ções, ira e acusações a si ou a outros;
desespero; agitação. Nesta fase é impor-
tante o cirurgião entender o paciente, criar
uma empatia necessária para passar a
fase seguinte.
– Reação: o paciente começa a
entender que há ainda esperança de fun-
ção, e começa a aceitar a perda como
passado inevitável. Nasce um período de
pensamento positivo, que o médico deve
aproveitar para criar um ambiente de oti-
mismo e entusiasmo pelo tratamento rea-
lizado ou a se realizar.
Quanto mais cedo o médico entrar em
sintonia psicológica com o paciente,
melhor.
AMPUTAÇÕES DA
EXTREMIDADE DISTAL
DOS DEDOS
(PONTA DOS DEDOS)
São as amputações traumáticas mais
comuns e seu tratamento é ainda muito
controverso. A conduta dependerá do
comprometimento das diversas estrutu-
ras, da experiência do cirurgião e da esco-
lha do paciente já que, normalmente, exis-
te mais do que uma opção.
1. Amputações com perda de pele
(polpa digital) sem exposição óssea
O tratamento, de certa forma, depende
da geometria da lesão (transversa, oblí-
qua, comprometimento predominantemen-
te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par-
te amputada como enxerto de pele total é o
método mais popular de tratamento. Para
aumentar a chance de sucesso é necessá-
rio remover, da parte amputada, todo teci-
do gorduroso, deixando apenas o tegu-
mento apoiado em um leito bem vasculari-
zado. Segundo Holm e Zacharie (1974),
deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri-
zação por segunda intenção proporciona
resultados excelentes. A maior queixa dos
pacientes tratados com enxerto é a falta de
sensibilidade, mas o paciente deve ser
esclarecido que esta deve retornar gradati-
vamente. Quando a parte amputada não
pode ser aproveitada, é possível utilizar
enxerto de pele convencional para fechar
um ferimento.
2. Amputações com exposição óssea
Nesta situação a decisão mais impor-
tante é determinar qual comprimento do
dedo é possível manter, lembrando sempre
do princípio de conservar o máximo de fun-
ção. O tratamento deve basear-se na
transformação de um ferimento com osso
exposto para outro fechado e, para isso,
regulariza-se a borda óssea com saca-
bocados delicados, utilizando-se de proce-
dimentos de revestimento cutâneo (reta-
lhos). Os retalhos realizados para este fim
podem ser locais, de vizinhança ou a dis-
tância. Os retalhos locais mais utilizados
são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy
(1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947).
RETALHO VOLAR TIPO “V-Y”
DE ATASOY-KLEINERT
Este retalho é indicado principalmente
nas amputações transversas. Deve-se pla-
nejar a incisão em “V” marcando-a com
uma caneta ou similar. O ápice do “V” é
proximal e deve estar localizado na prega
cutânea volar da interfalangiana distal. Os
vasos sangüíneos e os nervos digitais des-
te retalho devem ser preservados. A divul-
são do plano entre a bainha dos flexores e
o retalho facilita seu avanço. A base do
triângulo é suturada no leito ungueal ou na
própria unha remanescente. Após o desli-
zamento, a região proximal é suturada con-
vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor-
tante verificar a perfusão do retalho e do
dedo após a sutura, que deve ser sem ten-
são. Normalmente, este retalho proporcio-
na boa qualidade de cobertura cutânea
mantendo, inclusive, sensibilidade adequa-
da e não compromete, de forma significati-
va, a mobilidade articular.
RETALHO LATERAL TIPO “V-Y”
5
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
6
Incisão em “V” para
retalho volar Tipo “V-Y”
de Atasoy-Kleinert em
amputação da extremidade
distal do dedo
Avanço e sutura
Sutura do retalho
(observar figura em “Y”)
Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano
e evitando sinéquia.

