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Introdução
 É uma espondiloartropatia inflamatória
que afeta a coluna, sacroilíacas, artic
periféricas e ênteses, podendo ocorrer
manifestações extra-artic como
conjuntivite e uveíte.
 Há associação com o antígeno HLA-
B27, presente em 88 a 96% dos
pacientes com EA.
Incidência e Etiologia
 Homens são cerca de 4 vezes mais afetados
que mulheres variando de 4:1 a 15:1.
 2ª a 3ª décadas de vida.
 Prevalência de homens brancos de 0,5 a 1 por
1000 da população.
 Etiologia não está bem definida, parecendo
existir um comportamento hereditário do tipo
poligênico.
 A evidência de, pelo menos, um fator genético
nesta doença é a presença do antígeno HLA-
B27.
Incidência e Etiologia
 7% da população são positivos para o
HLA-B27, mas cerca de 20% são
acometidos por EA.
 Dos pacientes com EA, cerca de 88 a 96%
são positivos para o HLA-B27.
 Há autores que dizem ser igual a
frequencia entre homens e mulheres, mas
as mulheres com patologia mais branda
com envolvimento da col cervical e das
artic periféricas, já os homens com
acometimento mais intenso em artic
sacroilíacas e col lombar.
Manifestações extra-
esqueléticas
 Mais comum → Uveíte anterior (25%)
 Anquilose coluna torácica e art costo-
vert → ↓expansão torácica → dç
pulmonar restritiva ( ↓CV e VPT) →
dependência da excursão diafragmática;
Testes de função pulmonar pré-op,
interrupção do tabagismo e toalete
pulmonar PO agressivo
Manifestações extra-
esqueléticas
 Ileíte e/ou colíte (25-30%); Avaliação
nutricional pré-op e possivelmente
suplementação nutricional per-
operatória
 ↑ Estenose e insuf aórtica → ECO pré-
op
 ♂ jovem, dor lombar mal localizada,
rigidez matinal e dificuldade para
exercer atividades de vida diária
 Critérios diagnósticos:
1 - Sacroileíte confirmada ao RX
2 - Dor lombar persistente > 3 meses
3 - Expansão torácica (<2,5cm 4º EIC)
4 - Limitação ADM lombar (sagital e
coronal) – Teste de Schober
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 Sacroileíte confirmada + 1 critério →
suficiente
 Sacroileíte é crucial para diagnóstico
(Manifestação + precoce)
 Sacroileíte: “Borramento” → Erosões
(simétricas e bilaterais / principalmente
no lado ilíaco) → Anquilose
 TC e RM → diagnóstico precoce
Manuseio da lesão aguda
 Cirurgião de coluna Deformidade
(ambulatório) e trauma (emergência)
Trauma
 Coluna funciona como “osso longo”;
Osteoporose; Restrição ligamentar
Diminuição do limiar para fraturas
 Região cervical e cervicotorácica (60-
75%) são as mais acometidas
 RX não é muito sensível ou específico
 TC método de escolha
 RM lesões discais, lesão medular e
hematoma epidural
Trauma
 Lesão neurológica progressiva sem
lesão óssea aparente ou progressão da
deformidade e da dor
 Determinar a deformidade pré-existente
 Déficit neurológico = RM
 Hematoma e déficit neurológico
progressivo → evacuação do hematoma
e estabilização concomitante (utilizar
colete)
Trauma
 > nº fraturas e luxações da coluna em
pacientes EA do que pop normal
 Mais velhos e maior envolvimento da
coluna; Primeiros 5 anos após
diagnóstico (gde perda óssea)
 Incidência de lesão neurológica é alta
(grande sangramento → hematoma
epidural e luxações no sítio da fratura)
Trauma
 > fraturas 3 colunas
 Instáveis 2 braços de alavanca longos
 Cifose pré-fratura prob luxação
 Densidade óssea e dificuldade na
avaliação radiológica atraso no
diagnóstico
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Protocolo - Trauma
 Mínima suspeita de lesão na coluna →
Imobilização na posição pré-lesão
 RX e TC cortes finos e reconstrução
 RM se lesão neurológica
 Fratura associada a luxação ou em caso
de instabilidade grosseira → Tração
com pouco peso → Redução obtida →
Halovest; Redução não obtida →
Fixação interna – descompressão
depende do status neurológico
Protocolo - Trauma
 Imobilização pós-op em halovest
 Paciente com déficit neurológico
