O documento aborda a medicina baseada em evidências (MBE), destacando sua importância para a formação de médicos críticos e bem-informados. Apresenta passos para buscar evidências clínicas, enfatizando a formulação de perguntas bem estruturadas e o uso de fontes confiáveis para a prática médica informada. Além disso, discute a análise de diferentes tipos de evidências e revisões sistemáticas para apoiar a tomada de decisões clínicas.

1. Buscando Evidências em Fontes de Informação Leonardo Cançado Monteiro Savassi Presidente da Associação Médica de Betim Comissão de Residência Médica do Hospital Regional de Betim Editor da Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

2. Objetivos de hoje Conceituar Medicina Baseada em Evidências Apresentar os passos para uma busca de evidências clínicas para a prática clínica. Apresentar as principais fontes de evidência

3. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

4. Medicina Baseada em Evidências Uma breve introdução “ Movimento voltado para a formação de médicos com espírito crítico aguçado e aptos a manter o processo de educação continuada” “ Abordagem que utiliza (...) Epidemiologia Clínica; da Estatística; da Metodologia Científica; e da Informática para trabalhar a pesquisa; o conhecimento; e a atuação em Saúde, com o objetivo de oferecer a melhor informação disponível para a tomada de decisão”

5. Medicina Baseada em Evidências Uma breve introdução A prática médica: conhecimentos explícitos (adquiridos ao longo do nosso aprendizado) e tácitos (adquiridos pela vivência, incluem experiência, valores e habilidades). A academia usa o ensino “bancário ” , de mão única, onde o educador deposita o conteúdo programático no educando. A MBE defende uma visão crítica suficiente para buscar a informação e refletir sobre a informação coletada.

6. Medicina Baseada em Evidências Uma breve introdução Problemas do médico no atendimento ao seu paciente... 1. Medo de se expor 2. Falta de experiência 3. Arrogância e prepotência 4. Não escutar, nem se colocar ao lado do paciente 5. Formação acrítica

7. Medicina Baseada em Evidências Uma breve introdução ... e como fazer da sua uma prática reflexiva e cuidadosa 1. aceitar a dúvida, procurando a resposta na melhor evidência 2. controle/monitorização consciente dos fatores emocionais. 3. ouvir o paciente e permitir sua participação = não sofrer “pelo”, mas com o paciente na tomada de decisão. 4. ampliar as evidências (conhecimento tácito + explícito) 5. trazer o conhecimento epidemiológico para o atendimento individual 6. prioridades: sistematizar e hierarquizar o processo decisão

8. Questões básicas x Questões clínicas Questões básicas: relacionadas ao conhecimento da doença (não do paciente). Remetem-se a dúvidas quanto a fisiopatologia/ etiopatogênese/ epidemiologia. Exemplo: por que ocorre derrame pleural na PNM? Qual a etiologia da icterícia neonatal? Questões clínicas: alertam sobre possíveis benefícios/danos da tomada de decisão. Enfocam o cuidado ao paciente, envolvendo: o tipo paciente ou problema; a intervenção e o desfecho clínico. Exemplo: os achados clínicos são suficientes para o diagnóstico de PNM ou RXTX é sempre necessário? Icterícia = fototerapia?

9. Questões básicas x Questões clínicas

10. Aplicação da MBE na prática médica 1. Formulação de questões clínicas bem construídas: transformar a dúvida do atendimento em uma questão clínica bem estruturada, para otimizar a busca de informações. 2. Buscar evidências em fontes confiáveis em que as respostas mais provavelmente satisfarão a nossa pergunta. 3. Avaliar a qualidade da informação coletada, diferenciando estudos quanto a metodologia, aplicabilidade, e resultados. 4. Descobrir como aplicar individualmente a informação, no contexto do paciente.

11. Passos para a busca de evidências

12. Por que planejar a busca? Não se perder no mundo de informação; Não perder informação É possível que exista algum artigo não encontrado, porque sua busca não está otimizada. Uma boa definição dos termos de busca é CRUCIAL para a obtenção de artigos. Exemplo: com a expressão distúrbios mentais não é possível encontrar nenhum artigo na LILACS em uma busca por descritores de assunto. Isso porque a palavra convencionada é transtornos mentais.

