Aula de Pancreatite Aguda

1. Eurico A. Santiago Junior
R1 de Cirurgia Geral HGC

2. PANCREATITE AGUDA é uma doença
decorrente da inflamação aguda do pâncreas,
podendo envolver tecidos peripancreáticos e
órgãos à distância.

4.  Histopatológico
 Edematosa
 necrotizante
 Gravidade (ATLANTA 1992)
 Leve
 Grave
(+ de 3 critérios de Ranson ou + de
8 de APACHE II)

6.  Ativação do tripsinogênio
Tripsina
Lesão acinar
Liberação de mediadores
químicos
Migração células inflamatórias Inflamação local
Edema
Extravasamento
Hemorragia
necrose
 Resposta inflamatória sistêmica
Falência de múltiplos órgãos
 Translocação bacteriana
infecção

7.  Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
 Alcoólica: geralmente agudização da PC

8.  Litíase biliar e alcoolismo 65% a 90%
 Pós-operatória
 Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
citomegalovírus e outros)
 Medicamentos (estrógenos, furosemida,
tetraciclinas e tiazídicos e outros)
 Hiperlipidemias

9.  CPRE
Colangiopancreatografia
endoscópica retrógrada
1 a 10% das colangiografias
50% aumento da
amilasemia

10.  Tumores de pâncreas ou papila
 Fibrose cística do pâncreas
 Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma múltiplo)
 Gravidez
 Outras e idiopáticas

11.  DOR
 é o sintoma cardinal, raramente ausente.
 apresentação polimórfica.
 intensa, continua, súbita.
 Referida no epigástrio, irradiação para hipocôndrio
esquerdo e ou ombro.
 assume a posição de prece maometana
 NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes
 parada de eliminação de gases e fezes: 60%
 dispnéia

12.  Palpação:
 geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não
existindo correlação com o estado geral grave.
 pode ocorrer defesa e rigidez da parede
 freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa no
epigástrio
 Inspeção:
 distensão abdominal
 Ausculta:
 ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

13.  cianótico
FORMAS GRAVES
 sinais de choque:
– taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque
 sinais tardios:
– manchas esverdeadas ou púrpuras na:
 Região lombar (Sinal de Grey-Turner)
 Periumbelical (Sinal de Cullen).
 fácies de sofrimento, sudorético
 ictérico

14.  coleções fluidas agudas
 pseudocistos
 necrose infectada - septicemia
 abscesso pancreático
 abscesso de pseudocisto
 ascite pancreática sangramentos/perfurações

15.  coleções fluidas agudas
 pseudocistos

16.  RESPIRATÓRIAS (RANSON 69%)
 HIPOXEMIA → 20% ventilação assistida
 Derrames pleurais, atelectasias laminares
 redução da complacência,aumento da resistência pulmonar.
Diminuição da capacidade de difusão pulmonar.
 CIRCULATÓRIAS
 Choque
 RENAIS (40% das PAN)
 alterações importantes
 HEPÁTICAS
 Hiperbilirrubinemia → necrose hepática
 CIVD
 INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

17.  lipase sérica:
 mantém-se elevada por mais tempo
 mais específica – não existem isolipases – menos sensível
 também está elevada
▪ câncer do pâncreas, obstrução intestinal
▪ perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPRE
 amilase e lipase urinárias
 diminuição do cálcio sérico
 hiperglicemia
 bilirrubinas
 levemente aumentadas em 50%
 aumentos importantes: coledocolitíase

18.  ECG
 alterações isquêmicas: inversäo da onda t e
infradesnivelamento de st (fugazes)
 Creatinina, Na, K e Mg
 Exames necessários para estabelecer critérios de Ranson e
APACHE II
 Hemograma
 Glicemia
 LDH, AST (TGO)
 Uréia
 Gasometria arterial