estável, sem hematoma à RM e coluna
estável → Conduta expectante
Complicações
 Fratura: Déficit neurológico e
deformidade
 Complicações fixação interna: Pseudo-
artrose, falha do material, perda da
fixação pelo osso osteoporótico e
infecção
 Complicações halovest: Fratura de
crânio, infecção trajeto de pinos,
hemorragia intracerebral e ar
intracraniano
Deformidade
 Hipercifose “do começo ao fim” da
coluna e hiperflexão quadris
 Lombar > Torácica > Cervical
 Quadril deve ser abordado, através de
artroplastia, se indicada (papel
significativo na deformidade como um
todo), antes da abordagem pelo
cirurgião de coluna
Deformidade
 Avaliar o paciente em ortostatismo,
sentado e em decúbito dorsal
 Se a principal porção da deformidade
melhorar da posição em ortostatismo
para a sentada, a deformidade é
principalmente devida aos quadris. Se
persistir sentada e melhorar após
decúbito dorsal, a deformidade é
principalmente devida à coluna torácica,
toracolombar ou lombar
Deformidade
 Se persitir em decúbito dorsal, então é
devida principalmente à coluna
cervicotoracica
 RX panorâmico em perfil, com o
pescoço numa posição neutra e
incluindo quadris em extensão máxima;
linha mento-superciliar (normal 0) →
Importante para o planejamento
cirúrgico
Exames Laboratoriais
 VHS pode estar alterado na fase inicial
ou de atividade da doença
 Presença do antígeno HLA-B27 no
sangue (7% das pessoas normais e >
90% pacientes brancos com EA)
Exames de Imagem
 Radiografias simples;
 TC;
 RNM.
RM
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Diagnóstico Diferencial
 Qualquer poliartrite que acometa adulto
jovem masculino como :
.Artrite Reumatóide;
.Febre Reumática;
.Gota;
.Artrite por neoplasia;
. Etc.
Tratamento
 Nos casos de deformidade cifótica
grave com grande prejuízo na qualidade
de vida e não só um problema estético,
deve ser considerado o tto cirúrgico com
osteotomia da coluna lombar.
 Osteotomia de Smith-peterson, de
subtração pedicular (Thomasen), de
casca de ovo (Heinigs) e osteotomia
cervical.
Pré-op
 Anamnese completa completa incluindo
estilo de vida, hábitos e medicações
 Interrupçao do tabagismo
 Descontinuar AINE por pelo menos 2
semanas antes da cirurgia
 Teste de função pulmonar
(especialmente se via anterior)
 ECO
Pré-op
 Testes de função renal (Manuseio intra
e pó-op de fluidos / Pacientes
geralmente usam AINE durante longo
período)
 Avaliação ortopédica e anestesiológica
da coluna cervical (intubação por fibra
óptica geralmente necessária)
Pré-op
 Historicamente → “Wake-up test” de
Stagnara pré, per e pós correção
 Atualmente → Monitoramento
neurofisiológico por potencial evocado
somatossensitivo
 Avaliação nutricional (incluindo
albumina, pré-albumina e proteína total)
Pacientes desnutridos apresentam ↑ nº
complicações com inf profunda de ferida
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Métodos de osteotomia
vertebral lombar alta (canal é
maior e é feita distal ao
término da medula, lordose
lombar pra compensar cifose
torácica): A e B: ressecção em
cunha simples de processos
espinhosos até os forames
neurais, C e D: excisão em V
de laminas e processos
espinhosos; E e F: osteotomia
em cunha de abertura anterior
combinada após ressecção
processos espinhosos e
laminas.
 Osteotomia de Smith-Peterson:
- Correção de graus menores de
deformidade vertebral.
- Osso é removido através da pars
interarticularis e articulação das facetas.
- Aproximadamente 10 graus de
correção podem ser obtidos em cada
10mm de ressecção.
 Osteotomia em cunha de abertura
 Ápice posterior → Abertura da coluna
anterior durante correção (osteoclasia
através do espaço discal ossificado e
ligamento longitudinal anterior)
 Osteotomias em múltiplos níveis, em “V”
no plano coronal, com a ponta do “V” na
linha média no espaço interlaminar
 As osteotomias são conduzidas através
dos processos articulares,
bilateralmente, em 2-3 níveis.
