O documento discute técnicas de atenção domiciliar na Atenção Primária à Saúde, apresentando: 1) a importância da visita domiciliar no PSF; 2) informações sobre atenção domiciliar em diferentes países; 3) propostas para sistematizar critérios de visita domiciliar.

1. Técnicas de Atenção Domiciliar Leonardo Cançado Monteiro Savassi Docente do Curso de Medicina da Universidade Federal de Ouro Preto

5. Informações da Atenção Domiciliar na APS mundial;

6. Propostas de sistematização de critérios;

7. A legislação a respeito da Atenção Domiciliar;

8. Experiência de 3 serviços Atenção/Internação Domiciliar;

10. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas frases sobre a VD no PSF: “Many of the illnesses seen in family practice cannot be fully understood unless they are seen in their personal, family and social context.” Ian McWhinney (A Textbook of Family Medicine) “A casa está na esfera central de todas as ações, está no centro de todos os níveis.” Mariana Borges Dias (GESF/AMMFC) “VD em saúde da família é iminentemente multiprofissional” Vinicius Araújo Oliveira (GESF/AMMFC)

11. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas frases sobre a VD no PSF: “O atendimento ao paciente em domicílio não deve ser feito por profissional médico ou de enfermagem em todas as circunstâncias, sendo esta ação não custo-efetiva (...). Por outro lado, torna-se claro o papel da Visita Domiciliar no cuidado ao paciente acamado temporariamente, no paciente restrito ao leito ou ao lar, no paciente sem condições de acesso a Unidade de Saúde da Família (...) . Neste caminho entre o necessário e o não indicado, situam-se inúmeros casos não definidos por protocolos, diretrizes ou referenciais teóricos que tem sido individualizados pelas Equipes de acordo com a demanda de atendimentos, e com a disponibilidade para atividades "extraconsultórios". Referencial teórico do Grupo de Estudos em Saúde da Família

12. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CHILE MinSal/ Chile

13. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CHILE Critérios de Visita Domiciliar – prioridades: - Pacientes terminais - Avaliação social de desnutrição ou risco de desnutrição. - Isolamento social ( idosos e enfermos mentais abandonados). - Casos de Violência intra-familiar. - Falta de assistência pré-natal - Investigação de morte perinatal - Abandono de tratamento de tuberculose - Famílias Complexas, polipatologia mental e somática. - Pobreza extrema e/ ou cond. sanitárias precárias e perigosas

14. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: EEUU

15. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: EEUU Entre 1989-1995, o número de pacientes sob cuidados domiciliares no Medicare quase dobrou (3.5 milhões), e o número de agências de home healthcare aumentou 50%. O número de VDs por médicos declinou dramaticamente no século passado, com queda expressiva após a II Guerra Mundial. VDs eram: 40% de todos os contatos entre médicos e pacientes em 1930 10% em 1950 0.6% em 1980. AMA, 1997

16. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: REINO UNIDO

18. 502 493 patients visited at home (Sept 1991 - Aug 1992)

19. Home Visits: 10.1% of contacts with GPs

20. Annual home visiting rate = 299/1000 patient years.

21. Ratios declined from 411/1000 (1981-2) to 299/1000 (1991-2)

23. Percentage of patients requiring home visits. Denominator adjusted to take account of patients not present for whole year of study Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210 Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

24. Home visiting rates per 1000 patient years by social class Social class I 69.3 (68.3 to 70.3) II 83.1 (82.5 to 83.7) III (non-manual) 90.3 (89.6 to 91.0) III (manual) 108.5 (107.9 to 109.1) IV 119.5 (118.7 to 120.3) V 129.0 (127.7 to 130.2) Residence Urban 101.7 (101.5 to 102.0) Rural 88.0 (87.2 to 88.7) Not known 94.9 (93.1 to 96.7) Aylin, P. et al. BMJ 1996;313:207-210 Copyright ©1996 BMJ Publishing Group Ltd.

