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Eurico A. Santiago Junior
R1 de Cirurgia Geral HGC
PANCREATITE AGUDA é uma doença
decorrente da inflamação aguda do pâncreas,
podendo envolver tecidos peripancreáticos e
órgãos à distância.
 Histopatológico
 Edematosa
 necrotizante
 Gravidade (ATLANTA 1992)
 Leve
 Grave
(+ de 3 critérios de Ranson ou + de
8 de APACHE II)
 Ativação do tripsinogênio
Tripsina
Lesão acinar
Liberação de mediadores
químicos
Migração células inflamatórias Inflamação local
Edema
Extravasamento
Hemorragia
necrose
 Resposta inflamatória sistêmica
Falência de múltiplos órgãos
 Translocação bacteriana
infecção
 Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
 Alcoólica: geralmente agudização da PC
 Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
 Pós-operatória
 Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
citomegalovírus e outros)
 Medicamentos (estrógenos, furosemida,
tetraciclinas e tiazídicos e outros)
 Hiperlipidemias
 CPRE
Colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada
1 a 10% das colangiografias
50% aumento da
amilasemia
 Tumores de pâncreas ou papila
 Fibrose cística do pâncreas
 Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo)
 Gravidez
 Outras e idiopáticas
 DOR
 é o sintoma cardinal, raramente ausente.
 apresentação polimórfica.
 intensa, continua, súbita.
 Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio
esquerdo e ou ombro.
 assume a posição de prece maometana
 NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes
 parada de eliminação de gases e fezes: 60%
 dispnéia
 Palpação:
 geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não
existindo correlação com o estado geral grave.
 pode ocorrer defesa e rigidez da parede
 freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no
epigástrio
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 distensão abdominal
 Ausculta:
 ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes
 cianótico
FORMAS GRAVES
 sinais de choque:
– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque
 sinais tardios:
– manchas esverdeadas ou púrpuras na:
 Região lombar (Sinal de Grey-Turner)
 Periumbelical (Sinal de Cullen).
 fácies de sofrimento, sudorético
 ictérico
 coleções fluidas agudas
 pseudocistos
 necrose infectada - septicemia
 abscesso pancreático
 abscesso de pseudocisto
 ascite pancreática sangramentos/perfurações
 coleções fluidas agudas
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 RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)
 HIPOXEMIA → 20% ventilação assistida
 Derrames pleurais, atelectasias laminares
 redução da complacência,aumento da resistência pulmonar.
Diminuição da capacidade de difusão pulmonar.
 CIRCULATÓRIAS
 Choque
 RENAIS (40% das PAN)
 alterações importantes
 HEPÁTICAS
 Hiperbilirrubinemia → necrose hepática
 CIVD
 INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
 lipase sérica:
 mantém-se elevada por mais tempo
 mais específica – não existem isolipases – menos sensível
 também está elevada
▪ câncer do pâncreas, obstrução intestinal
▪ perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPRE
 amilase e lipase urinárias
 diminuição do cálcio sérico
 hiperglicemia
 bilirrubinas
 levemente aumentadas em 50%
 aumentos importantes: coledocolitíase
 ECG
 alterações isquêmicas: inversäo da onda t e
infradesnivelamento de st (fugazes)
 Creatinina, Na, K e Mg
 Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e
APACHE II
 Hemograma
 Glicemia
 LDH, AST (TGO)
 Uréia
 Gasometria arterial
  RX de tórax:
 derrames pleurais (+ a esq.)
 atelectasias laminares
 imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq.
 RX simples de abdome alça sentinela
 dilataçäo do cólon transverso
 concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar
 Calcificações na projeção do pâncreas
 ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA
 “A tomografia computadorizada com injeção de
contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o
melhor exame na avaliação da severidade da pancreatite
aguda”
 A tomografia deve ser solicitada:
 Na dúvida do diagnóstico
 Na ausência de melhora clínica
Pancreatite aguda
PA focal na cabeça
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 Marcadores individuais:
 Cálcio sérico < 7 gravidade
 Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem
indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)
 Sistemas de escores (marcadores múltiplos)
 Ranson
 Ranson Modificado
 Imrie
 Osborne
 Blamey
 Apache II
 NA ADMISSÄO:
 idade (anos) > 70
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100%MORTALIDADE
Nº de RANSON
 casos leves → recuperação em 5 a 7 dias.
 taxa de mortalidade → de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.
Leve/Grave
3
OTRATAMENTO DA PA EM
PRINCÍPIO É CONSERVADOR
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ENDOSCÓPICO
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 DOR:
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▪ evitar morfina secreção pancreática
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 GRAVE
 GRAVE
 CTI
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 Jejum/sonda nasogástrica
 Correção dos distúrbios metabólicos
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PANCREATECTOMIAS
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 TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON,
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Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2010.

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  • 1. Eurico A. Santiago Junior R1 de Cirurgia Geral HGC
  • 2. PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.
  • 3.
  • 4.  Histopatológico  Edematosa  necrotizante  Gravidade (ATLANTA 1992)  Leve  Grave (+ de 3 critérios de Ranson ou + de 8 de APACHE II)
  • 5.