 É imperativa a ressecção de uma
quantidade adequada de lâmina e
ligamento amarelo para evitar
compressão de elementos neurais
durante o processo
 Síndrome da cauda equina é um risco
 Complicações vasculares são raras
(sínd da a. mesentérica superior e
ruptura da aorta) e tendem a ocorrer em
pacientes mais velhos
 Complicações mais comuns Íleo
paralítico, pneumonia e lesão de raíz
nervosa por tração.
 Osteotomia de subtração pedicular
(Thomasen):
- Mais adequada para pacientes que têm
desequilíbrio sagital importante de 4 cm ou
mais e discos imóveis ou artrodesados;
- Tipicamente, 30 graus ou mais de correção
podem ser obtidos com uma única
osteotomia posterior, preferivelmente ao
nível da deformidade.
 Laminectomia L2
 Transeccionar transversos
 Ressecar facetas anquilosadas de L2-
L3
 Remoção de pedículos de L2 até
parede posterior do corpo
 “Vertebral body decancellation”
 Remoção do córtex posterior do corpo e
osteotomias dos cortices laterais
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 Mobilização cuidadosa da dura acima e
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gradual da mesa
 Correções de 12-50º
Posição do paciente na
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depois (B) da redução da
osteotomia. O espaço da
osteotomia é fechado
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flexionada para a reta.
Casca de ovo (Heinigs)
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Heinigs → Fratura da cortical anterior
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 Quanto mais osso é removido
posteriormente, mais se consegue ↑ da
lordose
Depois que os elementos posteriores forem removidos e os
pedículos colapsados para fora, uma cureta longa afiada é
usada para colapsar a “casca de ovo”.
 Osteotomia da coluna cervical:
- Deformidade de queixo no tórax (difícil abrir
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subluxações e luxações atlantoaxiais e
cervicais, para aliviar deformação traqueal e
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espinal ou tração excessiva das raízes
nervosas o que causa pertubações
neurológicas.
 Osteotomia da coluna cervical:
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Artroplastia de joelhoArtroplastia de joelho
Artroplastia de joelho
 

Espondilite anquilosante da coluna vertebral

  • 2. Introdução  É uma espondiloartropatia inflamatória que afeta a coluna, sacroilíacas, artic periféricas e ênteses, podendo ocorrer manifestações extra-artic como conjuntivite e uveíte.  Há associação com o antígeno HLA- B27, presente em 88 a 96% dos pacientes com EA.
  • 3. Incidência e Etiologia  Homens são cerca de 4 vezes mais afetados que mulheres variando de 4:1 a 15:1.  2ª a 3ª décadas de vida.  Prevalência de homens brancos de 0,5 a 1 por 1000 da população.  Etiologia não está bem definida, parecendo existir um comportamento hereditário do tipo poligênico.  A evidência de, pelo menos, um fator genético nesta doença é a presença do antígeno HLA- B27.
  • 4. Incidência e Etiologia  7% da população são positivos para o HLA-B27, mas cerca de 20% são acometidos por EA.  Dos pacientes com EA, cerca de 88 a 96% são positivos para o HLA-B27.  Há autores que dizem ser igual a frequencia entre homens e mulheres, mas as mulheres com patologia mais branda com envolvimento da col cervical e das artic periféricas, já os homens com acometimento mais intenso em artic sacroilíacas e col lombar.
