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Ca gastrico e o papel da linfadenectomia ampliada

1) Discute o tratamento do câncer gástrico comparando o Ocidente e o Oriente, com taxas de sobrevivência mais altas no Oriente. 2) Apresenta dados sobre a controvérsia entre linfadenectomias D1 e D2, com estudos demonstrando benefícios da D2 em termos de sobrevida e recorrência local. 3) Discutem a importância da linfadenectomia estendida e seus benefícios, inclusive para tumores em regiões específicas.

Incorporar apresentação

DEPARTAMENTO DE CIRURGIA ABDOMINAL Felipe José Fernández Coimbra Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Igor Correia de Farias O Papel da Linfadenectomia Ampliada no CA Gástrico
Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente CA gástrico Ocidente ≠ Oriente? Dicken BJ et al. Ann Surg 2005; 241: 27-39
Smith D et al. J Clin Oncol 23: 7114-24. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente 3814 pacientes > 70% - menos de 15 linfonodos
Wanebo HJ et al. 1 SNUH (Coréia) 2 NCC (Japão) 3 MSKCC (EUA)4 ACCamargo 5 HCFMUSP6 No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274 IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2% IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2% II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9% IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5% IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7% IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% --- Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92 Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12 Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48 Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71 Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54. Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente
Wanebo HJ et al. 1 SNUH (Coréia) 2 NCC (Japão) 3 MSKCC (EUA)4 ACCamargo 5 HCFMUSP6 No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274 IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2% IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2% II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9% IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5% IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7% IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% --- Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92 Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12 Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48 Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71 Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54. Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente
TRATAMENTO CIRÚRGICO DO CÂNCER GÁSTRICO
Tratamento cirúrgico do câncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
Tratamento cirúrgico do câncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
LINFADENECTOMIA D1 vs. D2 Tratamento cirúrgico do câncer gástrico
Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23. Guidelines JGCA
1 12a 9 8a 7 6 5 4 3 2 10 11d Adaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009 11p D1 D1 + D2 Guidelines JGCA Gastrectomia total Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
1 12a 9 8a 7 6 5 4 3 2 10 11d D1 D1 + D2 Guidelines JGCA Gastrectomia subtotal 11p Adaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009 Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
LINFADENECTOMIA D1 vs. D2 Tratamento cirúrgico do câncer gástrico ? ? ?
Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30 Trials D1 vs. D2
CRÍTICAS • Mortalidade após linfadenectomia D2 • Pancreatectomia corpo-caudal e esplenectomia • Estudos multicêntricos – recrutamento • Tratamento cirúrgico Trials D1 vs. D2
Estudo / instituição Mortalidade “British trial”, 1999 (1) 13% “Dutch trial”, 1999 (2) 10% MSKCC, 2002 (3) 3,6% MD Anderson, 2004 (4) 1,7% JCOG, 2008 (5) 1% A C Camargo, 2010 (6) 1,7% 1. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 4. Mansfield PF. J Clin Oncol 2004; 22: 2759-61. 2. Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. 5. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62 3. Martin RC 2nd et al. Ann Surg 2002; 236: 159-65 6. Coimbra F et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54 Trials D1 vs. D2 Mortalidade pós-linfadenectomia D2
