1) O paciente apresenta quadro de insuficiência cardíaca descompensada grave com hipotensão e insuficiência respiratória, necessitando de drogas inotrópicas e intubação orotraqueal. 2) Mesmo com altas doses de drogas inotrópicas, o paciente permanece mal perfundido, sugerindo a necessidade de intervenção coronariana percutânea de emergência. 3) O documento discute diversos casos clínicos de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, abordando os

1. Insuficiência cardíaca Eduardo Lapa R2 CM

2. Abordagem inicial Como se apresenta o pcte com IC descompensada no PS?

4. Caso 1 Pcte de 65 anos internada na terceirinha devido a um linfoma esplênico começa a cursar com dispnéia importante logo após terminar de receber 3 CGVs. Ao exame físico, apresenta estertores difusos em AHT. Como o Rx de tórax pode ajudar a diferenciar entre um edema não-cardiogênico por TRALI de um edema cardiogênico secundário a infusão excessiva de volume?

5. Caso 1

6. Caso 1

7. Caso 1

8. Caso 1

9. Caso 2 Pcte de 70 anos vem ao PS com dispnéia há 1 dia. É asmático desde a infância, tem DM e HAS há mais de 20 anos e fez um eco há 1 ano que mostrou disfunçao diastólica moderada. Relata ter feito várias inalações em casa sem melhora das queixas. Ao exame físico nota-se estertores em bases, sibilos discretos em AHT, edema de MMII (+/4+). O ECG mostrou SVE e o rx de tórax, área cardíaca ligeiramente aumentada. Como o BNP pode ajudar a diferenciar entre crise de asma e IC descompensada?

10. Caso 2 Qual a função do BNP? Só IC esquerda eleva BNP? Pode haver IC com BNP normal? Qual a grande utilidade do BNP na IC? Dá para diferenciar IC sistólica da diastólica através do BNP? O BNP correlaciona-se bem com prognóstico na IC descompensada?

11. Caso 3 Pcte de 70 anos é admitido no PS do HSP devido a dispnéia aos mínimos esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa. Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s.

12. Caso 3 Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4. O pcte foi transferido para a reta grave, terminou evoluindo com insuficiência respiratória e choque. Decidido passar catéter de swan ganz que revelou (em uso de nora 0,2mcg/Kg/min e dobuta 10 mcg/kg/min):

13. Caso 3 IC=2,55 RVP=1300 PAPO=24 mmHg Este padrão é compatível com que tipo de choque?

14. Quais fatores podem estar causando a descompensação da IC?

15. Caso 4 Pcte de 53 anos chega ao PS do HSP com queixa de dispnéia aos esforços de início há 2 dias. Ele tem história de IC sistólica sec. IAM sendo a FE do eco realizado mês passado de 27%. No momento está usando todas as medicações recomendadas para IC. Ao exame físico, PA=120x80, FC=102, ausculta respiratória e cardíaca normais, ausência de turgência jugular, hepatomegalia ou edema de MMII. O ECG não mostra alteração em relação aos prévios. O que fazer com este pcte?

16. Caso 4

17. Caso 4 IC quente e seca = procurar outra causa para os sintomas

18. Caso 5 Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte?

19. Caso 6 Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte?

20. Diuréticos na IC Por que pctes com IC respondem menos a diuréticos que indivíduos normais?

21. Diuréticos na IC Pcte chega ao PS com IC descompensada por congestão. Dado 2 ampolas de lasix EV e após 3 horas o pcte apresenta diurese de apenas 50 mL. O que fazer? Qual forma mais objetiva de monitorizar a resposta do pcte ao diurético? Em pcte com IC que já usa diurético ambulatorialmente, qual a dose inicial do lasix EV que deve ser usada na descompensação?

22. Diuréticos na IC Um pcte cirrótico em diureticoterapia pode perder no máximo 0,5-1 Kg de peso por dia. Qual o peso máximo que um pcte com IC pode perder diariamente? Quando posso suspender o diurético de um pcte com IC? Por que o diurético EV em pcte com EAP hipertensivo sem evidência de congestão sistêmica pode piorar o quadro clínico?

23. Vasodilatadores na IC De forma geral, qual o vasodilatador escolher no pcte com IC? Quais as indicações de nitroprussiato na IC descompensada? À partir de que PAS posso ligar vasodilatadores EV? Qual o grande problema do nesiritide relatado nos principais trials que usaram a medicação? Em pctes usando nesiritide, há utilidade em dosar-se o BNP? Há alguma alternativa a este exame?

24. VNI na IC Quando usar VNI na IC? A VNI na IC diminui IOT e/ou mortalidade? Que tipo de VNI usar? Quais parâmetros utilizar? Quando não usar VNI na IC?

25. VNI na IC OPS, VNI Contra-Indicada Obstrução de vias aéreas Pós-op de cirurgia de face, VAS, esôfago Sangramento digestivo Vômitos, náuseas, distensão abdominal Não consegue tossir ou engolir eficazmente Instabilidade hemodinâmica Confusão mental Iam, sca

26. Caso 5 Pcte de 47 anos, negra, HAS de longa data controlada com moduretic, chega ao PS devido a intensa dispnéia iniciada há 3. Ao exame físico apresenta estertores difusos em AHT, PA=220x130 (normal=150x100), ausência de edema de MMII, turgência jugular e hepatomegalia. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal droga no manejo desta pcte?