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Amputações

  • 1. I IL LU US ST TR RA AÇ ÇÕ ÕE ES S: : JOSÉ FALCETTI R RE ED DA AÇ ÇÃ ÃO O: : PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR A AM MP PU UT TA AÇ ÇÕ ÕE ES S N NA A M MÃ ÃO O 5
  • 2. DEFINIÇÃO O procedimento de amputação pode ser definido como a ressecção cirúrgica de uma extremidade. Quando esta res- secção é realizada ao nível de uma arti- culação denomina-se desarticulação. As amputações podem ser congênitas, trau- máticas ou cirúrgicas. Quando cirúrgica, tem como objetivos básicos criar um coto com máxima função e conforto para o paciente, desde que a indicação do trata- mento implique na perda de um segmen- to. HISTÓRICO Amputações foram registradas há 30.000 anos atrás, em pinturas de caver- nas da França e Espanha. Muitos traba- lhos relacionados aos procedimentos de amputação e confecção de próteses foram publicados, mas os grandes avan- ços relacionados à preservação do mem- bro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de protetização só ocorreram no século XX. INDICAÇÕES As principais indicações para procedi- mento de amputação podem ser relacio- nadas como: 1. Trauma: agente mecânico, elétrico, térmico ou químico; 2. Tumores malígnos; 3. Infecção: casos agudos agressivos, com objetivo de salvar a vida, ou crônicos que não respondem aos métodos de trata- mento que preservam função; 4. Vascular: 5. Úlceras tróficas; 6. Deformidades congênitas: na pre- sença de tecido sem utilidade e que, inclusive, prejudique o desempenho fun- cional do membro superior. 2 AMPUTAÇÕES NA MÃO Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustrações Médicas: José Falcetti Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 Prof. Rames Mattar Júnior Prof. Ronaldo J. Azze
  • 3. PRINCÍPIOS As amputações no membro superior podem ser indicadas por ocasião do aten- dimento de urgência, ou de forma eletiva. A principal preocupação sempre deve ser o restabelecimento máximo da função do membro superior, sendo a única exceção, o tratamento de tumores malígnos. Nas amputações realizadas para tratamento de tumores malígnos o fundamental é a ressecção da lesão obedecendo a crité- rios oncológicos. O objetivo é a obtenção de um coto de amputação indolor, estável e útil, não interferindo na função das uni- dades músculo-tendíneas e articulações remanescentes. Na anamnese inicial, é fundamental questionar a ocupação do paciente, suas atividades de vida, históri- co detalhado da lesão, patologias asso- ciadas ou concomitantes e os aspectos emocionais relacionados a lesão e a indi- cação da amputação. Freqüentemente existem fatores culturais e psicosociais que podem influenciar na conduta tera- pêutica e sempre devemos considerar o sentimento de preservação da imagem corporal, presente em todo ser humano. Os objetivos ou metas a serem atingidas em um procedimento cirúrgico de amputa- ção podem ser assim relacionados : 1. Preservar o máximo de comprimen- to; 2. Preservar a sensibilidade; 3. Prevenir a formação de neuromas sintomáticos; 4. Proporcionar retorno precoce às atividades de vida diária e ao trabalho; 5. Prevenir contratura e rigidez articular; 6. Não adicionar morbidez à situação clínico-cirúrgica do paciente; 7. Proporcionar protetização precoce, quando indicada. 8. Promover, o mais precoce possível, a reabilitação e readaptação do membro. Com relação ao procedimento cirúrgi- co, os tecidos devem ser tratados obede- cendo a princípios básicos: • Pele: toda pele viável (com perfusão) deve ser mantida e utilizada para proporcio- nar revestimento cutâneo adequado no coto. Na mão, a utilização da pele palmar é prefe- rível por ser mais espessa, possuir um tecido celular subcutâneo estável e sensibilidade mais diferenciada. O tecido ósseo deve ser revestido sem tensão. Se houver necessida- de, pode-se utilizar enxertos de pele em áreas onde não há pressão. Quando há pele insuficiente em área de estresse mecânico, é mister utilizar retalhos de vizinhança, axiais ou livres. É fundamental proporcionar sensi- bilidade protetora à cobertura cutânea para evitar úlceras de pressão. • Osso: o tecido ósseo deve ser regu- larizado de forma a proporcionar contorno regular e liso. • Cartilagem: a cartilagem articular pode ser mantida nas desarticulações. Ela pode absorver choques e ser menos dolorosa, segundo Omer (1982). O que é importante é evitar a proeminência dos côndilos, ressecando-os e dando um con- torno regular ao coto. • Nervo: o tratamento do nervo perifé- rico é o procedimento mais controvertido na amputação. Deve-se evitar neuromas dolorosos. Para tanto, o nervo não deve ser seccionado próximo a extremidade do coto ou em leito hipovascular. A técnica mais utilizada é a dissecção do nervo pro- ximalmente, tração suave e seccão, dei- xando-o retrair para as partes moles pro- ximais. Na nossa opinião, a ligadura, coa- gulação, implantação no osso ou esmaga- mento não evitam a formação de neuro- mas dolorosos. • Tendões: o tendão flexor profundo não deve ser suturado à extremidade de um dedo amputado pois este procedimen- to pode limitar a movimentação dos dedos normais. A movimentação precoce, após a amputação, evita aderências tendinosas. • Vasos sangüíneos: os vasos devem 3 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