56% 40% D1 (n=339) D2 (n=206) P Mortalidade 3,8 6,3 NS Sobrevida Média 5,77 6,67 0,018 5 anos 47 56 11 anos 33 47 Hartgrink H et al. Lancet 2009; 374: 477-90Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30 Trials D1 vs. D2 Pancreatectomia e esplenectomia
JCOG 2008 • 24 centros • Média de 20 pacientes • Cirurgião ● 100 gastrectomias ● Instituição: 80 gastrectomias por ano DUTCH TRIAL 1999 • 711 pacientes / 80 centros / 4 anos ● < 3 / centro / ano BRITISH TRIAL 1999 • 400 pacientes / 32 cirurgiões / 7 anos  < 2 / cirurgião / ano Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62 Trials D1 vs. D2 Estudos multicêntricos – recrutamento
Linfadenectomia D1 (n=380) D2 (n=331) P Sobrevida em 15 anos (%) 21 29 0,34 Óbitos sem recorrência (%) 29 32 ns Óbitos por neoplasia (%) 48 37 0,01 Recidiva loco-regional (%) 22 12 0,015 Trials D1 vs. D2 Atualização Dutch Trial
J Clin Oncol 2005; 23: 7114-24. n=3814 pacientes Extensão da linfadenectomia Número de linfonodos dissecados
n=1377 pacientes Extensão da linfadenectomia Número de linfonodos dissecados N2 N3
Extensão da linfadenectomia Razão linfonodal
Tratamento cirúrgico do câncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
• Linfadenectomia D2 vs. D2 + retroperitoneal • 532 pacientes • 24 hospitais • Cirurgião – 100 gastrectomias • Hospital – mais de 80 / ano • Mortalidade – 1% Linfadenectomia estendida
• 254 pacientes – D3 • 37 pacientes N+ veia renal E • LND para-aórtico+: • 29% tumores de cárdia e 1/3 alto • 7% 1/3 médio • 7% 1/3 baixo (P<0,001) Mortalidade 2 % Linfadenectomia estendida
• 31% sobrevida N3 • 17% sobrevida 5 anos LND para- aórtico • > papel tumores altos? Linfadenectomia estendida
Linfadenectomia estendida • 150 pacientes tumores Siewert II • 94 linfadenectomia 16a2 lateral
Linfadenectomia estendida • Sobrevida em 5 anos – 19% • Linfadenectomia 16a2 lat • HR 0,51 • P=0,048
Linfadenectomia estendida • 150 pacientes tumores Siewert II • 94 linfadenectomia 16a2 lateral • 17% N+ • Sobrevida em 5 anos – 19% • Linfadenectomia 16a2 lat • HR 0,51 • P=0,048
Linfadenectomia estendida Is There Any Role of Additional Retropancreatic Lymph Node Dissection on D2 Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer? - South Korea - • Linfadenectomia D2 + retro-pancreática • 13% de envolvimento • EC I e II  SG sem diferença • EC III e IV  fator prognóstico • (hazard ratio (HR), 0.55; P = 0.022) • Conclusão: possível benefício neste grupo Ann Surg Oncol. 2013 Mar 30
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DO CÂNCER GÁSTRICO
Recidiva pós-linfadenectomia D2 2328 pacientes Recidiva  28%
Tratamento multidisciplinar do câncer gástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
Tratamento multidisciplinar do câncer gástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
• 1059 pacientes • Estádios II e III • S-1 adjuvante • 80-120mg/m2 • 1 ano Quimioterapia adjuvante
• 3838 pacientes • 16 “trials” randomizados • 12 ocidentais • 1982-2007 55,3% vs. 49,6% HR 0,82 (SG e SLD) Quimioterapia adjuvante
• 1035 pacientes nos Estádios II e III • 37 centros • XELOX adjuvante (8 ciclos) vs. placebo • Oxaliplatina 130mg/m2 + Capecitabina 1000mg/m2 (3sem) Quimioterapia adjuvante SLD 3a: 74% vs. 59% HR 0,56 P<0,001
