O documento aborda o gerenciamento de pacientes com dano cerebral na UTI, enfatizando a importância da monitorização da pressão intracraniana (PIC) e oxigenação cerebral para minimizar lesões secundárias. Discute métodos de monitorização e intervenções terapêuticas, incluindo o uso de manitol, hipotermia e controle da hipoxemia, para otimizar a oferta de oxigênio ao cérebro. Exemplos clínicos são apresentados para ilustrar a conduta em casos de trauma cranioencefálico grave.

1. Neurointensivismo Larissa Guedes da Fonte Andrade (R2CM)

2. Neurointensivismo “ O objetivo primário no manejo de pacientes com dano cerebral na UTI é minimizar lesão secundária mantendo perfusão e oxigenação cerebral”

3. Neurointensivismo AVC Hemorragia intraparenquimatosa HSA TCE Sobreviventes de PCR

4. Modalidades de Monitorização PIC e PAM (PPC); Bulbo Jugular; Espectroscopia por infravermelho; Oximetria tissular cerebral(PtiO 2 ); Microdiálise cerebral ; Doppler transcraniano; Eletroencefalograma contínuo;

5. Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

6. Fisiologia Cerebral 25 mmHg 50 mmHg

7. Doutrina de Monro-Kellie 10% 10% 80%

8. PIC 150mL

9. Monitorização de PIC Transdutor ventricular; Transdutor subdural ou epidural; Transdutor intraparenquimatoso; Curvas de PIC: Avalia complacência cerebral, autorregulação do FSC e capacidade de absorção do líquor.

10. Monitorização de PIC

11. Indicações de PIC Glasgow < 9 e TC alterada Glasgow < 9, TC normal e 2 de: Idade>40anos; PAS<90mmHg; Postura patológica uni ou bilateral; Perda de 2 ou + pontos glasgow; Considerar se: Glasgow > 8 e TC alterada; Glasgow > 8 e exame neurológico comprometido(sedação, analgesia, bloqueio neuromuscular).

13. Ondas A de Lundberg (aumentos de 40-80 mmHg por 5-10 min) Perda complacência Comprometimento da complacência descompensação dos mecanismos de controle da PIC

14. PPC e PIC Hipotensão Volume DVA Hipertensão Tratar HIC Tratar dor Anti-hipertensivo PPC = PAM - PIC PAM : 80-100mmHg PIC: 5-10 mmHg PPC:70-85 mmHg

15. Monitorização da Oxigenação cerebral Detectar e prevenir episódios secundários de isquemia. Avaliar oferta de O 2 X consumo O 2 Métodos: Saturação do bulbo jugular Medida direta da tensão de O 2 Espectroscopia PET

16. Bulbo Jugular Veia jugular interna dominante

17. Bulbo Jugular

18. Bulbo Jugular Indicações Trauma com glasgow < 9 Tratamento de HSA Procedimentos neurocirúrgicos Contra-indicações TRM cervical Trauma local Coagulopatia Traqueostomia (maior infecção)

19. Bulbo Jugular Vantagens Medidas freqüentes Informações quanto a oxigenação Fácil realização Desvantagens Invasivo Oxigenação cerebral global FSC  contaminação extracerebral

20. Extração cerebral de O 2 ECO2 = SaO 2 – SjVO 2 ECO 2 = 24-42% SjVO 2 = 55-69%

21. HIC  ECO 2 reduzida Fluxo rápido (vasodilatação-hiperemia) FSC Hiperventilação( CO 2  VC) PIC ECO 2 SaO 2 = 95% SjvO 2 = 80% ECO 2 = 15%

22. Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

23. Hiperventilação Aumentar o volume minuto VM = FR X VC Manter uma pCO 2 30-35 mmHg Não exceder 25 mmHg

24. HIC  ECO 2 aumentada Fluxo lento Isquemia Manitol Coma barbitúrico Hipotermia Corrigir hipovolemia PIC ECO 2 SaO 2 = 95% SjvO 2 = 40% ECO 2 = 55%

25. Autorregulação Cerebral 60mmHg 150mmHg 50mL/100g/min

26. Terapêutica da HIC Manitol 20% - 0,25-1g/Kg dose (bolus intermitentes) Manter normovolemia; Osmp 310-320( IRA e hipovolemia); Coma barbitúrico 10mg/Kg em 30min seguido de 5mg/Kg/h por 3 hs. Manutenção: 1-3mg/Kg/h Hipotermia 35-35,5ºC