  • 4. ser identificados e ligados adequadamen- te para evitar sangramento e formação de pseudoaneurismas. COMPLICAÇÕES As complicações podem ocorrer nas diversas fases que envolvem o procedi- mento de amputação: Pré-operatório: • Choque hipovolêmico: na grande maioria das vezes, nas amputações trau- máticas, a compressão do ferimento e a elevação do membro controla o sangra- mento. Quando isto não é conseguido, deve-se indicar o uso de um torniquete que deve ser liberado a cada hora para propor- cionar perfusão aos tecidos viáveis; • Infecção: a lavagem exaustiva e o desbridamento criterioso do ferimento são as grandes armas do ortopedista para prevenir infecções. Da mesma forma, a antibioticoterapia deve ser iniciada preco- cemente, com culturas e antibiogramas, que podem orientar a mudança da droga utilizada. Intra-operatório: • Choque hipovolêmico: esta compli- cação deve ser evitada através da ligadu- ra criteriosa de todos os vasos; • Cobertura cutânea: o planejamento da reparação do revestimento cutâneo é fundamental para o sucesso do procedi- mento de amputação. Não devemos acei- tar exposição de osso, nervo, tendões e vasos. Da mesma forma, revestimento cutâneo instável, que não suporta pres- são e atrito, e a presença de retrações cicatriciais, causando deformidades, podem comprometer a função; • Desequilíbrio hidro-eletrolítico e a presença de mioglobulinemia são compli- cações de traumas graves e esmagamen- tos, podendo causar, inclusive, a morte. Pós operatório • Hematoma; • Infecção; • Necrose; • Neurológicas: os pacientes devem ser avisados a respeito da ocorrência da dor fantasma e as diversas formas de sua apresentação. Após período variável do pós-operatório, a maioria dos pacientes para de se queixar deste sintoma. Outras complicações neurológicas nesta fase relacionam-se com a presença de neuro- mas e distrofia simpática reflexa. • Músculo-esqueléticas: o paciente deve ser orientado para manter a mobili- dade articular para evitar deformidades. Aderências tendinosas e retração cápsu- lo-ligamentar são as principais causas de restrição da mobilidade. Os problemas ósseos são causados geralmente por crescimento e perda da cobertura cutânea adequada do coto. • Vasculares: apesar de raros, os pseudo-aneurismas são complicações possíveis e que requerem tratamento cirúrgico. • Cutâneas: cobertura cutânea inade- quada, pele instável, dermatite, úlceras de pressão e infeção são as complicações mais freqüentes. • Psicológicas: alterações da persona- lidade, depressão, ansiedade, agressivida- de, frustração e negação são as alterações mais encontradas relacionadas aos trauma graves da mão. A perda real ou simbólica de qualquer parte da mão deve ser bem detectada pelo cirurgião antes de iniciar qualquer tratamento, que é influenciado diretamente pelo que se convencionou chamar seqüência de recuperação picoló- gica, dividida em 3 estágios: – Negação: pode durar horas ou dias. O paciente ainda não acredita no ocorri- do, nem prestando atenção às explica- ções e orientações; – Pesar (“luto”): também pode durar horas ou dias, dependendo da personali- dade do paciente. É uma fase de lamenta- 4
  • 5. ções, ira e acusações a si ou a outros; desespero; agitação. Nesta fase é impor- tante o cirurgião entender o paciente, criar uma empatia necessária para passar a fase seguinte. – Reação: o paciente começa a entender que há ainda esperança de fun- ção, e começa a aceitar a perda como passado inevitável. Nasce um período de pensamento positivo, que o médico deve aproveitar para criar um ambiente de oti- mismo e entusiasmo pelo tratamento rea- lizado ou a se realizar. Quanto mais cedo o médico entrar em sintonia psicológica com o paciente, melhor. AMPUTAÇÕES DA EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS (PONTA DOS DEDOS) São as amputações traumáticas mais comuns e seu tratamento é ainda muito controverso. A conduta dependerá do comprometimento das diversas estrutu- ras, da experiência do cirurgião e da esco- lha do paciente já que, normalmente, exis- te mais do que uma opção. 