Estudo Tto adjuvante No. pacientes Estádio SG em 5 anos (vs. cirurgia) P Tto completo(%) Bouché et al. 2005 CF x 5 278 II-IVM0 47% vs. 42% NS 62,2% Nitti et al 2006 FAMTX x 6 206 I-IV 43% vs. 44% NS 74% Nakajima et al. 2007 UFT 16m 190 II-III 86% vs. 73% 0,017 51% Sakuramoto et al. 2007 S-1 1a 1059 II-III 71% vs. 61% 0,003 65,8% De Vita et al. 2007 ELFE x 6 225 IB-III 48% vs. 43% NS 82% Cascinu et al. 2007 PELF 8 sem vs. 5FU-LV 6m 397 II-III 52% vs. 50% NS 9,4% e 43% Di Constanzo et al. 2008 PELF x 4 258 IB-IVM0 47% vs. 48% NS 58% Kulig et al 2010 EAP x 3 295 I-III 44% vs. 40% NS 72% Bang et al 2012 XELOX x 8 1035 II-III 83% vs. 78%* 0,049 67% Quimioterapia adjuvante Bouché O et al. Ann Oncol 2005; 16: 1488-97 Cascinu S et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 601-7 Nitti D et al. Ann Oncol 2006; 17: 262-9 Di Constanzo F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 388-98 Nakajima T et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-76 Kulig J et al. Oncology 2010; 78:54-61 Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20 Bang XJ et al. Lancet Oncol 2012; 379: 315-21 De Vita F et al. Ann Oncol 2007; 18: 1354-8
MAGIC Trial * EORTC 40594 Trial FFCD Trial * * QT peri-operatória Quimioterapia neoadjuvante
MAGIC TRIAL • 503 pacientes • Estádio II a IV M0 • ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3 5a – 36% vs. 23% HR – 0,75 Quimioterapia neoadjuvante
FFCD TRIAL • 224 pacientes • II a IV M0 • CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4 Quimioterapia neoadjuvante 5a – 38% vs. 24%
EORTC TRIAL • 144 pacientes • III e IV M0 • CF x 2  Cirurgia Quimioterapia neoadjuvante HR – 0,84 2a – 72,7% vs. 69,6%
• Estadiamento pré-operatório – MAGIC – USG e Rx; TC e laparoscopia não obrigatórios – FFCD – USG e TC; Eco-EDA e laparoscopia opcionais • Linfadenectomia D2 – MAGIC 41% – FFCD – mediana de linfonodos dissecados 19 • TEG – MAGIC 25%; FFCD 75% (41% gastrectomias); EORTC 53% • Tratamento pré-operatório – EORTC – 62,5% completaram Quimioterapia neoadjuvante LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS
• Tolerância ao tratamento • Ressecção R0 • “Downstaging” • Tratamento precoce das micrometástases • Teste de sensibilidade “in vivo” Quimioterapia neoadjuvante BENEFÍCIOS
224 pacientes CF x 2-3  CIR  CF x 3-4 87% 50% 503 pacientes ECF x 3  CIR  ECF x 3 91% 49% MAGIC Trial FFCD Trial N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. Quimioterapia neoadjuvante TOLERÂNCIA AO TRATAMENTO
* Z testN Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03 FFCD Trial 87% 74% 0,004 EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036* Quimioterapia neoadjuvante RESSECÇÃO R0
Fator No. (%) QT + cirurgia No. (%) Cirurgia P Estádio T ypT0-1-2 42% 32% * Estádio N ypN0 33% 20% 0,054 Fator No. (%) QT + cirurgia No. (%) Cirurgia P Estádio T ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 Estádio N ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. MAGIC Trial FFCD Trial Quimioterapia neoadjuvante “DOWNSTAGING”
Quimioterapia neoadjuvante FATOR PROGNÓSTICO
• Risco de progressão • Morbimortalidade pós-operatória Quimioterapia neoadjuvante PREJUÍZOS
QT neoadjuvante – 72 Progressão – 4 (5,8%) QT neoadjuvante – 113 Progressão – 3 (2,8%) EORTC Trial FFCD Trial J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante RISCO DE PROGRESSÃO
Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
Estudo Morbidade Mortalidade QT + Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
TC cT1-2 N0 Eco-EDA uT1-2 N0 Cirurgia pT1-2 N0 Seguimento pT3-4 ou N+ Tratamento Adjuvante uT3-4 ou N+ QT perioperatória + Cirurgia cT3-4 ou N+ QT peri-operatória + Cirurgia EDA com biópsia + Abordagem CA gástrico - HACC
Tratamento multidisciplinar do câncer gástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
Linfadenectomia D2 e recidiva Estudo Linfadenectomia (n pacientes) Recorrência Locorregional Peritoneal À distância Yoo CH et al 1 n=2328 D2 (652) 19,3% 33,9% 26,2% D’Angelica MD et al2 n=1172 D1 (70) D2 (278) 54% 29% 51% Marrelli D et al 3 n=536 D1 (90) D2(182) 46,7% 31,9% 33,8% Sasako M et al 4 n=530 D2 13,4% 18,9% 13,4% Muratore A et al 5 n=200 D2 (60) 17,1% 32,9% 50% Coimbra FJF et al 6 n=225 D1 (5) D2 (47) 22,0% 28,8% 42,2% 1 – Yoo CH et al. Br J Surg 2000; 87: 236-42 4 – Sasako M et al. N Engl J Surg 2007; 357: 1810-20. 2 - D’Angelica MD et al. Ann Surg 2004; 240: 808-16. 5 – Muratore A et al. EJSO 2009; 35: 588-92 3 – Marrelli D et al. Ann Surg 2005; 241: 247-55. 6 - Coimbra FJF et al. EJSO 2011; 37: 47-54.
