O documento discute a organização da atenção ambulatorial especializada integrada à atenção primária à saúde no Maranhão. Apresenta o cenário de transição demográfica e epidemiológica e a necessidade de planejamento estratégico focado nas necessidades da população. Defende a integração entre a atenção primária e a ambulatorial especializada, com foco na qualificação dos processos assistenciais e no apoio às equipes de saúde.

1. Abril | 2019
A Organização da Atenção Ambulatorial Especializada
na Rede de Atenção à Saúde integrada com a APS –
Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional
do Sistema Único de Saúde PROADI-SUS
Marco Antônio B. Matos

2. CENÁRIO
Transição
demográfica
Transição
nutricional
Transição
epidemiológica
Paradoxo da
tecnologia médica
Resposta clínica
insuficiente
(problema na qualidade)
Cuidado pobre
Recursos
limitados
Novos ciclos
de gestão
(...)
Limitação na
capacidade
institucional da
SESA

3. Como fazer?

4. PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
• É uma necessidade e uma oportunidade
• O que nos interessa?
• Novo ciclo de gestão => Novo ciclo de melhoria
• Partir da realidade: qual a situação atual?

5. FOCO NA POPULAÇÃO, COM SUAS NECESSIDADES

6. 1980 1990 2000 2010 2020
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
Fonte: IBGE/Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica.
A população brasileira mantem
uma tendência de
envelhecimento nas últimas
décadas.
Hoje as pessoas com 60 + anos já
ultrapassam os 30 milhões de
habitantes, cerca de 14% da
população total.
≥ 60 anos
2030
17,3%
2040
21,2%
2050
25,8%

7. O que devemos compreender dessa transição demográfica?
Fonte: Prof. Edgar Nunes Moraes (2019)
PSEUDO
CONHECIMENTO
“É normal da
idade”
“Quanto mais
melhor”
“O idoso é um
amontoado de
doenças”
“O idoso é um
adulto de cabelo
branco”
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

8. Em que implica compreender bem a transição demográfica?
Fonte: Prof. Edgar Nunes Moraes (2019)
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA

9. CARGA GLOBAL
DE DOENÇA
DALY
Todas as
causas
1990
Doenças não
transmissíveis
50,3%
Doenças transmissíveis,
maternas, neonatais e
nutricionais
35,9%
Causas externas
13,8%
2017
Doenças não
transmissíveis
70,8%
Doenças transmissíveis,
maternas, neonatais e
nutricionais
13,8%
Causas externas
15,4%
IHME - Institute for Health Metrics and
Evaluation | GBD Brasil 2017
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA

10. MATERNO INFANTIL
• ↓ TMI e RMM
• 36.154 óbitos infantis em 2017
• 67,5% evitáveis (66 óbitos /dia)
• 69% das gestantes com 7+
consultas (39% a 84%)
• Sífilis congênita:
• Cobertura vacinal
8,2 casos / 1.000 NV
67,5 casos notificados / dia
19,2% gestantes sem pré-natal
39,1% diagnóstico de sífilis
materna no momento
do parto/curetagem,
após o parto ou não
realizado
80,5% tratamento inadequado
ou não realizado
CÂNCER NA MULHER
• Casos novos (2018):
¬ Mama: 59.700 mulheres
¬ Colo do útero: 16.370
mulheres
¬ Juntos = 37,6% dos casos de
câncer em mulheres
• Casos de morte (2015):
¬ Mama: 15.403 mulheres
¬ Colo do útero: 5727
mulheres
¬ Juntos = 57,9 mortes / dia
HAS / DM
• Vigitel 2017: 24,3% HAS + 7,6% DM
• 132.941 internações por DM (2018)
• 22.244 por procedimentos
relacionados ao pé diabético
• Óbitos prematuros (30 a 69 anos)
em 2016:
¬ 45.144 por IAM
¬ 25.133 por DM
¬ Juntos = 192,5 óbitos / dia
IDOSO
• Polifarmácia: 1 em cada 3 idosos
• R$ 60 bilhões / ano (30%
orçamento MS)
• 50% considerado evitável
TRANSTORNO MENTAL
• 2ª maior causa dos anos de
vida perdidos por incapacidade
• 25 à 50% do usuários atendidos
na APS apresentam TMC

11. PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
• Uma decisão para mudar essa situação
• O que requer uma decisão por uma mudança de modelo
(“não continuar fazendo mais do mesmo”)
• Região de saúde selecionada, a partir da qual alcançar
todas as outras regiões
• RAS prioritária, a partir da qual organizar as outras redes

12. Redes de atenção à saúde
Portaria MS 4.279 | 30 dezembro 2010
A RAS é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de
saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por
meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam
garantir a integralidade do cuidado.
(...) com o objetivo de promover a integração sistêmica de ações e
serviços de saúde, com provisão de atenção contínua, integral, de
qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o
desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia
clínica e sanitária; e eficiência econômica.
Portaria MS 4.279 | 30/12/2010 | Ponto 2 - Conceitos
Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção
à Saúde (RAS) no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)

