O documento fornece um resumo sobre eletrocardiografia. Ele discute: 1) A história do ECG, desde os primeiros registros no final do século 19 até a padronização das derivações; 2) As ondas do ECG (P, QRS, T) e o que elas representam fisiologicamente; 3) Como o coração funciona como um dipolo elétrico e como isso é registrado no ECG; 4) Os principais tipos de derivações do ECG, incluindo as de Einthoven e as precordiais.

1. ELETROCARDIOGRAFIA
BÁSICA
Dr. André Silva Valentim
2009

2. Ao Professor Marco Antônio
Dias, que procurou através de suas
Agradecimento cobranças ensinar não só a
interpretação de um método
diagnóstico complementar, mas
uma ferramenta eficaz na busca
incessante em proporcionar o
melhor diagnóstico e tratamento
aos nossos pacientes.

3. Introdução – Histórico
• 100 ANOS DE EXISTÊNCIA: primeiro exame de abordagem ao cardiopata:
 Simples;
 Barato;
 Não-invasivo;
 Fácil execução.
• ECG: registra as diferenças dos potenciais elétricos entre eletrodos metálicos
colocados na superfície corporal que são amplificadas, filtradas e registradas
pelo eletrocardiógrafo
• Interpretação: considerar
dados clínicos do paciente

4. Introdução – Histórico
• Augustus Waller (1887)
▫ Eletroscópio capilar com eletrodos precordiais
• Willeim Einthoven (1903)
▫ Galvanômetro de corda (P Nobel Medicina e Fisiologia
.
em 1924)
 Permitiu o emprego de eletrodos periféricos
▫ Derivações bipolares dos membros ( I, II ,III )
▫ Triângulo equilátero - centro elétrico do coração
▫ Nomenclatura das ondas P QRS, T
,

5. Introdução – Histórico
• Wilson (1934)
▫ Central terminal de potencial zero
▫ Desenvolvimento das derivações “unipolares”- derivações V
• American Heart Association - Cardiac Society of Great Britain and
Ireland 1938
▫ Padronização das derivações precordiais V1-6
• Kossan e Johnson 1935
▫ Derivações Vr, Vl ,Vr
• Golberger (1942)
▫ Derivações aVR, aVL, aVF

6. Introdução – Aplicações do ECG
 Isquemia miocárdica e infarto
 Sobrecargas (hipertrofia) atriais e ventriculares
 Arritmias
 Efeito de medicamentos
 Ex.Digital
 Alterações eletrolíticas
 Ex. Potássio
 Funcionamento de
marca-passos mecânicos

7. Introdução – Ondas do ECG

8. Músculo Cardíaco
O coração é formado por três
tipos principais de músculo
cardíaco:
• o músculo atrial
• o músculo ventricular
• especializadas fibras musculares
excitatórias e condutoras
ritmicidade e velocidade de
condução variáveis, formando um
sistema excitatório para o coração.

9. Anatomia • Os átrios ficam separados dos
ventrículos por tecido fibroso que
circunda os orifícios valvulares
entre eles.
• Potenciais de ação só podem ser
conduzidos, do sincício atrial para
o sincício ventricular, por meio de
um sistema especializado de
condução, o feixe atrioventricular.
• Essa divisão do coração em dois
sincícios é importante porque
permite que os átrios se
contraiam pouco antes dos
ventrículos, fundamental para a
eficácia do bombeamento
cardíaco.

11. Anatomia – Sistema de Condução

22. Canais Iônicos
• A distribuição de potássio nas duas faces
da membrana celular, mais concentrada
no lado citoplasmático (interno): cria-se
uma diferença de potencial entre os dois
compartimentos: intra e extracelular.
• Essa é de fato a situação predominante na
maioria das células em repouso: a
distribuição desigual dos mesmos através
da membrana gerando uma diferença de
potencial, conhecida como POTENCIAL
DE REPOUSO.
• - 90mV negativo no interior da
célula!!!