Sítio da recidiva Cirurgia (n=177) Cirurgia + QT/RXT (n=206) Local 51 (29%) 23 (19%) Regional 127 (72%) 78 (65%) À distância 32 (18%) 40 (33%) QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D1 Linfadenectomia D1 ou menos – 90%
• 458 pacientes • IB a IV M0 (60% I e II) • XP(6) vs. XP(2)/ RXT/ XP(2) QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D2 3a – 77,5% vs. 72,3%
• 142 pacientes • N1 e N2 e NR > – SG 30,9% vs. 71,4%* – SLD 30,3% vs. 48,9% QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D2
Tratamento multidisciplinar do câncer gástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
HIPEC e recidiva peritoneal Redução de risco • 141 pacientes • HIPEC – Mitomicina C 10mcg/mL – 120 min; 43-44oC Óbito por recorrência peritoneal: 5% X 48% 4a – 76% vs. 58% 8a – 62% vs. 49%
HIPEC e recidiva peritoneal Redução de risco
HIPEC e recidiva peritoneal QT sistêmica e intraperitoneal Recidiva • 3 SNC • 4 e 7 peritoneal
• T4 e/ou • N+ e/ou • Citologia + 332 pacientes QT neoadjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU HIPEC e recidiva peritoneal GASTRICHIP Trial QT adjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU Gastrectomia + linfadenectomia D2 QT adjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU Gastrectomia + linfadenectomia D2+ HIPEC 5-FU EV + Oxaliplatina IP
Citorredução + HIPEC 1a – 61% 3a – 30% 5a – 23% • Mortalidade – 6,5% • Fatores prognósticos – Instituição – Extensão da carcinomatose (PCI e Gilly) – QT prévia
• Citorredução CC-0 – PCI > 19 – 100% óbito em 6 meses – PCI > 12 – 100% óbito em 3 anos Citorredução + HIPEC 1a – 61% 3a – 30% 5a – 23%
PERSPECTIVAS Identificação precoce de pacientes não-respondedores
Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos  Localização  1 – corpo  2 – proximais  3 – distais  Histologia de Lauren  1 – intestinal  3 – difuso ou misto  Grau de diferenciação  1 – G1/G2  2 – G3/G4  Baixo risco ≥ 4  Risco intermediário 5-7  Alto risco 8
Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Critérios Clínico-patológicos Risco Resposta clínica Resposta patológica Baixo risco 34,2% 35,6% Risco intermediário 24,8% 20,8% Alto risco 11,2% 11,2%
Tratamento neoadjuvante Seleção de pacientes – Biologia molecular
CONCLUSÃO • Tratamento cirúrgico • Linfadenectomia D2 – evidências suficientes • Linfadenectomia 16a2 – investigacional em tumores de TEG Siewert II • Linfadenectomia retro-pancreática talvez benéfica em EC III e IV.
CONCLUSÃO • Tratamento multidisciplinar • Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante • Resultados semelhantes • Melhor tolerância no pré-operatório • Radioterapia • Associada à QT em pacientes submetidos a cirurgia limitada • HIPEC • Investigacional no papel de redução de risco • Pacientes M1 selecionados – citorredução + HIPEC
Departamento de Cirurgia Abdominal

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Ca gastrico e o papel da linfadenectomia ampliada

  • 1.
    DEPARTAMENTO DE CIRURGIAABDOMINAL Felipe José Fernández Coimbra Wilson Luiz da Costa Junior Alessandro Landskron Diniz André Luís de Godoy Héber Salvador de Castro Ribeiro Igor Correia de Farias O Papel da Linfadenectomia Ampliada no CA Gástrico
  • 2.
    Tratamento do câncergástrico Ocidente vs. Oriente CA gástrico Ocidente ≠ Oriente? Dicken BJ et al. Ann Surg 2005; 241: 27-39
  • 3.
    Smith D etal. J Clin Oncol 23: 7114-24. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente 3814 pacientes > 70% - menos de 15 linfonodos
  • 4.
    Wanebo HJ et al.1 SNUH (Coréia) 2 NCC (Japão) 3 MSKCC (EUA)4 ACCamargo 5 HCFMUSP6 No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274 IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2% IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2% II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9% IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5% IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7% IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% --- Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92 Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12 Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48 Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71 Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54. Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente
  • 5.
    Wanebo HJ et al.1 SNUH (Coréia) 2 NCC (Japão) 3 MSKCC (EUA)4 ACCamargo 5 HCFMUSP6 No. pacientes 18365 6314 6730 752 165 274 IA 59% 92,6% 91,5% 95% 88,9% 98,2% IB 44% 84,0% 84,6% 85% 82,5% 77,2% II 29% 67,4% 69,3% 54% 76,5% 78,9% IIIA 15% 50,0% 50,4% 37% 44,0% 43,5% IIIB 9% 30,6% 30,6% 11% 30,7% 25,7% IV 3% 13,1% 5,4% 7% 6,9% --- Wanebo HJ et al. Ann Surg 1993; 218: 583-92 Yang HK et al. Br j Cancer 2001; 88: 1408-12 Sasako M et al. Gastrik Cacncer 1997; 223-48 Karpeh MS et al. Ann Surg 2000; 232: 362-71 Coimbra FJF et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54. Zilberstein B et al. Arq Bras Cir Dig 2012; 25: 161-4. Tratamento do câncer gástrico Ocidente vs. Oriente
  • 6.