1. Amputações com perda de pele (polpa digital) sem exposição óssea O tratamento, de certa forma, depende da geometria da lesão (transversa, oblí- qua, comprometimento predominantemen- te volar ou dorsal, etc.). A utilização da par- te amputada como enxerto de pele total é o método mais popular de tratamento. Para aumentar a chance de sucesso é necessá- rio remover, da parte amputada, todo teci- do gorduroso, deixando apenas o tegu- mento apoiado em um leito bem vasculari- zado. Segundo Holm e Zacharie (1974), deixar a ferida aberta e aguardar a cicatri- zação por segunda intenção proporciona resultados excelentes. A maior queixa dos pacientes tratados com enxerto é a falta de sensibilidade, mas o paciente deve ser esclarecido que esta deve retornar gradati- vamente. Quando a parte amputada não pode ser aproveitada, é possível utilizar enxerto de pele convencional para fechar um ferimento. 2. Amputações com exposição óssea Nesta situação a decisão mais impor- tante é determinar qual comprimento do dedo é possível manter, lembrando sempre do princípio de conservar o máximo de fun- ção. O tratamento deve basear-se na transformação de um ferimento com osso exposto para outro fechado e, para isso, regulariza-se a borda óssea com saca- bocados delicados, utilizando-se de proce- dimentos de revestimento cutâneo (reta- lhos). Os retalhos realizados para este fim podem ser locais, de vizinhança ou a dis- tância. Os retalhos locais mais utilizados são o avanço tipo “V-Y” volar de Atasoy (1970), ou o “V-Y” lateral de Kutler (1947). RETALHO VOLAR TIPO “V-Y” DE ATASOY-KLEINERT Este retalho é indicado principalmente nas amputações transversas. Deve-se pla- nejar a incisão em “V” marcando-a com uma caneta ou similar. O ápice do “V” é proximal e deve estar localizado na prega cutânea volar da interfalangiana distal. Os vasos sangüíneos e os nervos digitais des- te retalho devem ser preservados. A divul- são do plano entre a bainha dos flexores e o retalho facilita seu avanço. A base do triângulo é suturada no leito ungueal ou na própria unha remanescente. Após o desli- zamento, a região proximal é suturada con- vertendo o “V” em um “Y”. É muito impor- tante verificar a perfusão do retalho e do dedo após a sutura, que deve ser sem ten- são. Normalmente, este retalho proporcio- na boa qualidade de cobertura cutânea mantendo, inclusive, sensibilidade adequa- da e não compromete, de forma significati- va, a mobilidade articular. RETALHO LATERAL TIPO “V-Y” 5 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
  • 6. 6 Incisão em “V” para retalho volar Tipo “V-Y” de Atasoy-Kleinert em amputação da extremidade distal do dedo Avanço e sutura Sutura do retalho (observar figura em “Y”) Caso clínico: retalho volar “V-Y” de Atasoy-Kleinert. Utilizado prótese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano e evitando sinéquia.
  • 7. 7 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR KUTLER Indicado principalmente quando há preservação das porções laterais dos dedos, como em algumas ampu- tações oblíquas. Um ou dois retalhos triangu- lares são desenhados na porção lateral dos dedos. O ápice do “V” deve situar-se na linha médio-lateral do dedo, próxi- mo à articulação interfalangiana dis- tal. Os retalhos são dissecados de tal forma a preservar os vasos sangüíneos e nervos digitais e avançados distalmente para serem suturados no leito ungueal ou unha. A porção proximal é suturada de tal for- ma que o “V” transforma-se em um “Y”. Após a sutura deve-se testar a perfusão do retalho e do dedo. Uma das críticas deste retalho é a presença de uma cicatriz hiper- sensível na região mediana da polpa digital. RETALHO DE AVANÇO VOLAR A B C D Retalho lateral tipo “V-Y” Kutler: A – Incisões marcadas B – Incisão C – Avanço D – Sutura Caso clínico: retalho lateral tipo “V-Y” Kutler
  • 8. DE MOBERG Este retalho é mais indicado para proporcionar cobertura cutâ- nea nas lesões da extremidade do polegar, que possui uma pele volar mais móvel. São realizadas duas incisões medio-laterais, de cada lado do polegar e disseca- se um retalho volar incluindo os pedículos neuro-vasculares. Este retalho é avançado até cobrir a lesão da extremidade. A dissec- ção deste retalho provoca lesão dos vasos que nutrem os ten- dões flexores assim como os ramos arteriais dorsais. Outra complicação é a possibilidade de provocar uma retração articular em flexão. Outra vantagem deste retalho no polegar é que este tolera melhor uma deformidade em flexão sem haver comprome- timento grave de sua função. RETALHO CRUZADO ENTRE OS DEDOS (“- CROSS FINGER”) 8 A B C A – Retalho de Moberg (avanço) para cober- tura cutânea em amputações da extremida- de distal do polegar B – Sutura C – Para promover um “deslocamento” distal mais eficiente do retalho, é possível realizar uma incisão cutânea na base deste, preser- vando o pedículo vásculo-nervoso. O defei- to, de forma retangular, criado após o desli- zamento, pode ser tratado com enxerto de pele convencional.
