Objetivos pedagógicos: Compreender os fatores humanos e como eles se correlacionam com a segurança do paciente

1. Tópico 2
Por que empregar fatores humanos é
importante para a segurança do paciente?
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Segurança do Paciente
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2. Objetivos pedagógicos
Compreender os fatores humanos e como
eles se correlacionam com a segurança do
paciente.
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3. Conhecimentos necessários
 Conhecer o significado do termo fatores
humanos
 Compreender a relação entre fatores
humanos e segurança do paciente
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4. Comportamentos necessários
Aplicar os princípios dos fatores humanos
no ambiente de trabalho
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5. Definições de fatores humanos
e ergonômicos
 Estudo de todos os fatores que facilitam o
trabalho da melhor forma.
 Aplicáveis em qualquer trabalho humano
 Às vezes conhecidos como ergonômicos
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6. Fatores humanos
A importância dos fatores humanos é reconhecida
há muito tempo em:
 Aviação
 Indústrias
 Militares
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7. Fatores humanos:
importância na assistência à saúde
 Apenas muito recentemente é que os fatores humanos
foram reconhecidos como uma parte essencial da
segurança do paciente
 Um contribuinte importante para eventos adversos em
cuidados à saúde
 Todos os profissionais precisam ter um conhecimento
básico dos princípios de fatores humanos
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8. Especialidades em fatores humanos
 Melhorar o design dos locais e equipamentos
para corrigir as limitações e os recursos
humanos
 Facilitar para que os profissionais consigam
fazer o trabalho do jeito certo
 Reduzir a oportunidade de ocorrência de
erros
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9. Tipos de trabalhadores
Bons designs fatores humanos na área da
saúde acomodam a maior gama de
profissionais
 Não apenas os profissionais calmos,
descansados e experientes
 Mas também os novatos que podem ficar
estressados, cansados e atarefados
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10. Exemplos
 Prescrição e dispensação
 Informações na transição do cuidado (Hand-over/
hand-off)
 Movimento de pacientes
 Prescrição eletrônica de medicação
Se todas essas tarefas se tornarem mais fáceis para os
profissionais de saúde, a segurança do paciente pode
melhorar.
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11. Exemplos de armadilhas na assistência à saúde?
 Medicações com aparência ou som
semelhantes (look-alike & sound-alike)
 Complexidade do design do equipamento
(Ex. bombas de infusão)
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12. Esse tipo de confusão evitável está em qualquer lugar...
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13. Complexidade crescente na prestação
dos cuidados em saúde
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14. Fatores humanos
 Conhecimentos:
 A natureza universal da falibilidade
humana
 A inevitabilidade do erro
 Assumir que os erros vão ocorrer
 O design das coisas nos locais de trabalho
para minimizar a probabilidade de erro ou
suas consequências
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15. 15
Princípios do design dos fatores humanos
Psicomotor
- Exibição
- Sons
- Visão
- Audição
Mãos
Dispositivos
de Entrada
Botões
Sensações Saídas
US Department of Veteran affairs
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16. Lidamos muito bem com a complexidade
Profissionais de saúde são muito bons em
compensar algumas estruturas complexas e
pouco claras em determinados locais de
trabalho
 Equipamento
 Layout físico
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17. Porque o cérebro humano é ...
 muito forte
 muito flexível
 bom em encontrar atalhos (rapidamente)
 Bom em filtrar informação
 Bom em compreender as coisas
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18. Às vezes, nosso cérebro
pode nos pregar uma peça
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19. As linhas são tortas ou retas ?
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20. Observe o quadro.
Diga a cor da palavra, não a palavra em si.
POR QUE é tão difícil?
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AZUL LARANJA
VERMELHO VERDE
AMARELO AZUL
VERMELHO
VERDE PRETO
VERMELHO ROXO
AZUL LARANJA
AMARELO
PRETO
ROXO
LARANJA
AZUL
VERDE
Fonte: Optillusions.com
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21. Decisões e ações podem ser
falhas...
O fato de que podemos entender mal algumas
situações, à despeito da melhor das intensões, é
uma das principais razões de nossas decisões e
ações poderem ser falhas, a ponto de
cometermos erros “bobos”.
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22. Seres humanos cometem
erros “bobos”
Independentemente de nossa experiência, inteligência,
motivação ou vigilância, as pessoas cometem erros
Atividade
Reflita e, em seguida, discuta com seu pares qualquer erro
“bobo” que você tenha cometido recentemente quando estava
fora do seu ambiente do trabalho ou de estudo – e, na sua
opinião, por que eles ocorreram.
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23. O contexto dos cuidados à saúde
Quando erros ocorrem no local do trabalho, as
consequências podem ser um problema para o
paciente
 Uma situação que é relativamente
singular para a prestação do cuidado à
saúde
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24. Uma definição de “erro humano” é
“natureza humana”
O erro é inevitável, uma vez que
se tem cérebro!
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25. O que é erro?
 É quando uma ação planejada para alcançar
um resultado desejado falha.
 Um desvio entre o que realmente foi feito e o
que deveria ter sido feito.
James Reason
Uma definição mais fácil de lembrar é:
“Fazer a coisa errada quando achamos
que estamos fazendo a coisa certa.”
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26. Situações associadas com o
risco aumentado de erro
 Pouca familiaridade com a tarefa
 Inexperiência
 Pouco tempo
 Monitorização inadequada
 Procedimentos inadequados
 Interface homem-equipamento deficiente
Charles Vincent
* Especialmente se combinado com falta de supervisão.
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27. Fatores individuais que predispõem ao erro
 Capacidade limitada de memória
 Outras limitações por:
 Fatiga
 Estresse
 Fome
 Doença
 Idioma diferente ou fatores culturais
 Atitudes perigosas
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28. Fatiga
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24 horas de privação do sono tem efeitos sobre o
desempenho
~
Nível de álcool no sangue de 0,1%
Fonte: D. Dawson, Nature, 1997
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29. Estresse e desempenho
Níveldedesempenho
Área
ótima
de
estresse
Estresse baixo
Tédio
Estresse alto
Ansiedade e pânico
Nível de estresse
Relação entre o estresse e o desempenho
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Fonte: Yerkes, R. M., & Dodson, J. D. (1908) The relation of strength of stimulus to rapidity of habit-formation.
Journal of Comparative Neurology and Psychology, 18, 459-482
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30. Não se esqueça ...
Quando você FICA assim:
 Fome
 Irritado
 Cansado
ou
 Atrasado
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H
A
L
T
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31. Lista de verificação
de fatores que influenciam o desempenho
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(doença)
(medicação) (prescrição, medicação livres de
prescrição & outras)
(estresse)
(álcool)
(fatiga)
(emoção)
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32. Colocar em prática o conhecimento
dos fatores humanos
 Aplicar os princípios dos fatores humanos no seu
ambiente de trabalho
 Evitar confiar na memória
 Tornar as coisas visíveis
 Rever e simplificar os processos
 Padronizar os processos e procedimentos habituais
 Usar listas de verificação rotineiramente
 Reduzir a dependência de vigilância
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33. Resumo: fatores humanos
 Erros são inevitáveis – mesmo para profissionais de
saúde experientes
 Há situações que podem aumentar a probabilidade de
erro
• Reconheça-as para o bem de seu paciente – e para o
seu também!
 Atenção aos princípios dos fatores humanos que podem
levar à redução dos erros ou às suas consequências
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34. Resumo
A engenharia de fatores humanos se referem à
estrutura do local de trabalho e dos
equipamentos nele existentes, com a finalidade
de acomodar as limitações do desempenho
humano.
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