13. Passos para a Busca I. Formulação adequada da pergunta; II. Busca da evidência; III. Análise qualitativa da evidência obtida; IV. Análise quantitativa da evidência obtida; V. Análise de custo-efetividade VI. Avaliação da aplicabilidade dos dados para a sua prática clínica F I R E

14. Estratégia FIRE F ormular uma Pergunta que possa ser repondida Buscar I nformações R evisar as informações e fazer uma avaliação clínica E mpregar os resultados na Prática

15. 1. Formulação de questões clínicas bem construídas Sistematizar é fundamental! Utiliza-se PICO ou PPR para a formulação adequada: P acientes ou P opulação I ntervenção ou Indicador C omparação ou controle O utcome = desfecho ou R esultado Buscar as palavras-chave que melhor descrevem os quatro componentes das questões a se formular. P reditor (fat.risco/prognóst./intervenção)

16. A pergunta bem-estruturada Em crianças com Pneumonia e derrame pleural, o tratamento com oxacilina é superior a penicilina? P child* (Limit 0-18a) AND pneumonia AND pleural I oxacillin C penicillin O treatment (OR prognosis OR failure to treat)

17. Conceito e utilização correta de Palavras-Chaves (Descritores em Ciências da Saúde) (ainda no passo 1)

18. Quando um artigo é publicado, os autores escolhem descritores, ou palavras-chave, do assunto tratado para a indexação nas bases de dados. Essas palavras devem estar catalogadas no MeSH database ( Medical Subject Headings ) ou no DeCS (Descritores de Ciências da Saúde) que contêm os termos médicos usados nas principais bases de dados dos EUA (Medline, Pubmed) e da América Latina e Caribe (Lilacs, Scielo), respectivamente.

19. Pesquisa de Descritores Pesquisar os termos no MeSH Browser que contém os termos médicos ( Me dical S ubject H eadings) usados nas principais bases de dados da literatura científica mundial: http://www.nlm.nih.gov/mesh Consulta aos De scritores em C iências da S aúde (DeCS) da Bireme, que pode ser acessada diretamente ( http://decs.bvs.br ) ou por meio do link Terminologia em Saúde na página da BVS ( www.bvs.br ) O DeCS/BVS permite pesquisa em português, com retorno dos descritores nas 3 línguas: Português, Espanhol, Inglês.

22. Pesquisa de Descritores

23. Pesquisa de Descritores Para saber se uma determinada expressão é um descritor exato, digite a expressão completa no local apropriado e clique em consulta

24. Pesquisa de Descritores Se a expressão for um descritor exato, essa consulta vai retornar um único descritor com: descritor em inglês, espanhol e português; alguns sinônimos que também são descritores exatos; uma definição da expressão; outras informações relevantes.

25. Pesquisa de Descritores Se a expressão não for um descritor exato essa consulta vai retornar essa informação sugerindo algumas correções para efetivar a pesquisa.

26. Pesquisa de Descritores Para escolher o descritor mais adequado, entre vários que possam satisfazer sua pesquisa, selecione a opção “palavra ou termo”; Escolha uma palavra ou expressão mais significativa; Digite no local apropriado e clique em consulta.

27. Pesquisa de Descritores A resposta será uma lista de descritores que contenham a palavra ou expressão digitada, mesmo que elas não sejam, por si só, um descritor exato.

28. Pesquisa de Descritores Muitas vezes um detalhe na expressão digitada - erros na digitação, singular ou plural - pode prejudicar uma pesquisa nos descritores.

29. Pesquisa de Descritores Para minimizar essa dificuldade, existe a consulta de descritores por meio do índice alfabético ou permutado. (O índice hierárquico é menos utilizado e tem outras indicações que não serão tratadas aqui.)