25. A Atenção Domiciliar na APS mundial Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: CANADÁ

27. home visits in the most recent week of work: mean of 11.5% of all their medical appointments. 118 (41.7%) 5 or fewer 65 (23.0%) 6 to 10 100 (35.3%) 11 or more

28. CLSC: community centres for social and health services FMU: family medicine units

32. Qual a Proporção de tempo da sua semana é usado em VD? µ= 4,1 horas (1-15)Savassietal (2009)

33. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL Savassietal (2009)

34. A Atenção Domiciliar na Saúde da Família Algumas informações sobre a VD em Atenção Primária: BRASIL Porcentagem de pacientes visitados por faixa etária Savassietal (2009)

36. Como país de proporções continentais, há grandes desafios que dependem da realidade local: uma visita domiciliar no interior Pará é extremamente diferente de uma visita domiciliar em um bairro de Porto Alegre.

37. Considerações sobre a atenção domiciliar rural x urbana são totalmente pertinentes.

39. Propostas de sistematização de critérios

40. Propostas de sistematização de critérios Atenção domiciliar só se configura como instrumento de intervenção quando planejada e sistematizada, de outra forma configura-se como mera atividade social. (LG SESMG/AMMFC)

41. Propostas de sistematização de critérios Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Escala Avaliação de Risco Familiar – Escala de Coelho Escala de risco familiar baseada na ficha A do SIAB que utiliza sentinelas de risco avaliadas na primeira VD pelo ACS. Instrumento simples de análise do risco familiar, não necessitando a criação de nenhuma nova ficha ou escala burocrática. A relação morador/cômodo é importante indicador na avaliação do risco Coelho & Savassi(2004)

43. Acamado (OMS): “toda pessoa restrita ao seu próprio domicílio, por qualquer inabilidade e/ou incapacidade de locomover-se por si só a qualquer centro de atenção à saúde". Deficiências Física e Mental: (manual do SIAB): “defeito ou condição física ou mental de duração longa ou permanente que, de alguma forma, dificulta ou impede uma pessoa da realização de determinadas atividades cotidianas, escolares, de trabalho ou de lazer. Isto inclui desde situações em que o indivíduo consegue realizar sozinho todas as atividades que necessita, porém com dificuldade ou através de adaptações, até aquelas em que o indivíduo sempre precisa de ajuda nos cuidados pessoais e outras atividades”. Propostas de sistematização de critérios Lage, Savassi & Coelho (2008)

44. Baixas condições de saneamento: conceito de saneamento ambiental (OMS): “controle de todos os fatores do meio físico do homem, que exercem ou podem exercer efeitos deletérios sobre seu estado de bem estar físico, mental ou social”. Como pontuar: itens relacionados: destino do lixo, tratamento da água no domicílio e destino de fezes e urina Pontuar (3) se presentes ao menos uma das seguintes situações: lixo a céu aberto, água sem tratamento e esgoto a céu aberto. Desnutrição Grave: percentil de Peso/Idade (SISVAN) Drogadição: Utilização compulsiva de drogas lícitas e /ou ilícitas, com potencial dependência química. Incluir álcool, tabaco, benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas ilícitas. Propostas de sistematização de critérios Lage, Savassi & Coelho (2008)

45. Desemprego: (manual do SIAB) - item ocupação refere-se a: “tipo de trabalho que exerce, independente da profissão de origem ou de remuneração (...). A realização de tarefas domésticas caracteriza o trabalho doméstico, ainda que este não seja remunerado. Se o indivíduo referir mais de uma ocupação, deverá ser anotada aquela a que ele dedica o maior número de horas na semana, no seu período de trabalho”. Define-se como desemprego qualquer situação que não se encaixe neste critério. Analfabetismo: (manual do SIAB) alfabetizado é “o indivíduo que sabe ler e escrever no mínimo um bilhete. O indivíduo que apenas assina o nome não é considerado alfabetizado”. Pontuar toda situação distinta a esta definição, a partir da idade escolar. Propostas de sistematização de critérios Lage, Savassi & Coelho (2008)

46. Propostas de sistematização de critérios Menor de seis meses Maior de 70 anos Hipertensão Arterial Sistêmica: Diabetes Mellitus: Pontuar por indivíduo, e não por presença Relação morador/cômodo: O número de cômodos é contado como “todos os compartimentos integrantes do domicílio, inclusive banheiro e cozinha, separados por paredes, e os existentes na parte externa do prédio, desde que constituam parte integrante do domicílio, com exceção de corredores, alpendres, varandas abertas e outros compartimentos utilizados para fins não residenciais como garagens, depósitos etc.”(manual do SIAB) Lage, Savassi & Coelho (2008)