  • 7.
    Tratamento cirúrgico docâncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
  • 8.
    Tratamento cirúrgico docâncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
  • 9.
    LINFADENECTOMIA D1 vs.D2 Tratamento cirúrgico do câncer gástrico
  • 10.
    Japanese Gastric CancerAssociation. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23. Guidelines JGCA
  • 11.
    1 12a 9 8a 7 6 5 4 3 2 10 11d Adaptado de HartgrinkH et al. Lancet 2009 11p D1 D1 + D2 Guidelines JGCA Gastrectomia total Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
  • 12.
    1 12a 9 8a 7 6 5 4 3 2 10 11d D1 D1 + D2 Guidelines JGCA Gastrectomiasubtotal 11p Adaptado de Hartgrink H et al. Lancet 2009 Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer 2011: 14: 113-23.
  • 13.
    LINFADENECTOMIA D1 vs.D2 Tratamento cirúrgico do câncer gástrico ? ? ?
  • 14.
    Bonenkamp JJ etal. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30 Trials D1 vs. D2
  • 15.
    CRÍTICAS • Mortalidade apóslinfadenectomia D2 • Pancreatectomia corpo-caudal e esplenectomia • Estudos multicêntricos – recrutamento • Tratamento cirúrgico Trials D1 vs. D2
  • 16.
    Estudo / instituiçãoMortalidade “British trial”, 1999 (1) 13% “Dutch trial”, 1999 (2) 10% MSKCC, 2002 (3) 3,6% MD Anderson, 2004 (4) 1,7% JCOG, 2008 (5) 1% A C Camargo, 2010 (6) 1,7% 1. Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 4. Mansfield PF. J Clin Oncol 2004; 22: 2759-61. 2. Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. 5. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62 3. Martin RC 2nd et al. Ann Surg 2002; 236: 159-65 6. Coimbra F et al. Eur J Surg Oncol 2011; 37: 47-54 Trials D1 vs. D2 Mortalidade pós-linfadenectomia D2
  • 17.
    56% 40% D1 (n=339) D2 (n=206) P Mortalidade 3,86,3 NS Sobrevida Média 5,77 6,67 0,018 5 anos 47 56 11 anos 33 47 Hartgrink H et al. Lancet 2009; 374: 477-90Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30 Trials D1 vs. D2 Pancreatectomia e esplenectomia
  • 18.
    JCOG 2008 • 24centros • Média de 20 pacientes • Cirurgião ● 100 gastrectomias ● Instituição: 80 gastrectomias por ano DUTCH TRIAL 1999 • 711 pacientes / 80 centros / 4 anos ● < 3 / centro / ano BRITISH TRIAL 1999 • 400 pacientes / 32 cirurgiões / 7 anos  < 2 / cirurgião / ano Bonenkamp JJ et al. N Engl J Med 1999; 340: 908-14 Cuschieri A et al. Br J Cancer 1999; 79: 1522-30. Sasako M et al. N Engl J Med 2008; 359: 453-62 Trials D1 vs. D2 Estudos multicêntricos – recrutamento
  • 19.
    Linfadenectomia D1 (n=380)D2 (n=331) P Sobrevida em 15 anos (%) 21 29 0,34 Óbitos sem recorrência (%) 29 32 ns Óbitos por neoplasia (%) 48 37 0,01 Recidiva loco-regional (%) 22 12 0,015 Trials D1 vs. D2 Atualização Dutch Trial
  • 20.
    J Clin Oncol2005; 23: 7114-24. n=3814 pacientes Extensão da linfadenectomia Número de linfonodos dissecados
  • 21.
    n=1377 pacientes Extensão dalinfadenectomia Número de linfonodos dissecados N2 N3
  • 22.
  • 23.
    Tratamento cirúrgico docâncer gástrico Linfadenectomia estendida? Ainda existe controvérsia sobre a linfadenectomia D1 vs. D2?
  • 24.
    • Linfadenectomia D2vs. D2 + retroperitoneal • 532 pacientes • 24 hospitais • Cirurgião – 100 gastrectomias • Hospital – mais de 80 / ano • Mortalidade – 1% Linfadenectomia estendida
  • 26.