27. Caso 6 Pcte de 23 anos vem ao PS devido a urina avermelhada, edema de MMII e face associados a falta de ar. Afirma que as queixas surgiram há 1 semana e que há 3 semanas teve infecçaõ na garganta. Ao exame, PA=150x90, estertores em 2/3 inferiores de AHT, edema de MMII (3+/4+), fígado a 4 cm de RCD. Ausência de sinais de hipoperfusão. Qual a principal medicação no manejo deste pcte?

29. Caso 3 Pcte de 70 anos é admitido no OS do HSP devido a dispnéia aos mínimoes esforços. Há 3 semanas o mesmo foi a outro PS com queixa de precordialgia. Realizado ECG, medicado com sintomáticos e liberado para casa. Na chegada ao HSP, pcte apresentava PA=100x80, estertores em ½ inferior de AHT, turgência jugular (4+/4+), sopro de regurgitação em foco mitral (+/6+), edema de MMII (3+/4+), cianose de extremidades com tempo de enchimento capilar de 3-4s.

30. Caso 3 Trazia consigo o ECG realizado no outro serviço que revelava supra de ST de V1 a V4 com onda Q incipiente. O ECG atual mostrava o mesmo supra de ST além de QS de V1 a V4.

31. Caso 3 Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte?

32. Inotrópicos na IC Existe lógica usar inotrópicos em um pcte congesto sem evidências de baixo débito? Dentre os inotrópicos mais comumente disponíveis, dobuta e milrinona, qual escolher?

33. Inotrópicos na IC

34. Inotrópicos na IC Qual a vantagem do levosimendan em relação aos outros inotrópicos? Na prática, o que mostraram os estudos LIDO, RUSSLAN, REVIVE e SURVIVE?

35. Caso 3 Na sala de emergência, que medicações podem ser feitas para melhorar o quadro do pcte?

36. Caso 3 Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta. Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1.

37. Caso 3 Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir?

38. Choque cardiogênico Qual a causa mais comum de choque cardiogênico? Todos os pctes em choque cardiogênico estão hipotensos e congestos? Quanto tempo após o iam costuma se instalar o choque cardiogênico? No estudo shock, qual o parâmetro hemodinâmico que mais se correlacionou com o prognóstico dos pctes?

39. Choque cardiogênico No pcte com hipotensão sec. a choque cardiogênico, qual medicação optar para elevar a PA: nora ou dopa? Pode-se utilizar inibidores de fosfodiesterase em pctes com choque cardiogênico sec. a iam? Qual a intervenção que altera mortalidade no choque cardiogênico?

40. Choque cardiogênico Qual o provável motivo pelo qual os trombolíticos são tão inferiores a PCI no choque cardiogênico? Quais as indicações do balão intra-aórtico (BIA)? Há alguma indicação de se colocar o BIA profilaticamente? Qual o efeito do BIA sobre os seguintes parâmetros: PAS, PAD, DC, PAPO, FC?

41. Choque cardiogênico Quais as principais contra-indicações ao BIA? Quais as principais complicações do BIA?

42. Caso 3 Iniciado lasix, dobuta e tridil. O pcte foi transferido para a reta grave onde terminou evoluindo com franca hipotensão e insuficiência respiratória necessitando de iot. Desligado o tridil, associado nora a dobuta. Realizado novo ECG que não mostrou alterações. A troponina que na admissão era negativa foi repetida sendo o novo valor de 16,1.

43. Caso 3 Mesmo com doses altas de nora e de dobuta o pcte permanecia mal-perfundido. Qual a conduta a seguir?

44. Caso 7 Vem ao PS pcte portador de miocardiopatia chagásica avançada (FE=18%) já em fila de transplante. O mesmo refere quadro de visão escurecida e mal estar. Está em uso de captopril, metoprolol, espironolactona e furosemida. Ao exame físico, PA=90x60, extremidades mal perfundidas, pulmões limpos, discreto edema de mmii. Qual a melhor conduta terapêutica para este pcte?

45. Caso 7 Neste caso, há necessidade de se suspender o ieca e o beta-bloq?

46. Caso 8 Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas?

47. Síndrome cardiorenal Quais as causas de insuficiência cardiorenal? Por que o uso de diuréticos não explica totalmente a piora da função renal com o tratamento da IC? Qual o critério para se definir resistência a os diuréticos? O que tem que se excluir antes de dizer que um pcte tem edema refratário a diuréticos?

48. Síndrome cardiorenal

49. Síndrome cardiorenal Em qual estágio da classificação da AHA de IC costuma surgir a síndrome cardiorenal? Qual a estratégia mais usada na prática para o manejo do edema refratário? Além da bomba de lasix, quais outras opções prática pode-se utilizar nestes casos? Qual alternativa para os casos que não respondem aos itens anteriores?

50. Síndrome cardiorenal Quais os novos tratamentos que vêm sendo testados para o edema refratário a diuréticos? Em pctes com albumina<2 há vantagem de se associar furosemida a albumina para aumentar o efeito diurético?

51. Caso 8 Pcte acompanhado no ambulatório do miocárdio devido a IC sistólica de etiologia alcoólica vem ao PS devido a dispnéia e anasarca. O mesmo já usa captopril e carvedilol em doses máximas, além de espironolactona e lasix 80 mg de 8/8hrs. Ao exame físico, PA=110x60, edema de mmii (3+/4+), estertores em bases de aht, B3. Em relação a congestão do pcte, quais as alternativas terapêuticas?