  • 5. Manifestações extra- esqueléticas  Mais comum → Uveíte anterior (25%)  Anquilose coluna torácica e art costo- vert → ↓expansão torácica → dç pulmonar restritiva ( ↓CV e VPT) → dependência da excursão diafragmática; Testes de função pulmonar pré-op, interrupção do tabagismo e toalete pulmonar PO agressivo
  • 6. Manifestações extra- esqueléticas  Ileíte e/ou colíte (25-30%); Avaliação nutricional pré-op e possivelmente suplementação nutricional per- operatória  ↑ Estenose e insuf aórtica → ECO pré- op
  • 7.  ♂ jovem, dor lombar mal localizada, rigidez matinal e dificuldade para exercer atividades de vida diária  Critérios diagnósticos: 1 - Sacroileíte confirmada ao RX 2 - Dor lombar persistente > 3 meses 3 - Expansão torácica (<2,5cm 4º EIC) 4 - Limitação ADM lombar (sagital e coronal) – Teste de Schober www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 8.  Sacroileíte confirmada + 1 critério → suficiente  Sacroileíte é crucial para diagnóstico (Manifestação + precoce)  Sacroileíte: “Borramento” → Erosões (simétricas e bilaterais / principalmente no lado ilíaco) → Anquilose  TC e RM → diagnóstico precoce
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  • 10. Manuseio da lesão aguda  Cirurgião de coluna Deformidade (ambulatório) e trauma (emergência)
  • 11. Trauma  Coluna funciona como “osso longo”; Osteoporose; Restrição ligamentar Diminuição do limiar para fraturas  Região cervical e cervicotorácica (60- 75%) são as mais acometidas  RX não é muito sensível ou específico  TC método de escolha  RM lesões discais, lesão medular e hematoma epidural
  • 12. Trauma  Lesão neurológica progressiva sem lesão óssea aparente ou progressão da deformidade e da dor  Determinar a deformidade pré-existente  Déficit neurológico = RM  Hematoma e déficit neurológico progressivo → evacuação do hematoma e estabilização concomitante (utilizar colete)
  • 13. Trauma  > nº fraturas e luxações da coluna em pacientes EA do que pop normal  Mais velhos e maior envolvimento da coluna; Primeiros 5 anos após diagnóstico (gde perda óssea)  Incidência de lesão neurológica é alta (grande sangramento → hematoma epidural e luxações no sítio da fratura)
  • 14. Trauma  > fraturas 3 colunas  Instáveis 2 braços de alavanca longos  Cifose pré-fratura prob luxação  Densidade óssea e dificuldade na avaliação radiológica atraso no diagnóstico www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 15. Protocolo - Trauma  Mínima suspeita de lesão na coluna → Imobilização na posição pré-lesão  RX e TC cortes finos e reconstrução  RM se lesão neurológica  Fratura associada a luxação ou em caso de instabilidade grosseira → Tração com pouco peso → Redução obtida → Halovest; Redução não obtida → Fixação interna – descompressão depende do status neurológico
  • 16. Protocolo - Trauma  Imobilização pós-op em halovest  Paciente com déficit neurológico estável, sem hematoma à RM e coluna estável → Conduta expectante
  • 17. Complicações  Fratura: Déficit neurológico e deformidade  Complicações fixação interna: Pseudo- artrose, falha do material, perda da fixação pelo osso osteoporótico e infecção  Complicações halovest: Fratura de crânio, infecção trajeto de pinos, hemorragia intracerebral e ar intracraniano
  • 18. Deformidade  Hipercifose “do começo ao fim” da coluna e hiperflexão quadris  Lombar > Torácica > Cervical  Quadril deve ser abordado, através de artroplastia, se indicada (papel significativo na deformidade como um todo), antes da abordagem pelo cirurgião de coluna
  • 19. Deformidade  Avaliar o paciente em ortostatismo, sentado e em decúbito dorsal  Se a principal porção da deformidade melhorar da posição em ortostatismo para a sentada, a deformidade é principalmente devida aos quadris. Se persistir sentada e melhorar após decúbito dorsal, a deformidade é principalmente devida à coluna torácica, toracolombar ou lombar
  • 20. Deformidade  Se persitir em decúbito dorsal, então é devida principalmente à coluna cervicotoracica  RX panorâmico em perfil, com o pescoço numa posição neutra e incluindo quadris em extensão máxima; linha mento-superciliar (normal 0) → Importante para o planejamento cirúrgico
  • 21. Exames Laboratoriais  VHS pode estar alterado na fase inicial ou de atividade da doença  Presença do antígeno HLA-B27 no sangue (7% das pessoas normais e > 90% pacientes brancos com EA)
  • 22. Exames de Imagem  Radiografias simples;  TC;  RNM.
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  • 27. Diagnóstico Diferencial  Qualquer poliartrite que acometa adulto jovem masculino como : .Artrite Reumatóide; .Febre Reumática; .Gota; .Artrite por neoplasia; . Etc.
  • 28. Tratamento  Nos casos de deformidade cifótica grave com grande prejuízo na qualidade de vida e não só um problema estético, deve ser considerado o tto cirúrgico com osteotomia da coluna lombar.  Osteotomia de Smith-peterson, de subtração pedicular (Thomasen), de casca de ovo (Heinigs) e osteotomia cervical.