  • 9. Este retalho é utilizado quando se deseja preservar ao máximo o comprimento e não há possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situação de lesão de múltiplos dedos, amputação da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo de sua utilização é o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para promover a cobertura cutânea da extremidade do polegar. Outra possibilidade é utilizar a variante reversa (“cross-finger” reverso) quando a pele é levantada e apenas o tecido subcutâneo e facial é utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a pele em seu leito original. Em ambas situações há necessidade de aguardar-se a integra- ção do retalho no leito receptor para realizar a secção do pedículo. Isto ocorre em cerca de duas semanas. Após a secção do pedículo o paciente é encorajado para iniciar a movi- mentação. Os problemas deste retalho relacionam-se com o período em que os dedos ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem é a má qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o pacien- te deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo. RETALHO TENAR 9 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Retalho “Cross Finger reverso” para promover a cobertura da falange distal exposta após queimadura por agente químico para queimar “verruga vulgar” Retalho “Cross Finger” para cobertura cutânea do dedo anular
  • 10. As indicações para este retalho são similares ao do retalho cruzado entre dedos (“cross-finger”). Baseia-se na utili- zação de um retalho cutâneo da região tenar com base proximal, distal ou em for- ma de “H”. O dedo com lesão em sua extremidade é fletido de tal forma a possi- bilitar a sutura do retalho. A maior crítica a este retalho é a manutenção desta posi- ção em flexão por período longo (cerca de duas semanas) que pode causar rigidez articular, principalmente limitação da extensão. Outro problema é a cicatriz na região tenar – normalmente esta área é tratada com enxerto de pele convencional e, normalmente, a cicatriz resultante não é de boa qualidade. Os dedos que podem ser tratados com este retalho são o indica- dor e médio pois, normalmente, os dedos anular e mínimo não fazem oposição, de forma natural, com a eminência tenar. O retalho é fixado na região receptora de forma similar. Qualquer condição clínica que favoreça o desenvolvimento de rigi- dez articular deve ser considerada uma contra-inidcação: artrite reumatóide, moléstia de Dupuytren, osteoartrose (ida- de avançada), etc. RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER) 10 Retalho tenar para promover a cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo indicador – Incisão
  • 11. 11 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Liberação do retalho tenar. Área doadora tratada com enxerto de pele e retoque na região receptora para reconstrução da extremidade do dedo indicador. Caso clínico: Retalho tenar para cobertura cutânea em amputação da extremidade distal do dedo Sutura
  • 12. Este retalho é indicado principalmente para perdas cutâneas maiores ao nível da extremidade distal dos dedos. Sua principal indicação é o tratamento das lesões da extremidade do polegar. Baseia-se na dissecção de um retalho cutâneo na região lateral de um dedo, incluindo seu pedículo vásculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como doadores são o médio e o anular e o receptor o polegar. Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferên- cia, é necessário ligar e seccionar a artéria digital do dedo distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a artéria digital para o dedo vizinho (ao nível da comissura), até ter acesso a artéria digital comum. Para transferir o retalho para a região receptora realiza-se um túnel subcu- tâneo na região palmar, suficiente para passagem do teci- do cutâneo e seu pedículo. É preciso tomar cuidado para evitar tensão e torção do pedículo. O retalho é suturado na região receptora de forma convencional e a região doado- ra é tratada com enxerto de pele convencional e curativo de Braun. Os problemas relacionados com este retalho são, principalmente, a possibilidade de haver necrose, normal- mente devida a problemas técnicos na dissecção e manu- seio do pedículo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere sensação tátil no dedo doador - médio ou anular) e aneste- sia no dedo doador devido a secção do nervo digital. Existem várias variações deste retalho: • utilização do tecido cutâneo apenas com o pedículo vascular, preservando o nervo digital do dedo – o retalho não inervado proporcionará cobertura cutânea sem sensi- bilidade; • utilização do retalho de forma convencional mas o nervo digital do retalho é suturado ao nervo digital do pole- gar (para