23. Potencial de Ação
• Quando o tecido miocárdico é adequadamente estimulado, o potencial transmembrana
sofre uma rápida alteração transitória chamada potencial de ação (PA).
• O PA em miocárdio foi registrado primeiramente por SILVIO WEIDMAN no início da
década de 50.
• Esse pesquisador
denominou as várias fases
do PA como
fases 0, 1, 2 e 3
e denominou o repouso
como fase 4.

24. Potencial de Ação
Diferença de potencial entre a parte interna e externa do miócito
(105mV) – potencial de repouso transmembrana (gradiente de K+)
4 fases
FASE 1: retorno inicial e rápido ao potencial intracelular de 0mV em virtude do
fechamento dos canais de Na+;
FASE 2: Platô decorrente da entrada lenta de Ca++ para o meio intracelular e da saída
lenta de K+ para o meio extracelular;
FASE 3: retorno do potencial intracelular ao valor de repouso (-90mV), decorrente da
saída de K+ para o meio extracelular;
FASE 4: fase de repouso ou diastólica, restabelecendo o perfil iônico pela saída de Na+
e entrada de K+ pela bomba Na+/K+ com gasto energético e saída de Ca++

25. mV 40
1 PRR PSN
20 2
0
PRT
-20 0 PRE
-40
3
REPOLARIZAÇÃO
-60
-80 limiar
4
- T
P
100 Na+
ATP K+
K+ Ca++
K+
Na+ K+

26. Dipolo Elétrico
• Um sistema formado de duas cargas elétricas de
valores absolutos iguais e de sinais opostos (+q e -
q), separadas por uma distância d, geram um
dipolo elétrico.
• O dipolo pode ser representado por um vetor
que apresenta uma grandeza infinitamente
pequena, uma DIREÇÃO (linha que une os dois
pólos), uma ORIGEM (corresponde ao ponto
localizado a meia distância das duas cargas
elétricas) e um SENTIDO (seta ou farpa), que é
indicado a partir da origem em direção à carga
positiva.

27. O Coração como um Dipolo Elétrico
• A célula cardíaca em repouso (polarizada) é rica em potássio, e apresenta-se
negativa em relação ao meio externo que é positivo e rico em sódio.
• Quando ocorre a ativação de uma célula miocárdica característica (atrial ou
ventricular):
▫ ocorrem trocas iônicas
▫ inverte-se a polaridade da célula
▫ originando na superfície da célula uma região despolarizada e outra ainda em
repouso, gerando uma frente de onda de despolarização/repouso, resultando
portanto em um dipolo equivalente.

28. Vetores e Projeção Vetorial

29. Visualização Vetor – Traçado ECG

30. Conceito da Ativação Vetorial - Einthoven

31. Triângulo de Einthoven

32. Derivações de Einthoven

33. Derivações Eletrocardiográficas
• O ECG standart é constituído por doze derivações divididas em dois
grupos
 Seis derivações dos membros
 Seis derivações precordiais
• O conjunto das diversas derivações permite obter uma representação
tri-dimensional da atividade elétrica cardíaca.

34. Derivações Eletrocardiográficas
DERIVAÇÕES DO PLANO FRONTAL
Derivações dos Membros
▫ 3 derivações bipolares ou derivações de Einthoven
 D I (+ BE, - BD )
 D II (+ PE, - BD )
 D III (+ PE, - BE )
▫ 3 derivações “unipolares”
 aVr ( braço direito )
 aVl ( braço esquerdo )
 aVf ( perna esquerda )
▫ O potencial elétrico registrado é o mesmo
com o eletrodo em qualquer local do membro
 Eletrodos na raiz do membro
 Pacientes engessados
 Pacientes com tremores