    • 254 pacientes– D3 • 37 pacientes N+ veia renal E • LND para-aórtico+: • 29% tumores de cárdia e 1/3 alto • 7% 1/3 médio • 7% 1/3 baixo (P<0,001) Mortalidade 2 % Linfadenectomia estendida
  • 27.
    • 31% sobrevidaN3 • 17% sobrevida 5 anos LND para- aórtico • > papel tumores altos? Linfadenectomia estendida
  • 28.
    Linfadenectomia estendida • 150pacientes tumores Siewert II • 94 linfadenectomia 16a2 lateral
  • 29.
    Linfadenectomia estendida • Sobrevidaem 5 anos – 19% • Linfadenectomia 16a2 lat • HR 0,51 • P=0,048
  • 30.
    Linfadenectomia estendida • 150pacientes tumores Siewert II • 94 linfadenectomia 16a2 lateral • 17% N+ • Sobrevida em 5 anos – 19% • Linfadenectomia 16a2 lat • HR 0,51 • P=0,048
  • 31.
    Linfadenectomia estendida Is ThereAny Role of Additional Retropancreatic Lymph Node Dissection on D2 Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer? - South Korea - • Linfadenectomia D2 + retro-pancreática • 13% de envolvimento • EC I e II  SG sem diferença • EC III e IV  fator prognóstico • (hazard ratio (HR), 0.55; P = 0.022) • Conclusão: possível benefício neste grupo Ann Surg Oncol. 2013 Mar 30
  • 32.
  • 33.
    Recidiva pós-linfadenectomia D2 2328pacientes Recidiva  28%
  • 34.
    Tratamento multidisciplinar do câncergástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
  • 35.
    Tratamento multidisciplinar do câncergástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
  • 36.
    • 1059 pacientes •Estádios II e III • S-1 adjuvante • 80-120mg/m2 • 1 ano Quimioterapia adjuvante
  • 37.
    • 3838 pacientes •16 “trials” randomizados • 12 ocidentais • 1982-2007 55,3% vs. 49,6% HR 0,82 (SG e SLD) Quimioterapia adjuvante
  • 38.
    • 1035 pacientesnos Estádios II e III • 37 centros • XELOX adjuvante (8 ciclos) vs. placebo • Oxaliplatina 130mg/m2 + Capecitabina 1000mg/m2 (3sem) Quimioterapia adjuvante SLD 3a: 74% vs. 59% HR 0,56 P<0,001
  • 39.
    Estudo Tto adjuvanteNo. pacientes Estádio SG em 5 anos (vs. cirurgia) P Tto completo(%) Bouché et al. 2005 CF x 5 278 II-IVM0 47% vs. 42% NS 62,2% Nitti et al 2006 FAMTX x 6 206 I-IV 43% vs. 44% NS 74% Nakajima et al. 2007 UFT 16m 190 II-III 86% vs. 73% 0,017 51% Sakuramoto et al. 2007 S-1 1a 1059 II-III 71% vs. 61% 0,003 65,8% De Vita et al. 2007 ELFE x 6 225 IB-III 48% vs. 43% NS 82% Cascinu et al. 2007 PELF 8 sem vs. 5FU-LV 6m 397 II-III 52% vs. 50% NS 9,4% e 43% Di Constanzo et al. 2008 PELF x 4 258 IB-IVM0 47% vs. 48% NS 58% Kulig et al 2010 EAP x 3 295 I-III 44% vs. 40% NS 72% Bang et al 2012 XELOX x 8 1035 II-III 83% vs. 78%* 0,049 67% Quimioterapia adjuvante Bouché O et al. Ann Oncol 2005; 16: 1488-97 Cascinu S et al. J Natl Cancer Inst 2007;99: 601-7 Nitti D et al. Ann Oncol 2006; 17: 262-9 Di Constanzo F et al. J Natl Cancer Inst 2008; 100: 388-98 Nakajima T et al. Br J Surg 2007; 94: 1468-76 Kulig J et al. Oncology 2010; 78:54-61 Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007; 357: 1810-20 Bang XJ et al. Lancet Oncol 2012; 379: 315-21 De Vita F et al. Ann Oncol 2007; 18: 1354-8
  • 40.
    MAGIC Trial * EORTC40594 Trial FFCD Trial * * QT peri-operatória Quimioterapia neoadjuvante
  • 41.
