O documento discute o choque, definindo-o como má perfusão tecidual que causa sofrimento e hipóxia nos tecidos. Descreve os sinais e sintomas do choque e fornece uma classificação didática em choque hipovolêmico, cardiogênico, obstrutivo, distributivo, séptico e neurogênico. Explora os modelos de circulação e hemodinâmica, além de detalhar o manejo de cada tipo de choque.

1. Yuri Assis
Médico Intensivista
UDI HOSPITAL, HOSPITAL SÃO DOMINGOS,
HOSPITAL GERAL, HUPD, SOCORRÃO 2

2. ORGULHO DE SER INTENSIVISTA

3. CHOQUE
 DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR

4. CHOQUE
 DEFINIÇÃO:
MÁ PERFUSÃO TECIDUAL
SOFRIMENTO TECIDUAL
HIPÓXIA TISSULAR

5. CHOQUE
 SINAIS E SINTOMAS
 PALIDEZ
 AGITAÇÃO, CONFUSÃO MENTAL
 TAQUICARDIA
 TAQUIPNÉIA
 SUDORESE FRIA
 MÁ PERFUSÃO PERIFÉRICA
 HIPOTENSÃO

6. CHOQUE
 CLASSIFICAÇÃO (DIDÁTICA):
 CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 CHOQUE CARDIOGÊNICO
 CHOQUE OBSTRUTIVO
 CHOQUE DISTRIBUTIVO
 SÉPTICO
 ANAFILÁTICO
 NEUROGÊNICO (MEDULAR)
 CHOQUE CRÍPTICO

7. CHOQUE
 EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO
 EXPRESSO EM TERMOS DE RELAÇÃO ENTRE
CONTINENTE E CONTEÚDO
 COMPONENTES DA MACRO-HEMODINÂMICA
 CONTINENTE – LEITO VASCULAR
 CONTEÚDO – VOLEMIA
 BOMBA – CORAÇÃO
 FLUXO SANGÚINEO

8. MODELO DE CIRCULAÇÃO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE
- ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)

9. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 REDUÇÃO DO CONTEÚDO
 HEMORRAGIA
 DIARRÉIA
 VÔMITOS
 FEBRE
 PERDAS PARA O TERCEIRO ESPAÇO

10. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
ONTEÚDO
(SANGUE -
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)

11. CHOQUE HIPOVOLÊMICO
 QUANTIFICAÇÃO DAS PERDAS (???)
 MONITORIZAÇÃO
 MANEJO:
 RESOLUÇÃO DA CAUSA
 REPOSIÇÃO DE VOLUME
 REPOSIÇÃO DE HEMÁCIAS
 DROGAS VASOATIVAS

12. CHOQUE CARDIOGÊNICO
 FALHA DA BOMBA
 IAM
 ICC – FALÊNCIA CARDÍACA
 ARRITIMIA (FA DESCOMPENSADA, BAVT, ETC)
 MONITORIZAÇÃO
 MANEJO
 TRATAMENTO DA CAUSA (TROMBÓLISE,
CONTROLE DAS ARRITMIAS)
 DROGAS VASOATIVAS – DOBUTAMINA
 MARCAPASSO, BIA, CEC, CORAÇÃO ARTIFICIAL
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA ???????

13. CHOQUE CARDIOGÊNICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE – ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS
VASCULARES)

14. CHOQUE OBSTRUTIVO
 OBSTRUÇÃO TOTAL DE FLUXO NO SISTEMA
 TAMPONAMENTO CARDÍACO
 TEV (TEP) MACIÇO
 EMBOLIA AÉREA, GORDUROSA MACIÇA
 OBSTRUÇÃO DO TRATO DE SAÍDA DO VD
 TROMBOSE ARTERIAL DE GRANDES VASOS
 GERALMENTE FATAL
 MONITORIZAÇÃO
 MANEJO – RESOLUÇÃO DA CAUSA, SUPORTE