evitar a sensibilidade cruzada); • utilização do retalho de forma reversa – como exis- tem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de artérias digitais, principalmente localizadas ao nível das articulações interfalangianas proximal e distal, é possível dissecar o retalho, ligar seu pedículo proximalmente, e manter sua nutrição através de circulação sanguínea retrógrada, mantendo seu pedículo distal íntegro (circula- ção arterial de distal para proximal). Este retalho é parti- cularmente útil para promover a cobertura cutânea em lesões distais (ponta do dedo). AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA INTERFALAN- 12 Retalho neuro-vascular em ilha para promover sensibilidade no polegar tratado com retalho axial não inervado
  • 13. GIANA DISTAL Quando o reimplante não é possível, a regularização deve ser realizada respei- tando o tecido cutâneo viável remanes- cente. Não há necessidade de ressecar o tecido cartilaginoso. Este pode proporcio- nar um revestimento adequado e pouco doloroso. As saliências ósseas devem ser ressecadas para proporcionar um contor- no regular, distribuindo, de forma mais efi- ciente, o apoio para a maior área possível, e evitando que a pele tenha regiões de maior tensão. Por esta razão, os côndilos da falange média devem ser ressecados em suas porções lateral e volar. As extre- midades distais dos tendões flexores devem ser inspecionadas e desbridadas, evitando-se toda contaminação. Os ner- vos digitais devem ser tratados de forma adequada, seccionando-os proximalmen- te e evitando seu contato com áreas cica- triciais. Não há indicação para realizar suturas tendinosas que só causam restri- ção da movimentação dos dedos. Uma complicação possível é o desenvolvimen- to de uma deformidade tipo “intrínseco plus”, particularmente no dedo indicador – o tendão flexor profundo deste dedo é, freqüentemente, isolado dos demais e sua retração causa uma ação exagerada do lumbrical que flete a articulação meta- carpofalangiana e extende as interfalan- gianas. Caso isto seja um problema para o paciente pode-se realizar a secção do tendão do músculo lumbrical, que corrige o desequilíbrio e a deformidade. AMPUTAÇÕES AO NÍVEL DA FALANGE MÉDIA, INTERFA- LANGIANA PROXIMAL E FALANGE PROXIMAL Na maioria das vezes o procedimento realizado é a regularização do tecido ósseo e a cobertura cutânea com a pele local viável. Retalhos só são utilizados em situações de lesão de múltiplos dedos, quando a manutenção do máximo compri- mento dos dedos remanescentes é muito importante para preservar a função. Quando a amputação ocorre proximal- mente à inserção do flexor superficial, não haverá controle da movimentação da falange média remanescente e a manu- tenção desta tem como objetivo mais o aspecto estético que o funcional. As amputações ao nível da interfalan- giana proximal devem ser tratadas de for- ma similar às da interfalangiana distal, regularizando a região lateral e anterior dos condilos da falange proximal. Ao nível da falange proximal, a integri- dade anatômica dos músculos intrínsecos e extrínsecos proporciona função e movi- mentação . A falange proximal remanes- cente pode fletir graças a ação dos lumbri- cais e interósseos e extender graças a ação do extensor extrínseco. Quando a amputação ocorre próximo ou ao nível da metacarpofalangiana nos raios centrais (dedos médio e anular) objetos podem cair da mão por este espaço, criando um pro- blema funcional cuja solução pode ser a ressecção um raio. AMPUTAÇÃO DE RAIO 13 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR A B C A – Amputação do dedo: Incisão para proporcionar boa qualidade de cobertura cutâ- nea. O retalho volar deve ser maior que o dorsal para permi- tir que a maior parte do coto seja revestido pela pele palmar, mais resistente e com sensibili- dade mais diferenciada. B – Incisão C – Surtura
  • 14. A ressecção das falanges e do meta- carpiano (amputação de um raio) é um procedimento utilizado no tratamento de traumas, infecções, deformidades congê- nitas e tumores. Apesar de reduzir a largu- ra da região palmar, a ressecção de um raio evita a formação de um espaço entre dedos remanescentes e proporciona um aspecto estético melhor para a mão do paciente. Do ponto de vista funcional, vários fatores interferem com a decisão de se indicar ou não a ressecção de um raio. São argumentos favoráveis à ampu- tação de um raio: • O espaço entre dedos remanescen- tes pode provocar um prejuízo funcional pois objetos podem cair da mão por este espaço; • A preservação de um dedo com comprometimento funcional importante e rígido pode causar prejuízo para os demais; • Nas amputações ao nível da articu- lação metacarpofalangiana dos dedos indicador e mínimo, a cabeça do metacar- piano ou