47. Propostas de sistematização de critérios Exemplo: “Uma família possui 2 acamados, sendo que um deles é um idoso de 75 anos de idade e hipertenso. O outro acamado é deficiente físico (amputação traumática de membros inferiores). Ambos são analfabetos. Não existem outras sentinelas de risco nesta família.” Escore familiar final: 13 (3+3+1+1+3+1+1) Lage, Savassi & Coelho (2008)

48. Propostas de sistematização de critérios Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Classificação de Risco Familiar – SESMG Fatores socioeconômicos: a) Alfabetização do chefe da família b) Renda familiar c) Abastecimento de água

49. Propostas de sistematização de critérios Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Classificação de Risco Familiar – SESMG 2. Presença de condições ou patologias crônicas prioritárias: Crianças com situações de risco Adolescentes em alto risco Adultos com risco CV elevado Adultos com risco para DM Adultos com alto risco para TBC Adultos com alto risco para MH Adultos com alto risco para S.Mental Gestantes de alto risco Idosos com alto risco/ idoso frágil Outras condições definidas pela equipe

50. Propostas de sistematização de critérios

51. Propostas de sistematização de critérios Algumas tentativas de Sistematização da VD no PSF: Escala de Avaliação Individual – ABCDE Knupp – RMMFC do HMOB Esta escala tem uma abordagem individual, não familiar, para a definição de prioridades na visita domiciliar. Avaliação de 5 itens: A = autonomia D = doença x restrição de locomoção B = base/risco social E = especialidades, interconsultas C = cuidador

53. Legislação a respeito da Atenção Domiciliar

54. Legislação a respeito da Atenção Domiciliar LEI 8080 CAPÍTULO VI DO SUBSISTEMA DE ATENDIMENTO E INTERNAÇÃO DOMICILIAR (Incluído pela Lei nº 10.424, de 2002) Art. 19-I. São estabelecidos, no âmbito do SUS: § 1o Na modalidade de assistência de atendimento e internação domiciliares incluem-se, principalmente, os procedimentos médicos, de enfermagem, fisioterapêuticos, psicológicos e de assistência social, entre outros necessários ao cuidado integral dos pacientes em seu domicílio. § 2o O atendimento e a internação domiciliares serão realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora. § 3o O atendimento e a internação domiciliares só poderão ser realizados por indicação médica, com expressa concordância do paciente e de sua família. MS/GM Lei 10.424 (2002)

55. Legislação a respeito da Atenção Domiciliar PORTARIA Nº 1.886, DE 18 DE DEZEMBRO DE 1997 Aprova as Normas e Diretrizes do Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e do Programa Saúde da Família (PSF) . PORTARIA Nº 648/GM DE 28 DE MARÇO DE 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS). MS/GM PORTARIA 1.886 (1997)

56. Legislação a respeito da Atenção Domiciliar A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006 definem : Atenção domiciliar: termo genérico que envolve ações de promoção à saúde, prevenção, tratamento de doenças e reabilitação desenvolvidas em domicílio. Assistência domiciliar: conjunto de atividades ambulatoriais, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio. Internação Domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada. Portaria MS 2529/2006 RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006

57. Legislação a respeito da Atenção Domiciliar A RDC nº 11, de 26/01/06, da ANVISA e a Portaria MS 2529/2006 definem : Foco: pacientes agudos/ crônicos agudizados e permanência de 30 dias, renováveis. Proporção: umaequipe [PID/ SAD/ SAID]/ 100.000 hab. I - Equipes Multiprofissionais: no mínimo, médico, enfermeiro e técnico/auxiliar de enfermagem; II - Equipes Matriciais de Apoio: compartilhadas por várias equipes/ SIDs/ rede de serviços, composta por outros profissionais de nível superior de acordo com perfil da atenção e protocolos firmados. Portaria MS 2529/2006 RDC nº11, de 26 de janeiro de 2006

58. Assistência e Internação Domiciliar

59. Assistência e Internação Domiciliar Algumas definições: OMS A Organização Mundial da Saúde define AD como: “provisão de serviços de saúde por prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, função e saúde das pessoas num nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna. Serviços de assistência domiciliar podem ser classificados nas categorias de preventivos, terapêuticos, reabilitadores, acompanhamento por longo tempo e cuidados paliativos”. GHC, MS. MANUAL DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