30. Pesquisa de Descritores Ao selecionar o índice alfabético e clicar em índice irá aparecer um campo onde devemos digitar algumas letras da palavra que desejamos

31. Pesquisa de Descritores O resultado será uma listagem de todos os descritores exatos que se iniciam com as mesmas letras digitadas.

32. Passo 2 - Como acessar a informação O acesso tradicional à informação dificulta a educação continuada: Os livros rapidamente ficam desatualizados Número de publicações muito elevado dificultam a seleção das informações relevantes.

33. Passo 2 - Como acessar a informação Os meios eletrônicos facilitam e aumentam a velocidade de acesso à informação e o aprendizado contínuo

34. Passo 2 - Como acessar a informação Uma vez localizadas as palavras-chave , pode-se buscar guidelines , mesmo sob risco de vieses de interesses. Para isto, deve-se avaliar: os interesses das associações quanto ao guideline em questão (apropriação coorporativa de pacientes ou favorecimento de tecnologias próprias destas associações). se os guidelines foram desenvolvidos no âmbito Comunitário/ da Atenção Primária/ Ambulatorial Hospitalar/ Intensivista. Se os guidelines informam, consideram e classificam as evidências utilizadas.

35. Passo 2 - Como acessar a informação Fontes principais de guidelines de interesse: NICE – http://www.nice.org.uk National Eletronic Library for Health – http://rms.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder CMA Infobase – http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp Diretrizes AMB/CFM – http://www.projetodiretrizes.org.br National Guideline Clearinghouse – http://www.guideline.gov. USPSTF – http://www.ahrq.gov/clinic/uspstfix.htm CTFPHC – http://www.ctfphc.org/ Sítios Oficiais de Sociedades de Especialidade nacionais e internacionais, que trabalhem no tema em questão.

36. Passo 2 - Como acessar a informação Busca de Revisões Sistemáticas . Pode-se utilizar a opção Clinical Queries com filtros metodológicos pré estabelecidos, na página principal de /Medline (menu à esquerda) ou diretamente no endereço eletrônico. A Colaboração Cochrane é a principal fonte de Revisões Sistemáticas em Saúde. Ressalta-se também o cuidado de avaliar o ambiente em que os artigos selecionados se desenvolvem, se APS, centros subespecializados, âmbito hospitalar ou intensivista

37. Passo 2 - Como acessar a informação Fontes principais de Revisões Sistemáticas: PubMed Clinical Queries: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query/static/clinical.html Cochrane/Bireme: http://cochrane.bireme.br/cochrane/main http://www.cochrane.org/

38. Passo 2 - Como acessar a informação Para certificar-se de que a revisão realizada encontra-se atualizada, deve ser completada a busca, utilizando artigos originais recentes. É interessante ordenar os resultados por data e selecionar aqueles publicados nos anos seguintes às Revisões Sistemáticas ou Guidelines encontrados, ou nos últimos dois anos.

39. A busca de informações propriamente dita (ainda passo 2)

40. Otimizando a busca – uso de operadores lógicos booleanos AND – encontra documentos que contenha um assunto “e” outro . Ocorrência simultânea entre os assuntos. ( Intercessão ) “ PNEUMONIA” AND “PLEURAL”

41. Otimizando a busca – uso de operadores lógicos booleanos OR – encontra documentos que contenha um assunto “ou” outro. Ocorrência de um ou outro termo. ( Soma, União ). PENICILIN OR AMPICILIN

42. Otimizando a busca – uso de operadores lógicos booleanos AND NOT – encontra documentos que contenha um assunto e “exclui” o assunto não desejado. ( Exclusão) “ PNEUMONIA” AND NOT “PLEURAL”

43. Pesquisa em Buscadores Gerais Pesquisa no Google , Pesquisa avançada, pelas palavras: child* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

44. Pesquisa em Buscadores Gerais Pesquisa no Google Acadêmico, pelas palavras: child* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