  • 6.  Ativação do tripsinogênio Tripsina Lesão acinar Liberação de mediadores químicos Migração células inflamatórias Inflamação local Edema Extravasamento Hemorragia necrose  Resposta inflamatória sistêmica Falência de múltiplos órgãos  Translocação bacteriana infecção
  • 7.  Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%  Alcoólica: geralmente agudização da PC
  • 8.  Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%  Pós-operatória  Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B, citomegalovírus e outros)  Medicamentos (estrógenos, furosemida, tetraciclinas e tiazídicos e outros)  Hiperlipidemias
  • 9.  CPRE Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada 1 a 10% das colangiografias 50% aumento da amilasemia
  • 10.  Tumores de pâncreas ou papila  Fibrose cística do pâncreas  Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo)  Gravidez  Outras e idiopáticas
  • 11.  DOR  é o sintoma cardinal, raramente ausente.  apresentação polimórfica.  intensa, continua, súbita.  Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio esquerdo e ou ombro.  assume a posição de prece maometana  NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes  parada de eliminação de gases e fezes: 60%  dispnéia
  • 12.  Palpação:  geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não existindo correlação com o estado geral grave.  pode ocorrer defesa e rigidez da parede  freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no epigástrio  Inspeção:  distensão abdominal  Ausculta:  ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes
  • 13.  cianótico FORMAS GRAVES  sinais de choque: – taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque  sinais tardios: – manchas esverdeadas ou púrpuras na:  Região lombar (Sinal de Grey-Turner)  Periumbelical (Sinal de Cullen).  fácies de sofrimento, sudorético  ictérico
  • 14.  coleções fluidas agudas  pseudocistos  necrose infectada - septicemia  abscesso pancreático  abscesso de pseudocisto  ascite pancreática sangramentos/perfurações
  • 15.  coleções fluidas agudas  pseudocistos
  • 16.  RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)  HIPOXEMIA → 20% ventilação assistida  Derrames pleurais, atelectasias laminares  redução da complacência,aumento da resistência pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão pulmonar.  CIRCULATÓRIAS  Choque  RENAIS (40% das PAN)  alterações importantes  HEPÁTICAS  Hiperbilirrubinemia → necrose hepática  CIVD  INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS
  • 17.  lipase sérica:  mantém-se elevada por mais tempo  mais específica – não existem isolipases – menos sensível  também está elevada ▪ câncer do pâncreas, obstrução intestinal ▪ perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPRE  amilase e lipase urinárias  diminuição do cálcio sérico  hiperglicemia  bilirrubinas  levemente aumentadas em 50%  aumentos importantes: coledocolitíase
  • 18.  ECG  alterações isquêmicas: inversäo da onda t e infradesnivelamento de st (fugazes)  Creatinina, Na, K e Mg  Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e APACHE II  Hemograma  Glicemia  LDH, AST (TGO)  Uréia  Gasometria arterial
  • 19.   RX de tórax:  derrames pleurais (+ a esq.)  atelectasias laminares  imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq.  RX simples de abdome alça sentinela  dilataçäo do cólon transverso  concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar  Calcificações na projeção do pâncreas  ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA
  • 20.  “A tomografia computadorizada com injeção de contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o melhor exame na avaliação da severidade da pancreatite aguda”  A tomografia deve ser solicitada:  Na dúvida do diagnóstico  Na ausência de melhora clínica
  • 21.
  • 22. Pancreatite aguda PA focal na cabeça PA com coleção
  • 23.  Marcadores individuais:  Cálcio sérico < 7 gravidade  Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)  Sistemas de escores (marcadores múltiplos)  Ranson  Ranson Modificado  Imrie  Osborne  Blamey  Apache II
  • 24.  NA ADMISSÄO:  idade (anos) > 70  leucócitos/ml > 18.000  Glicemia > 220  LDH (ui/l) > 400  AST (TGO) > 250  DURANTE AS 1ª 48 HS:  Queda no hematócrito >10  aumento da uréia > 4  cálcio sérico < 8  déficit de base > 5  seqüestro de fluidos (l) > 4
  • 25. 0 2 4 6 8 1% 4% 40% 100%MORTALIDADE Nº de RANSON  casos leves → recuperação em 5 a 7 dias.  taxa de mortalidade → de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%. Leve/Grave 3
  • 26. OTRATAMENTO DA PA EM PRINCÍPIO É CONSERVADOR
  • 29.  LEVE  DOR: ▪ analgésicos narcóticos (meperidina) ▪ evitar morfina secreção pancreática espasmo do esfíncter de Oddi  GRAVE
  • 30.  GRAVE  CTI  Dor  Choque  Prevenir hemorragia digestiva  Jejum/sonda nasogástrica  Correção dos distúrbios metabólicos  Antibioticoterapia
  • 31. TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO
  • 32. ABORDAGEM DA CAUSA ABORDAGEM DOS EFEITOS MICROCOLELITÍASE COLEDOCOLITÍASE
  • 33. TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA “DEVE SER PRECOCE” 1ª ESCOLHA VIA ENDOSCÓPICA 2ª ESCOLHA VIA ABDOMINAL
  • 35. OTRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE EXCESSÃO
  • 36. NECROSE INFECTADA ABSCESSO PANCREÁTICO PSEUDOCISTO INFECTADO HEMORRAGIAS PERITONITE
  • 37. NECROSE NÃO INFECTADA PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS ASCITE PANCREÁTICA
  • 38. NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO ▪ TOMOGRAFIA INFECÇÃO ▪ PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM) ▪ ESTADO TOXÊMICO GRAVE
  • 39. HEMORRAGIAS CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA PERITONITE EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X
  • 40. MAIS TARDIO MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO NECROSE, PSEUDOCISTO, NECROSE INFECTADAS, ABSCESSOS. MAIS PRECOCE MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS
  • 41. NECROSE NÃO DEFINIDA DRENAGENS AMPLAS LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS
  • 43.  TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON, Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.