27. Hipotermia 6hs pós TCE 32-33ºC por 24h-48hs Reaquecimento 12-18hs Sedação e curarização Distúrbios de coagulação, arritmias. K desviado para o IC Reaquecimento leva a VD periférica queda PA

28. Espectroscopia por infra-vermelho

29. Oximetria tissular cerebral (PtiO 2 )

30. Oximetria tissular cerebral (PtiO 2 ) Oxigenação cerebral regional

31. Microdiálise Cerebral glicose, glutamato, lactato, piruvato, glicerol, colina Análises (10/60min) espectrofotometria cromatografia RL ou SF 0,9% Fluxo 0,1-2mcl/min

32. Microdiálise Cerebral

33. Metabolismo Cerebral Microdiálise cerebral Avalia os níveis de glicose, glutamato, lactato, piruvato, glicerol, colina etc. HSA prediz melhor vasoespasmo que angiografia e USG doppler Medidas de concentração de medicações Ajuda na detecção de lesões secundárias no TCE;

34. Midrodiálise Cerebral Metabólitos energia: glicose, lactato, piruvato, adenosina, xantina; Neurotransmissores: glutamato, aspartato, GABA; Marcadores de lesão tecidual e inflamação: glicerol, citocinas, K; Substâncias exógenas: drogas administradas

35. Análises Hipóxia/Isquemia  dano celular Glicose Piruvato Lactato Glutamato Colina Glicerol Lactato/Piruvato normal: 0.03 > 0.08  isquemia

36. Doppler transcraniano

37. Doppler transcraniano Vasoespasmo Razão >3 ( resistência da ACM) Hiperemia Razão < 3 ( resistência da ACM) Razão de Lindegaard: Velocidade média de fluxo na ACM______ Velocidade média carótida interna extracraniana

38. EEG contínuo

39. EEG contínuo Detecção precoce de convulsão, diminuindo morbi-mortalidade (status) Certas alterações predizem sobrevida; Detecta doença neurológica focal em paciente sedado;

40. Manuseio do paciente neurológico Cabeceira 30º e cabeça posicionada em linha média Evitar ataduras/fixadores do TOT Controle da temperatura Prevenção de úlcera de estresse Prevenção de TEP Fisioterapia respiratória Hidratação (evitar soluções hipotônicas) Sedação adequada

41. Ventilação Mecânica Hipoxemia: danos irreparáveis (PaO 2 entre 80-100mmHg,PaO 2 >94%) PEEP: RV do SNC  PIC  PPC Manter PaCO 2 estável

42. Distúrbios do Na Hiponatremia ( Osmp) Edema cerebral e PIC SSIADH Restrição hídrica, furosemida e NaCl 3% DCPS (hipovolemia) NaCl 0,9% e NaCl 3% Hipernatremia DI ( Osmp e Osmu) DDAVP e reposição volêmica. Após normovolemia NaCl 0,45%

43. CASO 1 Paciente vítima de TCE grave no 2º dia de internação com glasgow <8, com anisocoria, arreflexa de rápida instalação, em cuidados na UTI. Sob VM com TOT e SaO 2 86% e PIC de 35mmHg(cateter ventricular com sensor eletrônico) e SjvO 2 de 70%. Qual a conduta?

44. Condutas Cuidados gerais PIC = 35mmHg ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2 ECO 2 = 86-70  16% Como tratar esta HIC? ECO 2 =24-42%

45. HIC  ECO 2 reduzida SaO 2 SjvO 2 Fluxo rápido (vasodilatação-hiperemia) FSC Hiperventilação( CO 2  VC) PIC ECO 2

46. Condutas Cateter ventricular  drenagem liquórica Hiperventilação? SaO 2 = 86%  corrigir hipoxemia pode corrigir a ECO 2

47. CASO 2 Paciente com 25 anos vítima de acidente automobilístico apresenta TCE com fratura de ossos longos. Transferida para UTI em glasgow 7 e TC com apagamento das cisternas da base, redução volumétrica dos ventrículos laterais sem desvio de linha média. Monitorizada: PIC= 45mmHg, PAM = 70mmHg SaO 2 = 98% e SjVO 2 = 45%. Qual a conduta neste caso?

48. Condutas Cuidados gerais PPC = PAM - PIC PAM = 70mmHg PIC = 45mmHg PPC = (70-45)  25mmHg ECO 2 = SaO 2 - SvJO 2 ECO 2 = 98-45  53% Como tratar esta HIC ? ECO 2 =24-42%

49. HIC  ECO 2 aumentada SaO 2 SjvO 2 Fluxo lento Isquemia Manitol Coma barbitúrico Hipotermia Corrigir hipovolemia PIC ECO 2