seu colo ficam proeminentes. A cabeça do segundo metacarpiano proemi- nente ocupa a nova primeira comissura. A ressecção da metade distal destes meta- carpianos proporciona um contorno melhor para a mão. São argumentos favoráveis para a preservação do raio: • Em algumas atividades, a preserva- ção da largura da palma da mão é muito importante. A ressecção do raio está con- tra-indicada em paciente que manuseiam e necessitam realizar a preensão de obje- tos grandes em sua atividade profissional; • O paciente pode optar por utilizar uma prótese estética para propocionar melhor aspecto estético e fechar o espaço indesejável na mão; • Após a ressecção de um raio, há diminuição da força da mão para preen- são e pinça, segundo alguns estudos bio- mecânicos. A amputação de um raio é realizada mais freqüentemente como um procedimen- to eletivo e, sempre que possível, a ressec- ção do raio deve ser evitada na emergência. Portanto, na maioria das vezes, há possibili- dade de refletir e discutir com o paciente qual o melhor procedimento. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO INDICADOR De acordo com a etiologia da patolo- gia que levou a indicação de amputação pode-se ou não utilizar a exsanguinação com faixa de Esmarch. Nas lesões tumo- rais e em infecções este procedimento deve ser evitado e o torniquete pode ser aplicado após a manutenção do membro superior elevado por cerca de 10 minutos. Realiza-se uma incisão ao nível da meta- carpofalangiana do dedo indicador, for- mando a figura de “V”, volar e dorsal, com ápice proximal, e estendendo-a longitudi- nalmente na região dorsal no eixo do metacarpiano. As veias dorsais são liga- das e os tendões extensor comum dos dedos para o indicador e o extensor pró- prio do dedo indicador são seccionados ao nível da base do metacarpiano. O metacarpiano é exposto e seccionado com uma serra de Gigli, serra elétrica ou osteótomo ao nível do 1/3 médio. Esta osteotomia pode ser oblíqua, deixando a extremidade medial mais longa que a radial, dando assim um contorno melhor para a primeira comissura. O tendão do primeiro interósseo dorsal é identificado e seccionado. O músculo lumbrical, situado redialmente ao segundo metacarpiano, é seccionado na sua inserção tendinosa no 14
  • 15. parelho extensor. À seguir, disseca-se o feixe vásculo-nervoso na região volar do dedo. As artérias digitais para o dedo indi- cador são ligadas ao nível da bifurcação da artéria digital comum. Os nervos digi- tais do dedo indicador são tracionados e seccionados proximalmente, de tal forma que os cotos, retraindo, permanecem na palma da mão. Da mesma forma, os ten- dões flexores superficial e profundo são identificados e seccionados, retraindo proximalmente para a palma da mão. À seguir, secciona-se o tendão do interós- seo palmar e após, a bainha dos flexores, placa volar e ligamento intermetacarpiano transverso. Este último é seccionado pró- ximo ao metacarpiano ressecado. Após a soltura do torniquete, realiza-se uma hemostasia criteriosa e sutura-se partes moles e pele com pontos separados. A movimentação ativa precoce do dedo deve ser encorajada. Normalmente o aspecto estético da amputação do raio do dedo indicador é bastante aceitável. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÉDIO Há duas técnicas de amputação do raio do dedo médio sendo uma não envol- vendo a transposição de metacarpiano (nossa preferência) e outra transpondo o segundo metacarpiano para a posição do terceiro (Carroll). A desvantagem da técni- ca da transposição é que envolve uma osteossíntese e a necessidade de restrin- gir a movimentação do dedo transposto até a consolidação. A vantagem da trans- posição salientada pelo autor é a possibili- dade de fechar de forma mais eficiente e imediata o espaço criado pela amputação de raio central. Outro problema relaciona- do com a transposição é o cuidado que deve ser tomado com os desvios rotacio- nais. É recomendado utilizar um fio de Kirschner transversal para fixar o metacar- po transposto nos vizinhos para evitar este tipo de deformidade. No procedimento de amputação sem transposição, a técnica cirúrgica é seme- lhante àquela aplicada na amputação do raio do indicador, mas é muito importante seccionar o ligamento intermetacarpiano transverso próximo ao metacarpo a ser ressecado, de tal forma que os cotos des- te ligamento, dos metacarpos vizinhos, possam ser suturados, fechando o espa- ço. A eficiência do fechamento do espaço dependerá da qualidade da sutura do liga- mento intermetacarpiano transverso. Desvios rotacionais podem ocorrer e, em geral, são decorrência de sutura técnica- mente incorreta. Durante o período de cicatrização, um fio de Kirschner transver- sal pode ser utilizado para manter os metacarpianos dos dedos indicador e anu- lar aproximados e em posição correta. Ao contrário da técnica de transposição pro- posta por Carroll, na reconstrução de par- tes moles não há necessidade de imobili- zar a mão por longo período. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO 15 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo indicador