45. Pesquisa em buscadores científicos BVS: c hild* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

46. Pesquisa em buscadores científicos BVS: c hild* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

47. Pesquisa em buscadores científicos BVS: c hild* pneumonia pleural oxacillin penicillin treatment

48. Pesquisa em buscadores científicos Medline

49. Pesquisa em buscadores científicos Medline

50. Pesquisa em buscadores científicos CDC da Associação Médica Sócios da Associação Médica de Betim têm acesso ao CDC da AMMG, com direito a solicitar gratuitamente 5 artigos/mês e/ou solicitar pesquisas bibliográficas

56. Pesquisa em buscadores científicos Up-to-date (Unimed Betim) Opção interessante para quem quer revisar conteúdos atualizados sobre uma temática específica. Também pode ajudar a responder questões da prática clínica (dentro do contexto geral).

60. E a seguir, os próximos passos... R evisar as informações e fazer uma avaliação clínica E mpregar os resultados na Prática

61. FONTES (E NÍVEIS) DE EVIDÊNCIAS

62. Análise das informações Classificação dos desenhos: variam com a presença de grupos controle, acompanhamento temporal (transversal x longitudinal) e modelo de intervenção (experimental x observacional). Grupo controle Acompanhamento temporal Sim Não Intervenção SIM Ensaio Clínico (1) Experimental NÃO Ensaio não controlado SIM Coorte (2) Observacional NÃO Incidência (3) Prevalência (3) SIM Caso-controle (4) NÃO Relato de Casos (5)

63. Análise das informações Nível de evidência Nível I Ensaio clínico randomizado (ECR) ou revisão sistemática (RS) de ECR com desfechos clínicos. Nível II ECR ou RS destes, de menor qualidade - desfechos substitutos validados - análise de subgrupos ou hipóteses surgidas a posteriori - menor rigor metodológico Estudo observacional, de reconhecido peso científico (coorte ou caso-controle + coorte, séries temporais múltiplas ou RS destes estudos) Nível III ECR com desfechos substitutos não validados Caso-controle (transversais, retrospectivos) Nível IV Estudo com desfecho clínico mas com maior potencial de viés (experimento não comparado, demais estudos observacionais) Nível V Fórum representativo ou opinião de especialista sem embasamento nas evidências acima

64. Tipos de Revisão Revisão narrativa Tem por objetivo descrever e discutir o desenvolvimento de um determinado assunto, de forma rápida. Fontes frequentemente não especificadas e bastante liberal Livros, artigos, teses, comunicações, relatórios, páginas da internet etc. Seleção sem estratégia definida, com escolha e críticas pessoais do autor. Potencialmente com viés. O pesquisador decide quais os artigos ou informações são mais relevantes. Grande interferência da subjetividade do autor. Os resultados encontrados são qualitativos Baixo poder de evidência científica

65. Tipos de Revisão Revisão Sistemática Tem por objetivo responder a uma pergunta da prática clínica muito bem especificada Combina os resultados de múltiplos estudos primários (com o mesmo delineamento) relacionados a um problema específico. Fontes e estratégia de busca bem definidas e explicitadas Seleção baseada em critérios uniformes e rigorosos Apresenta o mesmo rigor de uma pesquisa primária com relação à clareza da metodologia e a possibilidade de replicação. Permite análises quantitativas (metanálise) Alto poder de evidência científica

66. Tipos de Revisão Revisão Integrativa Tem o objetivo de definir conceitos, rever teorias, analisar evidências e caracterizar a produção científica relacionada a um tema específico. Metodologia parecida com a da revisão sistemática . As principais diferenças são: A revisão integrativa permite a inclusão de estudos de diferentes delineamentos (estudos primários e teóricos)‏ A questão de pesquisa é mais ampla Permite inferência quantitativas descritivas ou qualitativas (metasíntese) Médio poder de evidência científica

67. Por fim uma palavra sobre ... “na minha opinião” Na minha opinião a torcida do América é a maior Na minha opinião a torcida do Atlético é a maior Na minha opinião a torcida do Cruzeiro é a maior

74. OBRIGADO Leonardo C M Savassi [email_address] sites.google.com/site/leosavassi