    MAGIC TRIAL • 503pacientes • Estádio II a IV M0 • ECF x 3  Cirurgia  ECF x 3 5a – 36% vs. 23% HR – 0,75 Quimioterapia neoadjuvante
  • 42.
    FFCD TRIAL • 224pacientes • II a IV M0 • CF x 2-3  Cirurgia  CF x 3-4 Quimioterapia neoadjuvante 5a – 38% vs. 24%
  • 43.
    EORTC TRIAL • 144pacientes • III e IV M0 • CF x 2  Cirurgia Quimioterapia neoadjuvante HR – 0,84 2a – 72,7% vs. 69,6%
  • 44.
    • Estadiamento pré-operatório –MAGIC – USG e Rx; TC e laparoscopia não obrigatórios – FFCD – USG e TC; Eco-EDA e laparoscopia opcionais • Linfadenectomia D2 – MAGIC 41% – FFCD – mediana de linfonodos dissecados 19 • TEG – MAGIC 25%; FFCD 75% (41% gastrectomias); EORTC 53% • Tratamento pré-operatório – EORTC – 62,5% completaram Quimioterapia neoadjuvante LIMITAÇÕES DOS ESTUDOS
  • 45.
    • Tolerância aotratamento • Ressecção R0 • “Downstaging” • Tratamento precoce das micrometástases • Teste de sensibilidade “in vivo” Quimioterapia neoadjuvante BENEFÍCIOS
  • 46.
    224 pacientes CF x2-3  CIR  CF x 3-4 87% 50% 503 pacientes ECF x 3  CIR  ECF x 3 91% 49% MAGIC Trial FFCD Trial N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. Quimioterapia neoadjuvante TOLERÂNCIA AO TRATAMENTO
  • 47.
    * Z testNEngl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Estudo QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC Trial 79,3% 70,3% 0,03 FFCD Trial 87% 74% 0,004 EORTC Trial 81,9% 66,7% 0,036* Quimioterapia neoadjuvante RESSECÇÃO R0
  • 48.
    Fator No. (%)QT + cirurgia No. (%) Cirurgia P Estádio T ypT0-1-2 42% 32% * Estádio N ypN0 33% 20% 0,054 Fator No. (%) QT + cirurgia No. (%) Cirurgia P Estádio T ypT1-2 51,7% 36,8% 0,002 Estádio N ypN0-1 84,4% 70,5% 0,01 N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. MAGIC Trial FFCD Trial Quimioterapia neoadjuvante “DOWNSTAGING”
  • 49.
  • 50.
    • Risco deprogressão • Morbimortalidade pós-operatória Quimioterapia neoadjuvante PREJUÍZOS
  • 51.
    QT neoadjuvante –72 Progressão – 4 (5,8%) QT neoadjuvante – 113 Progressão – 3 (2,8%) EORTC Trial FFCD Trial J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante RISCO DE PROGRESSÃO
  • 52.
    Estudo Morbidade Mortalidade QT+ Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  • 53.
    Estudo Morbidade Mortalidade QT+ Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  • 54.
    Estudo Morbidade Mortalidade QT+ Cirurgia Cirurgia P QT + Cirurgia Cirurgia P MAGIC 45,7% 45,3% * 5,6% 5,9% * FFCD 25,7% 19,1% 0,24 4,6% 4,5% 0,76 EORTC 27,1% 16,2% 0,09 4,3% 1,4% * N Engl J Med 2006; 355: 11-20. J Clin Oncol 2011; 29: 1715-21. J Clin Oncol 2010; 28: 5210-8 Quimioterapia neoadjuvante MORBIMORTALIDADE PÓS-OPERATÓRIA
  • 55.
    TC cT1-2 N0 Eco-EDA uT1-2 N0 Cirurgia pT1-2N0 Seguimento pT3-4 ou N+ Tratamento Adjuvante uT3-4 ou N+ QT perioperatória + Cirurgia cT3-4 ou N+ QT peri-operatória + Cirurgia EDA com biópsia + Abordagem CA gástrico - HACC
  • 56.
    Tratamento multidisciplinar do câncergástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
  • 57.