  • 29. Pré-op  Anamnese completa completa incluindo estilo de vida, hábitos e medicações  Interrupçao do tabagismo  Descontinuar AINE por pelo menos 2 semanas antes da cirurgia  Teste de função pulmonar (especialmente se via anterior)  ECO
  • 30. Pré-op  Testes de função renal (Manuseio intra e pó-op de fluidos / Pacientes geralmente usam AINE durante longo período)  Avaliação ortopédica e anestesiológica da coluna cervical (intubação por fibra óptica geralmente necessária)
  • 31. Pré-op  Historicamente → “Wake-up test” de Stagnara pré, per e pós correção  Atualmente → Monitoramento neurofisiológico por potencial evocado somatossensitivo  Avaliação nutricional (incluindo albumina, pré-albumina e proteína total) Pacientes desnutridos apresentam ↑ nº complicações com inf profunda de ferida www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 32. Métodos de osteotomia vertebral lombar alta (canal é maior e é feita distal ao término da medula, lordose lombar pra compensar cifose torácica): A e B: ressecção em cunha simples de processos espinhosos até os forames neurais, C e D: excisão em V de laminas e processos espinhosos; E e F: osteotomia em cunha de abertura anterior combinada após ressecção processos espinhosos e laminas.
  • 33.  Osteotomia de Smith-Peterson: - Correção de graus menores de deformidade vertebral. - Osso é removido através da pars interarticularis e articulação das facetas. - Aproximadamente 10 graus de correção podem ser obtidos em cada 10mm de ressecção.
  • 34.  Osteotomia em cunha de abertura  Ápice posterior → Abertura da coluna anterior durante correção (osteoclasia através do espaço discal ossificado e ligamento longitudinal anterior)  Osteotomias em múltiplos níveis, em “V” no plano coronal, com a ponta do “V” na linha média no espaço interlaminar
  • 35.  As osteotomias são conduzidas através dos processos articulares, bilateralmente, em 2-3 níveis.  É imperativa a ressecção de uma quantidade adequada de lâmina e ligamento amarelo para evitar compressão de elementos neurais durante o processo  Síndrome da cauda equina é um risco
  • 36.  Complicações vasculares são raras (sínd da a. mesentérica superior e ruptura da aorta) e tendem a ocorrer em pacientes mais velhos  Complicações mais comuns Íleo paralítico, pneumonia e lesão de raíz nervosa por tração.
  • 37.  Osteotomia de subtração pedicular (Thomasen): - Mais adequada para pacientes que têm desequilíbrio sagital importante de 4 cm ou mais e discos imóveis ou artrodesados; - Tipicamente, 30 graus ou mais de correção podem ser obtidos com uma única osteotomia posterior, preferivelmente ao nível da deformidade.
  • 38.  Laminectomia L2  Transeccionar transversos  Ressecar facetas anquilosadas de L2- L3  Remoção de pedículos de L2 até parede posterior do corpo  “Vertebral body decancellation”  Remoção do córtex posterior do corpo e osteotomias dos cortices laterais www.traumatologiaeortopedia.com.br
  • 39.  Mobilização cuidadosa da dura acima e abaixo de L2  Fechamento da cunha por flexão gradual da mesa  Correções de 12-50º
  • 40. Posição do paciente na mesa cirurgia antes (A) e depois (B) da redução da osteotomia. O espaço da osteotomia é fechado quando a mesa é trazida flexionada para a reta.
  • 41. Casca de ovo (Heinigs)  Usada nas mesmas situações que a de Thomasen  Thomasen → Cortical anterior intacta; Heinigs → Fratura da cortical anterior  Coluna anterior e posterior  Quanto mais osso é removido posteriormente, mais se consegue ↑ da lordose
  • 42. Depois que os elementos posteriores forem removidos e os pedículos colapsados para fora, uma cureta longa afiada é usada para colapsar a “casca de ovo”.
  • 43.  Osteotomia da coluna cervical: - Deformidade de queixo no tórax (difícil abrir a boca e mastigar); - Indicacões: melhorar aparência, prevenir subluxações e luxações atlantoaxiais e cervicais, para aliviar deformação traqueal e esofágica que causa dispnéia e disfagia; prevenir irritação dos tratos da coluna espinal ou tração excessiva das raízes nervosas o que causa pertubações neurológicas.
  • 44.  Osteotomia da coluna cervical: - Hpercorreção deve ser evitada pois s traquéia e o esófago poderiam ser excessivamente estirados e se tornarem obstruídos; www.traumatologiaeortopedia.com.br