60. Assistência e Internação Domiciliar Algumas definições: GHC - APS Atendimento Domiciliar: cuidado no domicílio, para pessoas com problemas agudos, que estejam temporariamente impossibilitadas de comparecer à UBS. Acompanhamento Domiciliar: Pessoas que necessitem contatos freqüentes e programáveis com a Equipe: portador de doença crônica c/ dependência física fase terminal idosos com dificuldade de locomoção ou sozinhos egressos do hospital, por condição incapacitante dificuldades de locomoção ou adequação ao ambiente da UBS. GHC, MS. MANUAL DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

61. Assistência e Internação Domiciliar Algumas definições: GHC - APS Internação Domiciliar: pacientes com problemas agudos ou egressos de hospitalização, que exijam atenção mais intensa, que possam ser mantidos em casa, com equipamentos, medicamentos e acompanhamento diário pela equipe da UBS desde que a família assuma parcela dos cuidados. Vigilância Domiciliar: Decorre do comparecimento da equipe no domicilio para ações de promoção, prevenção, educação e busca ativa da população sob sua responsabilidade, geralmente vinculadas à vigilância da saúde que a Unidade desenvolve. GHC, MS. MANUAL DE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

62. Assistência e Internação Domiciliar Algumas definições: Coelho Duas formas de visita: A visita domiciliar fim: com objetivos específicos de atuação, A visita domiciliar meio: na qual realiza-se a busca ativa, promoção e prevenção da saúde. COELHO & SAVASSI, 2004

64. Diversidade quanto ao objetivo: pré-hospitalização, pós-hospitalização, desospitalização/ “desUPAlização”;

65. Diversidade quanto ao quadro: agudo, crônico acutizado, crônico/ longa permanência;

67. 506 Equipes de Saúde da Família

68. 70% de Cobertura

70. HC/UFMG : 2 equipes (adulto e pediátrica)

71. Rede FHEMIG: 5 equipes (HEM/AIDS, 3 no HIJPII e Vent Lar no HJK)

72. Hospital Sofia Feldman: 2 equipes (recém-nascidos e obstétrico)DIAS, MB – SMSA/PBH 2008

73. Assistência e Internação Domiciliar PAD de BH - Publico alvo do PAD/SMSA/PBH: todo paciente Agudo ouAgudizado que possa ser beneficiado pela assistência domiciliar no sentido de evitar hospitalização. - 75%, egressos das UPAs (aguardando vagas para hospitalização de baixa/média complexidade) - 16% desospitalizados precoces - 09% solicitações das ESF para os crônicos agudizados, restritos ao leito e ao lar DIAS, MB – SMSA/PBH 2008

74. Assistência e Internação Domiciliar PAD de BH - No SUS/BH, somente a equipe do HOB faz literalmente INTERNAÇÃO domiciliar, para egressos hospitalares com necessidade de ATB EV 2/12h e alimentação parenteral/enteral. - Outro foco importante: cuidados paliativos - Números (7 equipes sediadas nas UPAs, de Jan a Ago/2008): - Casos novos: 912 - Total de casos acompanhados:1429 Capacidade média mensal de atendimento simultâneo/ equipe (4h/dias úteis por enquanto): 25,4 pacientes/mês Média de permanência: 16 dias DIAS, MB – SMSA/PBH 2008

75. PROCEDÊNCIA PERIODO DE JAN A AGOSTO DE 2008 Assistência e Internação Domiciliar PAD de BH Diagnósticos principais: 75% - feridas, infecções do trato respiratório e Urinário 25% - demais diagnósticos (ICC, neuro, DM, TVP, paliativos, etc) Grupos prioritários para admissão: Idosos frágeis Doenças crônico-degenerativas agudizadas estáveis, pré-hosp; Cuidados paliativos; Incapacidade funcional, com quadro clínico agudizado; Egressos hospitalares complexos; DIAS, MB – SMSA/PBH 2008

77. 42 Equipes de Saúde da Família

78. 36% de Cobertura

81. Passa por uma fase de coordenação central baseada em ESF que se responsabilizam pelo paciente pós-alta (SAD). (DIAS, MB - SMS /Betim 2009; TOGNOLO, RA – SESA/Betim 2008)

83. Foco: Desospitalização

84. Equipe central: coordenador, nutricionista e Assist. Social

85. apoio as 4 equipes/ parceria com os NASF.

