1. A nutrição hospitalar bariátrica discute a importância da nutrição no pré e pós-operatório de cirurgias bariátricas. 2. A obesidade é uma doença multifatorial que deve ser tratada por equipe multidisciplinar. 3. O número de cirurgias bariátricas no Brasil aumentou 46,7% entre 2012 e 2017.

1. Gastronomia Hospitalar
Bariátrica: Importância da Nutrição
no Pré e Pós Operatório
Célia Ap Valbon Beleli
 Nutricionista do GCBV- SP
 Nutricionista Mestre em Ciências pela FCM- Unicamp
 Especialista em Obesidade e Emagrecimento
 Membro da IFSO, COESAS- SBCBM
 Revisora da Revista Obesity Surgery

2. Obesidade: Doença Multifatorial
Genética
Ambiental
Comportamental
 Deve ser tratada por uma equipe multidisciplinar

3. Mapa da Obesidade
Um dos maiores problemas de saúde pública no mundo
Expectativa:
• 2025 - 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso
• Mais de 700 milhões serão obesos
Brasil
• Mais de 50% da população
está acima do peso (sobrepeso
e obesidade)
• Crianças - 15% -
Vigitel, 2016

4. Número de cirurgias
bariátricas no Brasil
aumentou 46,7% entre
2012 e 2017
Ano Número de cirurgias realizadas
2003 16.000
2004 18.000
2005 22.000
2006 29.500
2007 23.000
2008 38.000
2009 45.000
2010 60.000
2012 72.000
2013 80.000
2014 88.000
2015 93.500
2016 100.500
2017 105.626
Cirurgia Bariátrica

5. DM 2
comorbidades
Sem comorbidades
Indicação Cirúrgica

6. Cirurgia Bariátrica para
diabéticos com Obesidade Grau 1

7. Procedimentos
Tipos
Balão Intragástrico
Banda Gástrica Ajustável
Gastrectomia Vertical (Sleeve)
Gastroplastia em Y de Roux (Bypass
Gástrico)
Duodenal Switch
SBCBM, 2017 e CFM, 2016 (Resoluções nº 1942/10 e nº 2.131/15) e ASBMS, Julho de 2018

8. Alteração no TGI nas cirurgias bariátricas: Restritivas,
disabsortivas e mistas
Banda gástrica
Bypass gástrico em
Y de Roux
Sleeve ou
gastrectomia
vertical
Derivação
Biliopancreática
Duodenal Switch

9. Procedimentos Endoscópicos
Balão Intragástrico Gastroplastia Endoscópica

10. E o profissional nutricionista na
cirurgia bariátrica?
 O nutricionista é parte integrante de uma equipe
multidisciplinar:
Equipe deve apresentar:
 Integração
 Profissionais especializados
 Papéis definidos
SBCBM,2006

12. Funções do Nutricionista no pré operatório da cirurgia
bariátrica
 Realizar avaliação nutricional do paciente
 Aconselhamento nutricional
 Reeducação alimentar
 Orientar sobre a evolução dietética
 Monitorar exames bioquímicos e prescrever suplementos
nutricionais.

13. Diretrizes ASMBS

14. Absorção de nutrientes pelo TGI
Joyeux,H. Acta Chir Scand Suppl.,1980
Estômago Água, cobre, iodo, flúor, álcool, fator intrínseco
Duodeno Cálcio, Ferro, Fósforo, Magnésio, Cobre, Selênio,
Tiamina, Riboflavina, Niacina, Biotina, Vit A,D,K,E
Jejuno Riboflavina, Niacina, Biotina, Folato, Vit B6, C, A,
D, K, E, Fósforo, Ca, Mg, Ferro, Zn
íleo Vit C, Folato, B12 e Vit D