35. 1942 – Goldberger – Derivações no PLANO FRONTAL

37. Eixo das Derivações no Plano Frontal

38. Derivações dos Membros

39. Derivações Aumentadas dos Membros

41. D1 aVF D1
aVF
avL -
90º
av D1
aVF
R D1
180
º av 0
D1
R
º
D1 aVF
avL
aVF 90aVF
º
D1
aVF

43. Derivações Eletrocardiográficas
DERIVAÇÕES DO PLANO HORIZONTAL
V1 - Quarto espaço intercostal linha para esternal direita
V2 - Quarto espaço intercostal linha para esternal esquerda
V3 - Entre V2 e V4
V4 - Quinto espaço intercostal na linha hemiclavicular
V5 - Quinto espaço intercostal linha axilar anterior
V6 - Quinto espaço intercostal, linha axilar média

44. Derivações no PLANO HORIZONTAL

45. Derivações no PLANO HORIZONTAL

47. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• CORAÇÃO: bomba que contrai ritmicamente para bombear sangue
desoxigenado para os pulmões e oxigenado para a circulação
sistêmica.
• NÓ SINUSAL: inicia o impulso cardíaco (situa-se no átrio direito –
AD – próximo à desembocadura da veia cava superior)
 MARCA PASSO NORMAL DO CORAÇÃO!!!
• Estímulo Cardíaco
Ramos Direito,
Átrio Direito Átrio Esquerdo NAV (junção
Nó Sinusal Esquerdo (HIS)
(AD) (AE) atrioventricular)
Purkinge

48. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Derivações Existentes

49. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Ântero-Septal

50. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Anterior

51. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Lateral Alta e Ântero Lateral

52. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico
Parede Inferior

53. Arranjo do Traçado Eletrocardiográfico

54. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
CAUSAS DE BAIXA VOLTAGEM NO REGISTRO
ELETROCARDIOGRÁFICO
 Enfisema
 Anasarca
 Pneumotórax (QRS  5 mm nas derivações
periféricas ou  10 mm nas
 Derrame precordiais)
 Pleural
 Pericárdico
 Obesidade
 Hipotireoidismo

55. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Papel quadriculado
▫ velocidade de 2,5 cm/s.
• Horizontal = tempo:
▫ cada milímetro no papel = 0,04 s.
▫ cada 0,5 cm no papel = 0,20 s.
• Vertical = voltagem
▫ 1 cm = 1mV

56. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

57. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
• Ondas características (P Q, R, S e T) as quais correspondem a
,
eventos elétricos da ativação do miocárdio.
• Onda P = despolarização atrial
• Complexo QRS = despolarização ventricular
• Onda T = repolarização dos ventrículos

58. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO

59. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
INTERPRETAÇÃO
1. Calibração e características técnicas
2. Frequência cardíaca
3. Ritmo
4. Onda P
5. Intervalo PR
6. Intervalo QRS
7. Eixo elétrico médio do QRS
8. Progressão da onda R nas Derivações Precordiais
(não progressão: sinal indireto de isquemia)
9. Segmento ST
10. Onda T

60. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
DETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
Freqüência cardíaca normal entre 60 e 100 bpm.
• 1 QUADRADO GRANDE, 300BPM
• 2 QUADRADOS GRANDES, 150BPM
• 3 QUADRADOS GRANDES, 100BPM OU
• 4 QUADRADOS GRANDES, 75BPM
• 5 QUADRADOS GRANDES, 60BPM
• 6 QUADRADOS GRANDES, 50BPM.
DIVIDIR 1500 PELO NÚMERO DE QUADRADINHOS ( MM)
(Cada quadradinho dura 0,04s, o que dá em 1 minuto (60s) 1.500 quadradinhos)

61. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
DETERMINAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA
REGRA DOS 10 SEGUNDOS
Quando o registro tem pelo menos 10 segundos por página, pode-se
contar o número de batimentos nesse tempo e multiplicar por 6 e assim
se terá o número de batimentos por minuto.
BOM PARA RITMOS IRREGULARES.
33 x 6 = 198 bpm
33 vezes

62. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
RITMO
• Ritmo Sinusal
▫ – onda P antes do complexo QRS
▫ – onda P com posição espacial normal (positiva em DI,
DII e aVF)
• – Frequência adequada ao Nó sinusal

64. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “P”
• Despolarização dos átrios
• Tamanho Normal:
▫ altura 2,5mm
▫ Comprimento: 0,08 – 0,10s
• Eixo
▫ Entre +300 e + 700 ( média + 500 )
 Onda P sempre deve ser positiva em D I
• Hipertrofia atrial gera aumento da onda P
 Picale: Hipertrofia de AD
 Mitrale: Hipertrofia de AE
• Arritmia não sinusal = ausência da onda P

65. A ONDA “P”

66. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O INTERVALO “PR”
• Medir do início da onda P ao início do QRS
• Varia de acordo com a idade e a freqüência cardíaca
▫  0,12s (adultos)
 Síndrome de Wolff Parkinson White
 Estímulo não é sinusal
▫  0,20 Bloqueio A/V
 Bloqueio A/V de primeiro grau
P-Ri

67. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O COMPLEXO “QRS”
• Morfologia variável
▫ A ativação ventricular é representada por 3 vetores
▫ O coração pode apresentar rotação sobre os seus eixos
• Amplitude variável
• Duração de até 0,11 s
▫  duração: bloqueio de ramo (E ou D)

68. VETORES DE DESPOLARIZAÇÃO
VENTRICULAR

69. Construção dos Vetores Médios - QRS
Varia entre -30 a 90
Desvio para direita
entre 90 e 180
Desvio para
esquerda entre -30 e -
90

70. Construção dos Vetores Médios – QRS
DETERMINAÇÃO DO EIXO
Predominantemente Predominantemente Equifásica ou
Positiva Negativa Iso

71. Construção dos Vetores Médios – QRS
DETERMINAÇÃO DO EIXO
1. Verifique o complexo QRS nas derivações I e aVF para determinar
se são predominantemente positivas ou negativas. A combinação
colocará o eixo em um dos quadrantes abaixo.
2. No caso de possível desvio para a direita, verifique agora DII para
saber se o desvio é ou não patológico. Se o QRS em DII for
predominantemente positivo, é desvio não patológico e o eixo
ainda é normal. Caso seja predominantemente negativo, é
patológico.
3. Determinar qual a derivação na qual o QRS é mais isométrico ou
equifásico. Caso a onda seja negativa e positiva, uma anula a
outra. O eixo é usualmente perpendicular à derivação iso

72. Construção dos Vetores Médios – QRS
DETERMINAÇÃO DO EIXO
4. Verifique a derivação na qual o QRS fica a 90° da derivação
identificada no passo 1. Se essa derivação for positiva, o eixo
estará aproximadamente nesta derivação. Caso seja
predominantemente negativa, o eixo estará a 180° desta
derivação.
5. Conclui-se a localização do eixo do QRS

73. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
O SEGMENTO “ST”
• Vai do fim do QRS (ponto J) ao início da onda T
• Deve estar no mesmo nível do PR
• Alterações do ST
▫ Supradesnivelamento
 Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
 Pericardite aguda
▫ Infradesnivelamento
 Lesão miocárdica ( fase inicial do IAM)
 Ação digitálica Segmento ST
Normal

74. O SEGMENTO “ST”
Infradesnivelament Supradesnivelamen
o de ST to de ST

75. O REGISTRO ELETROCARDIOGRÁFICO
A ONDA “T”
• É uma onda única, assimétrica
▫ Ramo ascendente mais lento que o descendente
▫ Ápice arredondado
• A isquemia miocárdica modifica a onda T
▫ Onda T positiva apiculada: Isquemia sub-endocárdica
▫ Onda T negativa e apiculada: Isquemia sub-epicárdica
• A amplitude e a duração não são medidas
• Mede-se o QT
▫ Vai do início do QRS ao fim da onda T
 Pode estar alterado em distúrbios eletrolíticos e por medicamentos

76. A ONDA “T”
ONDA “T” NORMAL ISQUEMIA SUB-
EPICÁRDICA
ISQUEMIA SUB-
ENDOCÁRDICA