19.  RX de tórax:
 derrames pleurais (+ a esq.)
 atelectasias laminares
 imobilização e elevação da cúpula diafragmática esq.
 RX simples de abdome alça sentinela
 dilataçäo do cólon transverso
 concreçöes radiopacas no territorio da vesicula biliar
 Calcificações na projeção do pâncreas
 ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

20.  “A tomografia computadorizada com injeção de
contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado o
melhor exame na avaliação da severidade da pancreatite
aguda”
 A tomografia deve ser solicitada:
 Na dúvida do diagnóstico
 Na ausência de melhora clínica

22. Pancreatite aguda
PA focal na cabeça
PA com coleção

23.  Marcadores individuais:
 Cálcio sérico < 7 gravidade
 Proteina c reativa: valores acima de 100mg/litro podem
indicar pa necrotizante.(acima de 210mg% gravidade)
 Sistemas de escores (marcadores múltiplos)
 Ranson
 Ranson Modificado
 Imrie
 Osborne
 Blamey
 Apache II

24.  NA ADMISSÄO:
 idade (anos) > 70
 leucócitos/ml > 18.000
 Glicemia > 220
 LDH (ui/l) > 400
 AST (TGO) > 250
 DURANTE AS 1ª 48 HS:
 Queda no hematócrito >10
 aumento da uréia > 4
 cálcio sérico < 8
 déficit de base > 5
 seqüestro de fluidos (l) > 4

25. 0 2 4 6 8
1%
4%
40%
100%MORTALIDADE
Nº de RANSON
casos leves → recuperação em 5 a 7 dias.
taxa de mortalidade → de 5% a 50%, Dani & Nogueira = 12%.
Leve/Grave
3

26. OTRATAMENTO DA PA EM
PRINCÍPIO É CONSERVADOR

27. TRATAMENTO:
CLÍNICO (CONSERVADOR)
CIRÚRGICO
ENDOSCÓPICO

28. TRATAMENTO CLÍNICO

29.  LEVE
 DOR:
▪ analgésicos narcóticos (meperidina)
▪ evitar morfina secreção pancreática
espasmo do esfíncter de Oddi
 GRAVE

30.  GRAVE
 CTI
 Dor
 Choque
 Prevenir hemorragia digestiva
 Jejum/sonda nasogástrica
 Correção dos distúrbios metabólicos
 Antibioticoterapia

31. TRATAMENTO: CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

32. ABORDAGEM DA CAUSA
ABORDAGEM DOS EFEITOS
MICROCOLELITÍASE
COLEDOCOLITÍASE

33. TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
“DEVE SER PRECOCE”
1ª ESCOLHA
VIA ENDOSCÓPICA
2ª ESCOLHA
VIA ABDOMINAL

34. COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA
RETIRADA DOS CÁLCULOS DRENO DE KER

35. OTRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE
EXCESSÃO

36. NECROSE INFECTADA
ABSCESSO PANCREÁTICO
PSEUDOCISTO INFECTADO
HEMORRAGIAS
PERITONITE

37. NECROSE NÃO INFECTADA
PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
ASCITE PANCREÁTICA

38. NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO
▪ TOMOGRAFIA
INFECÇÃO
▪ PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)
▪ ESTADO TOXÊMICO GRAVE

39. HEMORRAGIAS
CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO
ABDOMINAL, HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA
PERITONITE
EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

40. MAIS TARDIO
MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR
RISCO
NECROSE, PSEUDOCISTO, NECROSE INFECTADAS,
ABSCESSOS.
MAIS PRECOCE
MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO
TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR
PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

41. NECROSE NÃO DEFINIDA
DRENAGENS AMPLAS
LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

42. NECROSE DEFINIDA
NECROSECTOMIAS
PANCREATECTOMIAS
DRENAGENS AMPLAS

43.  TOWNSEND, Courtney M. et al. SABISTON,
Tratado de Cirurgia: A Base Biológica da
Prática Cirúrgica Moderna. 18ª ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2010.