15. • Revisão sistemática, publicações de 2005 a 2012, n de 80 a 379
pacientes;
• Deficiências encontrada no pré-operatório da cirurgia bariátrica:
- Fe: 9 a 44%;
- Ferritina: 8% a 25%;
- B1: 30%;
- Vit. D: 25 a 71%;
- Ca: 0,9%;
- PTH elevado: 39%;
- Se: 33%;
- Zn: 25% a 74%;
-B12: 3 a 18%;
-Ác. Fólico: 25%;
-Fósforo: 2%;
-Cobre: 68%;
-Pré albumina: 22%;
-Magnésio: 19%;
-Vit. A: 15%;
-Vit. C: 16%.
Deficiência nutricional

16. 1. Evolução dietética
2. Alteração do TGI e necessidade de
suplementação de Vitaminas e Minerais.
3. Consumo proteico adequado (alimentação +
suplementação)
4. Possíveis complicações:
✓ Intolerâncias alimentares
✓ Anemias
✓ Deficiência proteica - Perda de peso excessiva
✓ Reganho/recidiva de peso
Mechanick, J I,et al. Endocr Pract, 2013.
Aspectos nutricionais no período pós
operatório
Esclarecimentos ao paciente:

17. Moizé VL et al. Obes Surg 2010 ,20:1133-1141
Guia Alimentar Pirâmide alimentar após a cirurgia
bariátrica

18. Porção Perfeita - Bariátrica
Austrália e Nova Zelandia

19. Gráfico alimentar para população
bariátrica Argentina

20. Fases da dieta Duração (dias) Dias de início de
pós operatório
Líquidos claros 1-2 1-2
Líquida completa 10-14 1-16
Pastosa 10-14+ 16-30
Branda ≥ 14 30-60
Regular/ Normal ---- 60
L Aills et al. Surg for Obsesity Related Diseases, 2008
Dietetic Recommendations after bariatric surgery procedures em the light of the new guidelines.Roez Pantw zakl Hig 2015
Estágios da dieta no pós operatório da
cirurgia bariátrica

21. Evolução dietética após cirurgia
De 07 -10 dias: Líquida restrita
Dieta líquida: chá de ervas claros, água sem gás,
água de coco, suco de fruta diluído e coado, caldos
salgados coados e suplemento nutricional proteico.
20 ml a cada 5 – 10 minutos

22. De 10 °- 20° dia:
Dieta líquida completa : cremosa: creme de legumes
com carne de boi, ave/ leite zero lactose , bebida
vegetal,iogurtes zero açúcar, chás, suco de frutas, água sem
gás, e suplemento nutricional proteico.
Volume: 20 a 30 ml a cada 5 a 10 min

23. De 15/20° dia ao 30°- 45° dia:
Dieta branda: alimentos de consistência macia, bem cozidos
sob a forma de purês,carne de boi ou ave moídas , ou
desfiados, legumes cozidos amassados.
•Divisão das refeições: 2/2h em pequenos volumes, e
ingerir líquidos nos intervalos.
•Semi sólido – 3 a 4 colheres de sopa

24. Alimentação após primeiro mês ou 45 dias
de cirurgia
• Alimentação de consistência normal, mais consistente com
introdução de alimentos com fibras, vegetais cozidos e crus,
• Quantidades ingeridas pequenas.
•Priorizar alimentos de origem proteica (animal, vegetal),
manter suplemento nutricional proteico.
•Necessidade de hidratação nos intervalos.

25. Aills Let al. Surgery Obesity and Related Diseases;2008
Raftopoulos I, et al. Surg for Obesity and Related Disease, 7:733-742;2011
Moize V., et al. Clinical Nutrition, 32:550-55;2013
,
Proteínas Causas da deficiência: Redução da ingestão, menor
contato com HCL e intolerâncias alimentares.
Recomendação: 1,0 - 1,5 g/kg/dia/PI
Alimentos + suplementação
Tipo de cirurgia Recomendação
mínima proteica
g/kg/dia/PI
Bypass Gástrico 60-80 g/dia 1,0 a 1,5g /kg/dia
Sleeve gástrico 60-80 g/dia 1,1 g/kg/dia
DBP/DS 90-120 g/dia 1,5 a 1,8g/kg/dia

