O documento discute a política nacional de segurança do paciente no Brasil, definindo seus objetivos de reduzir riscos e eventos adversos nos cuidados de saúde. Apresenta 6 metas internacionais de segurança do paciente relacionadas à identificação, comunicação, prescrição segura, cirurgia segura, redução de infecções e quedas. Também discute desafios de implementação como capacitação e mudança cultural.

1. Política
Nacional de
Segurança do
Paciente
Profa. Ma. Cecília Gomes

2. Objetivo da aula:
• Conhecer 6 metas de Segurança do paciente
em todos os níveis de atenção à saúde;
• Discutir Segurança do paciente em todos os
níveis de atenção à saúde;
• Identificar os riscos Segurança do paciente;
• Definir o conhecimento, habilidades e
atitudes necessárias para promover a
segurança no ambiente de cuidados de
saúde.

3. RELEMBRANDO
ALGUNS
CONCEITOS
Segurança
do Paciente
Reduzir, a um mínimo
aceitável, o risco de dano
desnecessário associado ao
cuidado em saúde.

4. Segurança
do
Paciente
CONCEITOS

5. TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO
James Reason em 1990
propôs um modelo para
explicar porque ocorrem
as falhas, desastres e
acidentes.
Segundo James Reason qualquer
barreira existente na empresa pode
ser considerada uma fatia (como se
fosse a fatia de um queijo), quanto mais
fatias há, mais segurança haverá!
O problema é que essas fatias
(barreiras) são imperfeitas, ou
seja, possuem buracos, esses
buracos representam as
deficiências do sistema
cada barreira tem
fraquezas e buracos do
tipo revelado na figura do
lado direito.

6. TEORIA DO QUEIJO SUÍÇO

7. O paciente é colocado sob
risco durante uma intervenção
feita para melhorar sua
saúde?
É possível causar algum dano ao
paciente durante os cuidados de
saúde que proporcionamos?

8. O que é Segurança do Paciente?
● Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em
documento publicado em 2009, o conceito de
Segurança do Paciente se refere à redução dos riscos
de danos desnecessários associados à assistência
em saúde até um mínimo aceitável.
● Esses danos desnecessários são conhecidos como
EVENTOS ADVERSOS (Danos não intencionais
decorrentes da assistência prestada ao paciente).

9. Qual a importância dos
Eventos Adversos?
• Indicação de falhas na Segurança do
Paciente
• Reflete o marcante distanciamento entre o
cuidado real e o cuidado ideal.

10. COMO SURGIU ESSE CONCEITO?

11. COMO SURGIU ESSE CONCEITO?

12. O Grande Marco - 1999
● O Institute of Medicine dos EUA publicou em 1999
um livro-relatório intitulado: “Errar é Humano:
Construindo um Sistema de Saúde mais Seguro” (To
Err is Human: Building a Safer Health System).
● Esse relatório alertou para a estimativa anual de
mortes que ocorrem nos EUA decorrentes de
eventos adversos relacionados à assistência ao
paciente: de 44.000 a 98.000 em um ano.

13. Rede Sentinela
É uma estratégia iniciada em
meados do ano de 2001, com
o objetivo de ser observatório
ativo do desempenho e
segurança de produtos de
saúde regularmente usados.
• Medicamentos;
• Kits para exames laboratoriais;
• Órteses;
• Materiais médico-hospitalares;
• Saneantes;
• Próteses;
• Equipamentos;
• Sangue e seus componentes.

14. Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
(OMS)
● O objetivo de dedicar
atenção ao problema da
segurança do paciente.
● Sua abrangência é
internacional, tendo como
missão coordenar, disseminar
e acelerar melhorias para a
segurança do paciente em
termos mundiais.

15. RDC Nº. 63 / 2011
● Estabelece boas práticas para
funcionamento (BPF) dos
serviços de atenção à saúde,
fundamentados na qualificação,
na humanização da atenção e
gestão, e na redução e controle
de riscos aos usuários e meio
ambiente.
Aspectos importantes para o desenvolvimento das BPF nos serviços de saúde

16. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO
PACIENTE (PNSP)
● Portaria nº 529, de 1 de Abril de Institui o
Programa Nacional de Segurança do Paciente
(PNSP).
● OBJETIVO GERAL:
Contribuir para a qualificação do cuidado em
saúde em todos os estabelecimentos de saúde
do território nacional.

17. PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO
PACIENTE (PNSP)
OBJETIVO ESPECÍFICOS:
● Implantar a gestão de risco e os Núcleos de
Segurança do Paciente nos estabelecimentos de
saúde;
● Envolver os pacientes e familiares nas ações;
● Ampliar o acesso da sociedade às informações
● Produzir, sistematizar e difundir conhecimentos;
● Fomentar a inclusão do tema segurança do
paciente no ensino técnico e de graduação e pós-
graduação na área da saúde.

18. METAS INTERNACIONAIS
● Para a OMS, a segurança é um dos seis
atributos da qualidade, ao lado da efetividade,
cuidado centrado no paciente, oportunidade,
eficiência e equidade. Dessa forma, definiu seis
protocolos básicos de segurança.

19. SEIS METAS
INTERNACIONAIS DA
SEGURANÇA DO
PACIENTE NOS
SERVIÇOS DE SAÚDE

20. 1. Identificação do Paciente
● Meta 1 - Identificar os pacientes
corretamente
● Falhas no processo de identificação
dos pacientes podem causar erros
graves como a administração de
medicamentos e cirurgias em
"pacientes errados”.
● O protocolo deverá ser aplicado em
todos os ambientes de prestação do
cuidado de saúde

21. 2. Melhorar a efetividade da comunicação entre
profissionais da assistência
● Erros de comunicação entre os
profissionais da assistência
podem causar danos aos
pacientes.
● A troca de turnos é um dos
pontos focais para a garantia
da segurança dos pacientes.
● Falhas no compartilhamento
de informações clinicamente
relevantes

22. 3. Prescrição
Segura
● O Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso,
e Administração de Medicamentos tem como
objetivo a promoção do uso seguro de
medicamentos nos estabelecimentos de
saúde.
• Verificar todas as prescrições, não apenas as
que contêm medicamentos perigosos.
• Itens como denominação do medicamento,
dosagem e via de administração devem ser
analisados em todas as prescrições

23. 4. Cirurgia Segura
● Cirurgias ou procedimentos
invasivos em locais ou
membros errados são erros
totalmente preveníveis
decorrentes de falhas na
comunicação e na informação.
● São utilizados padrões
universais de segurança para
as equipes cirúrgicas e para as
atividades na sala de
operação.
● Implementação de Lista de
Verificação para Cirurgia
Segura da OMS.

25. 5. REDUZIR O RISCO DE INFECÇÕES ASSOCIADAS
AOS CUIDADOS DE SAÚDE
● A OMS estima que, entre 5% e
10% dos pacientes admitidos
em hospitais, adquirem uma ou
mais infecções. A higiene das
mãos, de acordo com as
diretrizes atuais da OMS ou do
Center for Disease Control, é
uma medida primária preventiva.

26. 6. REDUZIR O RISCO DE QUEDAS REDUZIR O
RISCO DE LESÕES POR PRESSÃO
● A meta deste protocolo é reduzir a
ocorrência de quedas de pacientes e os
danos que elas causam; prevenir a
ocorrência de Lesão por pressão (LPP)
e outras lesões da pele.
.
● Deve-se adotar medidas preventivas
como: avaliação de risco do paciente e
a promoção de um ambiente mais
seguro, com piso antiderrapante, boa
iluminação etc.
● Mudança decúbito 2/2 horas

27. DESAFIOS
● Implementação dos Protocolos Básicos de Segurança do Paciente.
● Capacitação;
● Garantia de processos mais rigorosos de cuidados;
● Promoção da mudança cultural para o cuidado melhor e mais
seguro, com base no compromisso dos líderes e profissionais de
todos os níveis de atenção, também é necessário;
● Iniciativa e disposição de cada Instituição de começar a olhar para
os seus próprios problemas, com o objetivo de compreender as
suas falhas e melhorar

28. REFERÊNCIAS
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA
• http://www.jornadaead.com.br/cofen/atualizacoes/atualizacao_7_Boas_Praticas_nos_servicos_de_s
aude.html
• https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/SSSL_Checklist_finalJun08.pdf