Buzios nefrecparcial

1. NEFRECTOMIA PARCIAL LUCAS NOGUEIRA Coordenador - Grupo de Uro-Oncologia HC/UFMG

2. Renal Cortical TumorsMedian Tumor Size (3.3 cm in 2009)MSKCC

3. Tendência à Preservação Renal Sucesso no câncer de mama e sarcoma de partes moles Diagnósticosemestágiosmaisprecoces Tumoresbenignos Agressividade Doençametastática Evidência dos efeitosdeletériosda IRC Função renal empacientesportadores de ca renal

4. 34,7 % 45 % Lancet, 2006

5. Nrad 1,38 x NP

7. Avaliação Pré-operatória Tomografia computadorizada (TC) idealmente com angiotomografia e reconstrução Avaliação torácica RX simples abdome ou TC Tórax

11. Posicionamento e Incisão Depende da preferência do Cirurgião e localização da lesão, devendo permitir ampla exposição e abordagem do pedículo renal.

12. Posicionamento e Incisão Mini –Lombotomia 11º espaço intercostal 3 cm da ponta da 11ª costela, sem sua ressecção 7 a 9 cm

13. Identificação da Lesão e Estruturas Dissecção do Espaço Retroperitonial Identificação e dissecção do Ureter e vasos gonadais Mobilização do pólo superior do rim

14. Dissecção do Pedículo Renal

15. Dissecção da Lesão Renal Preservação da Gordura peri-tumoral.

16. UltrassomPer-operatório Definição precisa do tamanho e profundidade da lesão Definição sobre cistos suspeitos Localização da lesão durante NPL Polascik TJ et al. J Urol (1995) Gill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006) Nguyen TT et al. J Endourol (2005)

18. Proporciona campo operatório mais limpo

19. Danos renais devido a isquemia

20. Avaliação individualizadaGill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006)

22. Lesões pequenas, periféricas, de fácil resecção

23. Clampar:

24. Lesões maiores

25. Lesões hilares

27. Ausência de associação com dano renal

28. Clampeamento arterial

29. Preferência PessoalGill IS et al. J Urol (2002) Weld KJ et al. Urology (2006)

31. Reno Proteção Manitol 0.5mg/kg 5-10 mins antes Diminuição do edema intracelular e causa diurese osmótica Gelo - 10-15 min após Temperatura ideal - 15 a 20ºC Atenção ao tempo de isquemia

32. The Journal of Urology Vol 185, 421–427, Fevereiro 2011

33. Intraoperative mannitol use does not improve long-term renal function outcomes after minimally-invasive partial nephrectomy Nicholas E. Power, Caroline Savage, Jonathan L. Silberstein, Clarisse Mazzola, Tatum Tarin, Adriana Wong, Karim A. Touijer, Paul Russo, and Jonathan A. Coleman TARGET: The Journal of Urology Department of Surgery, Urology Service - Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

34. Margens de Ressecção Refinamentosnatécnicadiminuiram a recorrênciatumoralparaníveissemelhantesaosdaNefrectomia Radical (NR): 0-6% . Estudosrecentesmostramquequalquermargens de ressecçãoésuficienteparaocontroleoncológico (< 1mm), desdequetoda a neoplasiasejaremovida. Fergany AF et al. J Urol (2000) Hafez KS et al. J Urol (1997) Herr HW et al. J Urol (1999)

35. Yossepowitch et al.Predictors and oncological outcomes following positive surgical margins at partial nephrectomy.J Urol (2008) 1344 pts Mcomp - 77 (5,5%) Todos em protocolo de vigilância ativa RT: 77 pts (5,5%) Local– 39 Distância – 57 Ambos - 19 SCE (p=0,97) e risco de metástases (p=0,18) equivalentes em relação aos pts com margens livres.

36. Minimizando o Risco de Mcomp Apesar das evidências de não relação de margens comprometidas e recorrência tumoral, SEMPRE devemos objetivar a retirada total da neoplasia com margens de ressecção LIVRES.

37. Biopsia de Congelação Várias técnicas – avaliação na peça ressecada e no leito renal Interpretação difícil: Amostragem Artefatos causados pela congelação Engano do patologista: Parênquima normal interpretado como maligno Túbulos neoplásicos de tumor de baixo grau interpretados como benignos Kwon EO et al. BJU Int (2007) Breda A et al. J Urol (2007) Kubinski DJ et al. Urology (2004) Duvdevani M et al. J Urol (2005)

38. Biopsia de Congelação Discrepância entre os resultados da congelação e da patologia final, em termos de falso positivo e falso negativo. Kubinski DJ et al, Urology 64: 31-34 (2004) Duvdevani M et al, J Urol 173: 385-387 (2005) Kwon EO et al, BJU Int 99: 286-289 (2007) Timsit MO et al, Urology 67: 923-926. (2006)

39. Demarcação da cápsula e Planejamento

41. Uso de tesouraeevitarcautério

42. Avaliaçãoadequada dos limites do tumor

43. Melhoravaliaçãopelopatologista

46. Vasos maiores e sistema coletor

47. Agentes Hemostáticos

48. Surgicel® “bolsters”

49. Mecanismo

50. Colas BiológicasGill IS et al, Urology (2005) Nogueira L et al, BJUI (2008)

51. Colas Biológicas Gill IS et al, Urology (2005)

59. Uso de dreno retroperitonial devido ao risco de sangramento e fístula urinária

60. Sangramentoper-operatório

61. Tempo de isquemia

62. Volume drenado

66. OBRIGADO !!! lucasnog@globo.com