26. Alimento Gramas
(tamanho/porção)
Quantidade de Proteína
(g)
Leite desnatado 150 ml (1 xícara de chá) 6,0 g
Queijo prato 1 fatia média (15g) 4,25g
Queijo minas 1 fatia média (30g) 5,4g
Atum 2 colheres de sopa 8,0g
Queijo Cottage 2 colheres de sopa 4,0g
Frango desfiado 2 colheres de sopa 7,0g
Filé de peixe 1 unidade pequena 10,0g
Carne moída 2 colheres de sopa 11g
Soja 2 colheres de sopa 7,0g
Ovo 1 unidade 6g
Feijão 2 colheres de sopa 1,5g
Sugestão para treinar a contagem da
quantidade de proteínas dos alimentos

27. Suplementos proteicos
Whey protein –
maior quantidade
de leucina (14%)
Hidrolisada Isolada
Concentrada Blend Caseína
Albumina Proteína vegetal

28. Estratégia Nutricional
A estratégia proposta ao
paciente é que em em
cada refeição ele deve
incluir uma porção de
proteína acima da
quantidade de alimentos
fonte de carboidratos
para promover maior
saciedade.

29. Deficiência proteica
Halverson, J.D. Am J Clin Nutrit, 1992.
• Diminui a área funcional do
estômago e disponibilidade
de pepsina, renina e ácido
clorídrico
Procedimento
cirúrgico:
• PTN intactas, e
principalmente aquelas
consumidas em preparações
como frituras ou cruas.
Dificultando
assim a
digestão

30. Levinson R. et al. Obes Surg.,(23):992-1000;2013
Parrott,J.et al. Surgery for Obesity Surgery Diseases;2017
L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases; 2008
Deficiências Nutricionais no pós
operatório
Estado nutricional no pré operatório
Hábitos alimentares inadequados no pós op
Intolerâncias alimentares - pós operatório
Baixa capacidade de estoque
Baixa ingestão calórica e proteica
Não adesão a suplementação vitamínica e mineral
CAUSAS

31. Como e porque suplementar
Consequências da
técnica cirúrgica
Restrição da capacidade gástrica
Exclusão do estômago e intestino
do trânsito alimentar
Menor contato do alimento com
enzimas digestivas
Intolerâncias alimentares
Implicações
Nutricionais
Menor ingestão de macro e
micronutrientes. Menor produção de
HCL
Redução da superfície de contato
para absorção.
Limitada produção de FI
Menor absorção de vitaminas e
nutrientes
Exclusão da dieta de alimentos fontes
de nutrientes essenciais à saúde
Bordalo. L, et al. J Clin Endrocinol Metab.,2011

32. Suplementação
BORDALLO et at, 2011; J Clin Endrocinol Metab.2011

33. Suplementação de vitaminas e minerais
B12
B1
B9 Vit
lipossolúveis
Cobre

34. Suplementação preventiva
Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient, ASMBS, 2013.
Integrated Health Nutritional Guidelines for the Surgical Weight Loss Patient 2016 Update: Micronutrients. ASMBS, 2017.
COMPOSIÇÃO DO
POLIVITAMÍNICO/MINERAL
DIRETRIZES
ASMBS 2013 E 2017
LIMITES MÁXIMOS DE
INGESTÃO
ANVISA
(2018)
UL (DRIS)
Polivitamínico e mineral
completo
BGA: 100% RDA
GV, BGYR, DBP, DS/DBP:
200% RDA
- -
Ferro (mg/dia) - s/n
suplementar a parte
18 a 60 34 45
Ácido fólico (µg/dia) 400 a 800 ou
800 a 1.000 (mulheres id. fértil)
615 1000
Vit. B1 (mg/dia) 12 a 100 2 -
Zinco (mg/dia) 8 a 22 30 40
Cobre (mg/dia) 1 a 2 9.000 10.000
Vit. A (UI/dia) 5.000 a 10.000 8.700 10.000
Vit. E (mg/dia) 15 1.000 100
Vit K (µg/dia) 90 a 300 150 -

35. Situações especiais no pós operatório
Náuseas e vômitos
Intolerâncias alimentares
Síndrome de dumping
Desidratação
Diarréia e constipação intestinal