86. Equipes com Médico/ Enfermeiro/ Técnico.

87. Estágio de Residentes de Medicina de Família. (DIAS, MB - SMS /Betim 2009; TOGNOLO, RA – SESA/Betim 2008)

89. População (região) 24.172

90. População CSSI estimada: 8.363- Números 120 pacientes crônicos, 57 domiciliares, restante lares abrigados ou UAGC (ampliação para 150). 93 pacientes na fila de espera - Público alvo: Pessoas vivendo com seqüelas de hanseníase. Pacientes crônicos, AIH-5. SAVASSI, BOGUTHCI – CSSI/FHEMIG

92. Equipe completa reabilitação

93. Diagnósticos: maioria tem seqüelas motoras como mão em garra, amputações distais por perfurantes ósseos.Previsão: CSSI como Centro dedicado a reabilitação osteomuscular secundária a neuropatias. Não contemplado pela portaria MS/GM Nº 2.529, de 19 de outubro de 2006. SAVASSI, BOGUTHCI – CSSI/FHEMIG

94. Quadro da Via Sacra da Igreja Católica local, pintado por Luís Verganini, ex morador da Colônia, atendente de enfermagem, falecido em 1986.

95. Proposta de atuação: a linha guia da AMMFC/ SES-MG

96. Quem executa a Visita Domiciliar? As atividades de assistência domiciliar não são exclusivas, mas pertencem principalmente aos profissionais da atenção básica: tanto pelo fato de estarem localizados mais próximos do domicílio, quanto pela possibilidade de desenvolverem as ações e serviços de modo longitudinal (LG SESMG/AMMFC)

97. Quem executa a Visita Domiciliar? O ACS visita mensalmente todos os domicílios da área, é aquele que mais visita. É quem identifica as demandas e negocia a visita de outros membros ao domicílio, é o que encabeça a intervenção. Atua como elo entre equipe e comunidade, contribuindo com o seu saber para o enriquecimento do projeto terapêutico. (LG SESMG/AMMFC)

98. Critérios da Linha Guia Resolutividade O problema apresentado é resolutivo no nível da atenção básica? A VD é uma solução possível? Razoabilidade No caso específico do usuário, a VD é A MELHOR solução, com os melhores resultados? Tem a melhor relação custo benefício? Aderência do usuário e sua família ao acompanhamento Se o propósito maior da visita é ofertar orientações que enriqueçam o processo de construção da saúde daquele núcleo familiar, não há motivo para realizá-la junto àqueles que não estão dispostos a se co-responsabilizar pelo seu bem-estar. Há disposição e engajamento da família e usuário para receber uma visita? (LG SESMG/AMMFC)

99. Autorização do usuário e da família É fundamental que o grupo familiar esteja ciente do objetivo da visita e consinta na realização da mesma, inclusive de forma escrita, cujo termo de consentimento deverá ser anexado ao prontuário. Em um primeiro momento, esta autorização deve sernegociada com o ACS. Os objetivos desta atividade e esta permissão para entrar na intimidade daquele lar estão claros para a equipe e usuário? (LG SESMG/AMMFC)

100. Infra-estrutura domiciliar Grande parte dos documentos consultados orienta a considerar a falta de infra-estrutura no domicílio como critério de exclusão para assistência domiciliar; contudo, cabe fazermos uma reflexão e pesar o fato de que um critério como esse exclui ainda mais aqueles que já são normalmente excluídos, e que, via de regra, são os que mais necessitam da intervenção. A falta de infra-estrutura, mais do que critério excludente, deve instigar a equipe à prática intersetorial, estimulando a busca por outros equipamentos sociais, ampliando a rede de apoio e promovendo a saúde ambiental. Portanto, para uma análise e propostas que levem em conta as necessidades dos usuários e famílias, é preciso responder: Com qual infra-estrutura irei me deparar nesta visita? Quem mais poderia ajudar no cuidado com esta família? Existe estrutura para o cuidado que pretendo promover ou precisarei planejar primeiro uma estrutura para tal? (LG SESMG/AMMFC)