13. FOCO NA QUALIFICAÇÃO DOS PROCESSOS

14. 1. Uma PESSOA usuária demanda o serviço de
saúde (ela “entra” no serviço)
Microssistema Clínico APS-AAE
EQUIPE
2. Encontra os PROFISSIONAIS da equipe
3. A equipe se pergunta: “Como posso ajuda-
lo hoje?”. O que implica em conhecer a
pessoa e sua necessidade.
SAÍDA
(output)
Microssistema clínico
4. Essa pergunta reflete o PROPÓSITO da
equipe com relação à população de sua
área de abrangência: “O que espera
alcançar (resultados, output) para as
pessoas? Que valor quer agregar para a
saúde, para a vida delas?”
PROPÓSITO
5. Para alcançar os resultados, é preciso
organizar o percurso entre a “entrada” e a
“saída”: o mapeamento dos PROCESSOS
6. Alguns processos são PADRONIZADOS
7. Na “saída”, é preciso medir os resultados e
verificar se a PESSOA teve sua necessidade
efetivamente respondida
PADRÕES
ENTRADA
(input)
PROCESSOS

15. Microssistema Clínico APS-AAE
EQUIPE
PROPÓSITO
1. Cuidado de acordo com o
estrato de risco
PADRÕES
ENTRADA
(input)
PROCESSOS
Qual o resultado esperado [valor] para a pessoa?
Atenção certa, no tempo
certo, no lugar certo, (...) com
a qualidade certa e de forma
humanizada. (Mendes, 2011)
2. Estabilização clínica - funcional
3. Capacidade de autocuidado
SAÍDA
(output)

16. Atenção Primária à Saúde
Atenção Ambulatorial Especializada
APS
AAE
Integração na RAS entre os dois níveis
de atenção, para garantir a
continuidade do cuidado
Compartilhamento do cuidado nos níveis 4 e 5
do MACC, para usuários com condições
complexas ou muito complexas
RAS MACC
Um único
MICROSSISTEMA
CLÍNICO
A atenção especializada e a atenção primária

17. 1
Macroprocessos e Microprocessos Básicos da
Atenção Primária À Saúde
2 Macroprocessos de Atenção aos Eventos Agudos
3
Macroprocessos de Atenção às Condições Crônicas não
agudizadas, Enfermidades e Pessoas hiperutilizadoras
4 Macroprocessos de Atenção Preventiva
5 Macroprocessos de Demandas Administrativas
6 Macroprocessos de Atenção Domiciliar
7 Macroprocessos de Autocuidado Apoiado
8 Macroprocessos de Cuidados Paliativos
2 3
1
4
5
6
7 8
A CONSTRUÇÃO SOCIAL DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
APS

18. AAE
4 funções da AAE:
• Assistencial
• Educacional
• Supervisional
• Pesquisa

19. Integração:
• Conhecimento recíproco das equipes e atuação conjunta
• Regionalização: mesma equipe AAE ↔ mesma equipe APS ↔ mesmo usuário
• Diretriz clínica (“língua comum”)
• Programação integrada APS - AAE
• Acesso regulado pela equipe de APS
• Sistema eletrônico comum
• Plano de cuidado interdisciplinar
• Acompanhamento compartilhado (interconsulta e suporte da equipe especializada)
• Supervisão: organização da linha de cuidado e monitoramento do plano de cuidado
• Educação Permanente: roteiros de atendimento e manejo clínico
Macroprocessos da INTEGRAÇÃO APS E AAE

20. FOCO NAS PESSOAS QUE FAZEM
• Qual é a equipe da SESA para assumir a responsabilidade na condução desses
projetos?
• Quem é a equipe regional que vai assumir a responsabilidade pela
operacionalização das atividades da planificação?
• Como está preparada para organizar as redes de atenção à saúde nos territórios?
Como cuidar dela?

21. APOIO E ACOMPANHAMENTO
• Qual a estratégia para acompanhar presencialmente e à distância tudo o que vai se
desenvolver no território?
• Como desenvolver de maneira integrada os vários projetos no mesmo território?
• Como realizar o monitoramento e avaliação?

22. (Mais) Um caso
É possível mudar!

23. REGIÃO DE CAXIAS
MARANHÃO
Ranking
IDHM
Estado / Município IDHM 2010
1 º Distrito Federal 0,824
26 º Maranhão 0,639
27 º Alagoas 0,631
1 º São Caetano do Sul (SP) 0,862
2 º Águas de São Pedro (SP) 0,854
3.607 º Caxias (MA) 0,624
4.965 º Coelho Neto (MA) 0,564
5.225 º Buriti (MA) 0,548
5.370 º Duque Bacelar (MA) 0,533
5.402 º Afonso Cunha (MA) 0,529
5.473 º São João do Soter (MA) 0,517
5.490 º Aldeias Altas (MA) 0,513
5.564 º Fernando Falcão (MA) 0,443
5.565 º Melgaço (PA) 0,418
7
municípios
302.145
habitantes
(IBGE 2018)
4,3% da população
do Maranhão

25. Obrigado!
marcobmatos@gmail.com