36. Tipo de cirurgia Redução da % PEP
24 meses após cirurgia
Banda Gástrica 49,6 %
Bypass Gástrico 67%
Sleeve 61,5%
Derivação Biliopancreática 72,1%
Nutritional Care for patients undergoing laparoscopic sleeve gastrectomy for weight loss. Journ American Dietetic Association, 2010
% PEP = PEP x100 / EP
PEP = perda do excesso de peso (peso pré operatório – peso atual)
EP = excesso de peso (peso pré operatório – peso ideal)
Avaliação da perda de peso após a
cirurgia

37. • Recidiva – Recuperação de 50% Perda de Peso (PP)
• Recidiva Controlada - Recuperação de 20% da PP,
associado ao reaparecimento de comorbidades.

38. Diversos fatores
não cirúrgicos são
apontados como
preditivos do
ganho de peso
após a cirurgia.
Recidiva de Peso - Causas
Comportamentais
Sedentarismo
Comportamento
alimentar
Deficiências nutricionais
IMC inicial muito
elevado
Baixa adesão ao
acompanhamento
pós operatório
Elfhag K & Rössner S. Obesity Reviews , 2005
Odom J,etal. Obes Surg 2010.

39. Distribuição dos macronutrientes segundo o
Guidelines of American Society for Metabolic &
Bariatric Surgery de 2013:
• 45% de Carboidratos de baixo índice glicêmico
• 35% de proteína (80 g - mulheres, 100g – homens)
• 20% de gordura
• 15 g de fibra
• 16 Kcal/kg/peso/dia
• Suplementação adequada de vitaminas e minerais.
Manejo Nutricional na recidiva da
obesidade

40.  Perda de controle alimentar
 Recuperação de peso pode ocorrer a partir do 2º ao 10º ano PO
 Comportamento beliscador
 Má qualidade alimentar (petiscos e doces, bem como óleos e
alimentos gordurosos)
Falta de um adequado acompanhamento nutricional foi significativamente
associada com a recuperação de peso no pós-operatório.

41. Os grupos:
• Auxiliam o paciente a manter um estilo de vida duradouro.
• Excelente ferramenta para compartilhar sucessos e fracassos.
• Ajudam no desenvolvimento de escolhas que o conduzirá para a
manutenção do peso.
Atendimento e participação em grupos de apoio
bariátricos pode tornar os cuidados pós operatórios
mais fáceis e eficientes para:
Pacientes e equipe.

42.  Saber Identificar o perfil do
paciente
 Traçar metas atingíveis
 Elaborar plano alimentar junto
com o paciente
 Acordos/ condutas
O que o nutricionista também
deve/pode fazer?

43. Como executar?
 Perguntas abertas
 Checar condutas
 Esclarecer dúvidas
 Questionário de freq
(percepção qualidade alimentar)
 Reforço dos pontos
positivos
 Sugerir nova conduta
 Identificar recompensa e o gatilho
 NUTRIÇÃO COMPORTAMENTAL

44. Ferramentas
Replicas de Alimentos

45. Ferramentas

47. Comer consciente
• O Comer Consciente é uma excelente ferramenta que
tem o potencial em reduzir a necessidade de
recompensa imediata que sustenta grande parte do
comportamento alimentar.
• Dessa maneira a importância do acompanhamento
nutricional, para a melhora do controle cognitivo
alimentar é fundamental para mudanças após a cirurgia
bariátrica.
Dunn C.et al. Current Obesity Reports, 2018
Olson KL., Psychosom Med, 2015

48. Envolvimento da Nutrição no sucesso da
cirurgia
1. Escolhas
alimentares
saudáveis
2. Controle de
porções
3. Exercício físico
diário
4. Hidratação
adequada
5. Café da manhã
diariamente 6. Planejar refeições
7. Sono adequado
8. Suplementos
diariamente
9. Acompanhamento
multidisciplinar e grupos

49. Reunião Mensal Pré operatória GCBV

50. www.clinicaconcon.com.br
Email: celiabeleli@gmail.com
Obrigada