15. CHOQUE OBSTRUTIVO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE –
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE
(LEITOS
VASCULARES)

16. CHOQUE DISTRIBUTIVO
 AUMENTO DESPROPORCIONAL DO CONTINENTE
 ANAFILAXIA: RESPOSTA IMUNOLÓGICA EXACERBADA
– LIBERAÇÃO DE MEDIADORES – EDEMAS E
VASODILATAÇÃO
 CHOQUE MEDULAR: TRM – DESCONEXÃO DO
SISTEMA SIMPÁTICO – VASODILATAÇÃO E
BRADICARDIA
 CHOQUE SÉPTICO – MODELO COMPLEXO DE
CHOQUE

17. CHOQUE DISTRIBUTIVO
 MANEJO
 ANAFILAXIA:
 EXPANSÃO
 MONITORIZAÇÃO
 ANTI-HISTAMÍNICOS
 CORTICÓIDES
 DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO
 NEUROGÊNICO (MEDULAR):
 GERALMENTE AUTO-LIMITADO
 MANTER VOLEMIA E CONTROLE DA DIURESE (DDAVP)
 MONITORIZAÇÃO
 DROGAS VASOATIVAS SE NECESSÁRIO

18. CHOQUE SÉPTICO
 SEPSE – REAÇÃO IMUNOLÓGICA SEVERA E
AMPLIFICADA A PROCESSO INFECCIOSO
 PARA DEFINIR SEPSE – SIRS + FOCO INFECCIOSO
 LIBERAÇÃO DE GRANDES QUANTIDADES DE
MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
 ALTERAÇÕES DA PERMEABILIDADE VASCULAR
 VASOPLEGIA + PERFUSÃO VARIÁVEL
 DEPRESSÃO MIOCÁRDICA – MIOCARDIOPATIA
SÉPTICA
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL RELATIVA

19. CHOQUE SÉPTICO
CORAÇÃO
(IMPULSIONA)
CONTEÚDO (SANGUE -
ATRAVÉS DE)
CONTINENTE (LEITOS VASCULARES)

20. CHOQUE SÉPTICO
 MANEJO
 PRECOCIDADE – ALTO INDÍCE DE SUSPEIÇÃO
 PROTOCOLOS DE SEPSE – EGDT: EARLY GOALS
DIRECTED THERAPY - SURVIVIG SEPSIS
CAMPAIGN - SEPSE
 MONITORIZAÇÃO
 TRATAMENTO DA FONTE
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA AGRESSIVA
 DROGAS VASOATIVAS
 REPOSIÇÃO DE CORTICÓIDE (????)
 MIOCARDIOPATIA SÉPTICA – DOBUTAMINA (???)

21. CHOQUE CRÍPTICO
 SEM EVIDÊNCIA MACROHEMODINÂMICA
 NORMOTENSO, EUPNÉICO, BEM PERFUNDIDO
 SOFRIMENTO TECIDUAL INCIPIENTE
 MICROHEMODINÂMICA JÁ AFETADA
 PODE EVOLUIR BRUSCAMENTE PARA CHOQUE
MANIFESTO GRAVE
 MANEJO
 ALTO ÍNDICE DE SUSPEIÇÃO
 MONITORIZAÇÃO MICROHEMODINÂMICA
 TERAPÊUTICA DIRIGIDA PELOS ACHADOS

22. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 RESSUCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL:
 CRISTALÓIDE – 20 ml/kg – em 1 hora
 COLÓIDE – 500 ml em 30 min.
 HEMOTRANSFUSÃO – 1 U para cada 1000 de volume, se
choque hipovolêmico/hemorrágico
 ACESSO VENOSO PERIFÉRICO – 2 Jelcos ® calibrosos,
16 ou 14, em 2 veias diferentes
 ACESSO VENOS CENTRAL – puncionar se necessário
infundir DVA e monitorizar PVC
 SUPORTE VENTILATÓRIO – Oxigenoterapia para
todos, intubação precoce, sedação se necessário
 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA CAUSA BÁSICA

23. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 AÇÕES TEREPÊUTICAS IMEDIATAS:
 CONTROLE DAS HEMORRAGIAS – torniquete,
compressão extrínseca, pinçamento de vasos
 PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO – descompressão
com Jelco ®, segundo espaço intercostal, linha mamilar
 TAMPONAMENTO PERICÁRDICO – pericardiocentese
 ARRITMIAS CARDÍACAS – desfibrilação (TV, FV, FA de
alta resposta)
 INSUFICIÊNCIA ADRENAL AGUDA (Addison ou
Sheehan) – bolus Hidrocortisona (500 mg)
 ANAFILAXIA – adrenalina, corticóides, anti-
histamínicos, suporte ventilatório se necessário
 SEPSE – dose incial do antibiótico - EGDT

24. CHOQUE NO PRONTO-SOCORRO
 PROTOCOLOS:
 ATLS
 ACLS
 FCCS
 PALS
 ALSO
 PHTLS
“O PROTOCOLO NÃO PODE
CEGAR O PROFISSIONAL”

25. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA
 EXAME FISICO
 SINAIS VITAIS
 PERFUSÃO PERIFÉRICA – PALIDEZ, SUDORESE FRIA,
PULSOS, RETORNO VENOSO DO LEITO UNGUEAL
 DIURESE, OUTRAS PERDAS, BALANÇO HÍDRICO
 PANI X PAM
 PVC – COLUNA D’ÁGUA X ON LINE

26. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO AVANÇADA:
 CATÉTER DE ARTÉRIA PULMONAR – SWAN-GANZ
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CHOQUE (???)
 PARÂMETROS:
 PVC (PRESSÃO VENOSA CENTRAL)
 PAP (PRESSÃO ART. PULMONAR)
 POAP (PRESSÃO OCLUÍDA ART. PULMONAR
 SVcO2 (SATURAÇÃO VENOSA CENTRAL DE O2
 DC (DÉBITO CARDÍACO POR TERMODILUIÇÃO)
 RVS (RESISTÊNCIA VASCULAR SISTÊMICA)
 VIGILEO – FLO TRAC: INFERÊNCIA DE DC VIA
PVC + PAM

27. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
CATETER DE
SWAN- GANZ
POSICIONADO

28. MONITORIZAÇÃO EM CHOQUE
 MONITORIZAÇÃO DA MICROHEMODINÂMICA
 LACTATO ARTERIAL
 ∆PCO2 (PCO2 v. – PCO2 a.)
 ∆PO2 (PO2 a. – PO2 v.) ≈ EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
 MINIMAMENTE INVASIVA
 MEDIDA DIRETA DE PARÂMETROS DE
SOFRIMENTO TECIDUAL

29. DROGAS VASOATIVAS
 DOPAMINA
 DOSE DEPENDENTE
 JANELA TERAPÊUTICA ESTREITA
 EFEITOS DOPA (????), BETA E ALFA
 DOBUTAMINA
 INOTRÓPICO, EFEITO PREDOMINANTE BETA
 BAIXA PRESSÃO!!!
 NORADRENALINA
 EFEITO ALFA PREDOMINANTE
 SEGURA, EFEITOS COLATERAIS MENORES,
PRESENTES EM DOSES MUITO ALTAS

30. CONCLUSÕES
 CHOQUE = SOFRIMENTO TECIDUAL
 RELAÇÃO ENTRE CONTEÚDO E CONTINENTE
 TRATAMENTO INCIAL NO PS É FUNDAMENTAL
 MONITORIZAÇÃO É FUNDAMENTAL
 REPOSIÇÃO VOLÊMICA É FUNDAMENTAL
 USO DE DROGAS VASOATIVAS = SUPORTE
 BUSCAR DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E
TRATAMENTO DA CAUSA

31. OBRIGADO