101. Critérios da Linha Guia ótica da equidade no sistema questionar: a VD é a ferramenta ideal? cada caso é único flexibilidade e ponderação da equipe designação do(s) profissional(is) para a visita (reunião de equipe) de acordo com a necessidade do usuário naquele momento. (LG SESMG/AMMFC)

102. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD Usuários acamados e/ou restritos ao domicílio, de forma temporária ou permanente, incluindo condições clínicas especiais (pós-operatórios, puérperas, entre outros); Usuários com arranjos sócio-econômico-familiares frágeis, cuja instabilidade esteja interferindo direta ou indiretamente no seu estado de saúde; (LG SESMG/AMMFC)

103. Critérios da Linha Guia – Candidatos a VD Usuários com comprometimentos cujas origens possam ser melhor esclarecidas com o conhecimento do contexto doméstico e familiar (visita domiciliar para investigação); Usuários com limitações funcionais (subseqüentes a comprometimentos de ordem física ou mental), cujos déficits estejam causando prejuízos no desempenho das atividades de vida diária e auto-cuidado. (LG SESMG/AMMFC)

104. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador Protagonismo, criatividade e inovação; Empatia e dinamismo; Tomada de decisões, resolução de problemas e mediação de conflitos Trabalhar em equipe de maneira interdisciplinar; Capacidade técnica; Boa interação com família e cuidadores; (LG SESMG/AMMFC)

105. Critérios da Linha Guia – Papel do Visitador Respeito às diferenças de valores e a variedade cultural; Olhar ampliado (ver além do corpo doente); Capacidade de acolhimento e formação de vínculos; Consciência e atuação em rede; Compreender o indivíduo como co-autor do processo de sua saúde; Estar sempre disponível para esclarecer a família; (LG SESMG/AMMFC)

106. Complexidade do trabalho no domicílio Trabalhar com famílias em situações de vulnerabilidade diversos graus; Atender pessoas com privação da mobilidade e autonomia; Construir redes de apoio a cuidadores extenuados; Executar planos terapêuticos baseados em evidências de ponta; Ausência de retaguarda física da Instituição, exigindo postura diferente na casa do outro; Determinar o cuidado pela demanda do paciente, não pela patologia, grupo etário ou área de risco (pois a demanda muitas vezes é gerada pelo sistema de Saúde insuficiente na promoção da integralidade); Ser, realmente, usuário-centrado. Requer, em muitos casos, a prestação de cuidados assistenciais e sociais ,necessitando boa conexão entre ambos e promoção de efetiva intersetorialidade.

107. A excelência do atendimento A visita domiciliar enquanto ferramenta da equipe cumpre o seu papel na saúde: responde aos 4 princípios básicos da Atenção Primária e aos 3 princípios doutrinários do SUS: Princípios da APS Princípios Doutrinários SUS Acessibilidade Universalidade de acesso Longitudinalidade Eqüidade na assistência Integralidade Integralidade da assistência. Coordenação

108. Finalmente... A excelência do atendimento “As visitas devem ser realizadas inicialmente em equipe, o que possibilita um agendamento de tarefas multiprofissionais em conformidade com um debate prévio. Neste momento o ACS deve sempre encabeçar o grupo, procurando-se legitimar a sua representatividade. Agendar a VD por vezes representa um dilema na equipe. Em alguns casos, há a necessidade de conhecer a família na sua espontaneidade cotidiana, o que pode entretanto gerar problemas quanto a invasão da privacidade desta. (continua...)

109. Finalmente... A excelência do atendimento A espontaneidade deve ser uma marca na visita domiciliar, compreendendo-se que é um momento impregnado de imaginários trazidos a partir do reconhecimento do papel do antigo médico da família. Os problemas devem ser atraídos de forma progressiva, um verdadeiro exercício de hermenêutica aprofundado na leitura dos objetos e dos silêncios, com uma semiologia repleta de interfaces e sujeitos. Ao final, deve-se sempre proporcionar encaminhamentos e atribuições bem claros.” COELHO, FLG, SAVASSI, LCM – RBMFC, 2004

110. Finalmente... Qual a primeira pergunta a ser feita ao entrar no domicílio?

111. Obrigado! Leonardo C M Savassi leosavassi@gmail.com sites.google.com/site/leosavassi