  • 17. 17 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação do dedo médio (vista central)
  • 18. 18 Amputação transmetacarpiana, incisão dorsal e tenotomia do tendão extensor, individualização do metacarpiano e musculatura intrínseca
  • 19. 19 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Amputação transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano. Dissecação das artérias digitais e nervos digitais. Ligadura das artérias digitais e secção do nervo digital do dedo amputado
  • 20. 20 Amputação transmetacarpiana: aspecto final – sutura dos intrínsecos
  • 21. 21 Caso clínico: Amputação transmetacarpiana: fechamento do espaço graças a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso
  • 22. DEDO ANULAR O procedimento é o mesmo que para o dedo médio. Da mesma forma, preferimos não realizar procedimentos de transposição. O fechamento do espaço, da mesma forma, é conseguido graças à aproximação do ligamento intermatatarsiano transverso. 22 Caso clínico: Amputação transmetacarpiana do dedo anular
  • 23. AMPUTAÇÃO DO RAIO DO DEDO MÍNIMO O procedimento é semelhante àquele utilizado para o dedo indicador. O quinto meta- carpiano deve ser ressecado ao nível do terço médio, preservando a largura da palma da mão e as inserções dos músculos hipotenares, além do tendão flexor e extensor ulnar do carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblíqua, com a região medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtém-se um aspecto estético bastante favorável. 23 ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Nível das osteotomias para amputação dos raios dos dedos indicador e mínimo
  • 24. AMPUTAÇÃO DE MÚLTIPLOS DEDOS A amputação de múltiplos dedos pode ser indicada em seqüela de trauma, lesões tér- micas, elétricas, vasculites, etc. Todo esforço deve ser realizado para preservar o máxi- mo de comprimento e uma cobertura cutânea adequada. Para este fim pode ser neces- sário utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o máximo retorno de função, freqüentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a pri- meira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc. 24 Caso clínico: Amputação de múltiplos dedos – uso de retalho livre microcirúrgico escapular para cobertura cutânea e comissurosplatia
  • 25. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abu-jamra, F. N., and Khuri, S.: The treatment of finger tip injuries. J. Trauma, 11: 749-757,1971. Adamson, J. E., Horton, C. E., and Crawfôrd, H. H.: Sensory reha- bilitation of the injured thumb. Plast. Reconstr. Surg., 40. 53-57, 1967. Adeymo, 0., and Wyburn, C. M.: Innervation of skin grafts. Transplant. Buli., 4: 152-156, 1957. Aitken, C. T.: Management of severe bilateral upper linib deficien- cies. Clin. Orthop., 37. 53-60, 1964. Alldredge, R. H., and Murphy, E. F.: Prostheties research and the amputation surgeon. Artif. Limbs, 1: 4-46, 1954. Alldredge, R. H.: Major amputations. Surg. Gynecol. Obstet., 84: 759-764, 1974. Armenta, E., and Lehrman, A.: The vincula to the flexor tendons of the hand. J. Hand Surg., 5: 127 133, 1980. Atasoy, E., Ioakimidis, E., Kasdan, M. L., Kutz, J. E., and Kleinert, H. E.: Reconstruction of the amputated finger tip with a triangular volar flap. A new surgical procedure. J. Bone Joint Surg., 52A: 921-926, 1970. 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  • 26. Fitzgerald, M. J. T., Martin, F., and Paletta, F. X.: Innervation of skin grafts. Surg. Cynecol. Obstet., 124: 808-812, 1967. Flatt, A. E.: The Care of Minor Hand Injuries, 3rà Ed. p. 137. St. Louis, C. V. Mosby, 1972. Flatt, A. E.: The thenar flap. J. Bone Joint Surg., 153. 39B.- 80-85, 1957. Flint, M. H., and Harrison, S. H.: A local neurovascular flap to repair loss of digital pulp. Br. J. Plast. Surg., 18: 156-163, 1965. Folkerts, J. F., Sneep, A. J., and MeijUng, H. A.: A comparative investigation on the return, of sensation to skin grafts, a clinical and histological study. p. 54. In Biemond, A., van der Horst, L., deVries, E., den Hartug Jager, W. A., and Scholten, J., eds.: Recent Neurological Research. London, Elsevier, 1959. Frackelton, W. H., and Teasley, J. L.: Neurovascular island pedi- cle-extension in usage. J. Bone Joint Surg., 44A: 1069-1072, 1962. Frandsen, P. A.: V-Y plasty as treatment: of finger tip amputations. Acta Orthop. Scand., 49.255-259, 1978. 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