    Linfadenectomia D2 erecidiva Estudo Linfadenectomia (n pacientes) Recorrência Locorregional Peritoneal À distância Yoo CH et al 1 n=2328 D2 (652) 19,3% 33,9% 26,2% D’Angelica MD et al2 n=1172 D1 (70) D2 (278) 54% 29% 51% Marrelli D et al 3 n=536 D1 (90) D2(182) 46,7% 31,9% 33,8% Sasako M et al 4 n=530 D2 13,4% 18,9% 13,4% Muratore A et al 5 n=200 D2 (60) 17,1% 32,9% 50% Coimbra FJF et al 6 n=225 D1 (5) D2 (47) 22,0% 28,8% 42,2% 1 – Yoo CH et al. Br J Surg 2000; 87: 236-42 4 – Sasako M et al. N Engl J Surg 2007; 357: 1810-20. 2 - D’Angelica MD et al. Ann Surg 2004; 240: 808-16. 5 – Muratore A et al. EJSO 2009; 35: 588-92 3 – Marrelli D et al. Ann Surg 2005; 241: 247-55. 6 - Coimbra FJF et al. EJSO 2011; 37: 47-54.
  • 58.
    Sítio da recidiva Cirurgia (n=177) Cirurgia +QT/RXT (n=206) Local 51 (29%) 23 (19%) Regional 127 (72%) 78 (65%) À distância 32 (18%) 40 (33%) QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D1 Linfadenectomia D1 ou menos – 90%
  • 59.
    • 458 pacientes •IB a IV M0 (60% I e II) • XP(6) vs. XP(2)/ RXT/ XP(2) QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D2 3a – 77,5% vs. 72,3%
  • 60.
    • 142 pacientes •N1 e N2 e NR > – SG 30,9% vs. 71,4%* – SLD 30,3% vs. 48,9% QT/RXT adjuvantes Linfadenectomia D2
  • 61.
    Tratamento multidisciplinar do câncergástrico Papel da radioterapia na adjuvância? Quimioterapia pré e pós-operatória ou Quimioterapia adjuvante? Papel da Quimioterapia Intraperitoneal Hipertérmica (HIPEC)?
  • 62.
    HIPEC e recidivaperitoneal Redução de risco • 141 pacientes • HIPEC – Mitomicina C 10mcg/mL – 120 min; 43-44oC Óbito por recorrência peritoneal: 5% X 48% 4a – 76% vs. 58% 8a – 62% vs. 49%
  • 63.
    HIPEC e recidivaperitoneal Redução de risco
  • 64.
    HIPEC e recidivaperitoneal QT sistêmica e intraperitoneal Recidiva • 3 SNC • 4 e 7 peritoneal
  • 65.
    • T4 e/ou •N+ e/ou • Citologia + 332 pacientes QT neoadjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU HIPEC e recidiva peritoneal GASTRICHIP Trial QT adjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU Gastrectomia + linfadenectomia D2 QT adjuvante x 3 Cisplatina + 5-FU Gastrectomia + linfadenectomia D2+ HIPEC 5-FU EV + Oxaliplatina IP
  • 66.
    Citorredução + HIPEC 1a– 61% 3a – 30% 5a – 23% • Mortalidade – 6,5% • Fatores prognósticos – Instituição – Extensão da carcinomatose (PCI e Gilly) – QT prévia
  • 67.
    • Citorredução CC-0 –PCI > 19 – 100% óbito em 6 meses – PCI > 12 – 100% óbito em 3 anos Citorredução + HIPEC 1a – 61% 3a – 30% 5a – 23%
  • 68.
  • 69.
    Tratamento neoadjuvante Seleção depacientes – Critérios Clínico-patológicos  Localização  1 – corpo  2 – proximais  3 – distais  Histologia de Lauren  1 – intestinal  3 – difuso ou misto  Grau de diferenciação  1 – G1/G2  2 – G3/G4  Baixo risco ≥ 4  Risco intermediário 5-7  Alto risco 8
  • 70.
    Tratamento neoadjuvante Seleção depacientes – Critérios Clínico-patológicos Risco Resposta clínica Resposta patológica Baixo risco 34,2% 35,6% Risco intermediário 24,8% 20,8% Alto risco 11,2% 11,2%
  • 71.
    Tratamento neoadjuvante Seleção depacientes – Biologia molecular
  • 72.
    CONCLUSÃO • Tratamento cirúrgico •Linfadenectomia D2 – evidências suficientes • Linfadenectomia 16a2 – investigacional em tumores de TEG Siewert II • Linfadenectomia retro-pancreática talvez benéfica em EC III e IV.
  • 73.
    CONCLUSÃO • Tratamento multidisciplinar •Quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante • Resultados semelhantes • Melhor tolerância no pré-operatório • Radioterapia • Associada à QT em pacientes submetidos a cirurgia limitada • HIPEC • Investigacional no papel de redução de risco • Pacientes M1 selecionados – citorredução + HIPEC
  • 76.