O documento discute a evolução da gestão dos sistemas de saúde no século XXI, abordando três grandes movimentos: 1) Da gestão das condições agudas para a gestão das condições crônicas; 2) Da gestão baseada em opiniões para a gestão baseada em evidências; 3) Da gestão dos meios para a gestão dos fins.

1. ADMINISTRAÇÃO DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
Ângela Lessa de Andrade
Enfermeira; Sanitarista; Sexóloga; Obstetra;
Enfermeira do trabalho e de PSF
Mestre em Promoção à Saúde pela UPE.
Gerente da I Regional em Saúde
I GERES/SES/PE

2. A GESTÃO DOS SISTEMAS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE NO SÉCULO XXI

3. OS GRANDES MOVIMENTOS DA
GESTÃO DA SAÚDE NO SÉCULO XXI
 DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS PARAA
GESTÃO DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS
 DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARAA
GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 DA GESTÃO DOS MEIOS PARAA GESTÃO DOS
FINS FONTE:
MENDES (2004)

4. DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS
PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS
 OS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE FONTE:
MENDES (2001)

5. O CONCEITO DE CONDIÇÃO
CRÔNICA
 SÃO CONDIÇÕES OU ENFERMIDADES QUE TÊM
UM PERÍODO DE VIDA SUPERIOR A TRÊS MESES
E QUE NÃO SE AUTOLIMITAM FONTE:
WORLD HEALTH ORGANIZATION (2002)

6. A CARGA DA DOENÇA NO BRASIL
 DOENÇAS INFECCIOSAS, PARASITÁRIAS
E DESNUTRIÇÃO:
 CAUSAS EXTERNAS
 CONDIÇÕES MATERNAS E PERINATAIS
 DOENÇAS NÃO TRANSMISSÍVEIS
 TOTAL DAS CONDIÇÕES CRÔNICAS

7. AS LÓGICAS DAS ATENÇÕES ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
ATENÇÃO
HOSPITALAR
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
A
B
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
SEVERIDADE DA
DOENÇA
TEMPO
Fonte: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE, 1999

8. AS REPRESENTAÇÕES ALTERNATIVAS
DOS SISTEMAS DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Alta
Compl.
Média
Complexidade
Atenção Básica
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
ORGANIZAÇÃO EM
REDE
APS
FONTE: MENDES (2002)

9. O CONCEITO DE SISTEMA INTEGRADO
DE SERVIÇOS DE SAÚDE
 É A CONSTITUIÇÃO DE UMA REDE INTEGRADA
DE PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE QUE
PERMITE PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA
CONTÍNUA A DETERMINADA POPULAÇÃO -
NO TEMPO CERTO, NO LUGAR CERTO, COM O
CUSTO CERTO E COM A QUALIDADE CERTA -
 E QUE SE RESPONSABILIZA PELOS
RESULTADOS SANITÁRIOS E ECONÔMICOS
RELATIVOS A ESTA POPULAÇÃO
Fonte: MENDES (2001)

10. OS MOMENTOS DA CONSTRUÇÃO DOS
SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE
 A FRAGMENTAÇÃO DO SISTEMA
 A INTEGRAÇÃO HORIZONTAL DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
 A DIFERENCIAÇÃO E EXPANSÃO DOS PONTOS
DE ATENÇÃO À SAÚDE
 A INTEGRAÇÃO VERTICAL DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
Fonte: .MENDES(2001)

11. MOMENTO 1
A FRAGMENTAÇÃO DO SISTEMA
HOSPITAL
A
AMBULATÓRIO
B
AMBULATÓRIO
A
HOSPITAL
B

12. MOMENTO 2
A INTEGRAÇÃO HORIZONTAL DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
HOSPITAL
A
AMBULATÓRIO
B
AMBULATÓRIO
A
HOSPITAL
B

13. MOMENTO 3
A DIVERSIFICAÇÃO DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA
CENTRO DE
ENFERMAGEM
ATENÇÃO
DOMICILIAR
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO

14. MOMENTO 4
A INTEGRAÇÃO VERTICAL DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE
HOSPITAL
HOSPITAL/DIA
CENTRO DE
ENFERMAGEM
ATENÇÃO
DOMICILIAR
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE

15. DA GESTÃO BASEADA EM OPINIÕES PARA
A GESTÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 AATENÇÃO À SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
FONTE: MENDES (2004)

16. OS DETERMINANTES DO INCREMENTO
DE CUSTOS DOS SISTEMAS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
 A INFLAÇÃO ECONÔMICA
 O VOLUME E INTENSIDADE DOS
PROCEDIMENTOS CLÍNICOS
 A INFLAÇÃO MÉDICA
 ENVELHECIMENTO DA POPULAÇÃO:
FONTE: EDDY (1993)

17. OS FATORES DECISÓRIOS NAS
POLÍTICAS DE SAÚDE
 VALORES
 RECURSOS
 EVIDÊNCIAS
FONTE: GRAY(2001)

18. AS QUESTÕES DA GESTÃO
BASEADA EM OPINIÕES
 O QUE SE PENSA DESTA POLÍTICA?
 HÁ RECURSOS PARA IMPLANTÁ-LA?
 AS POLÍTICAS DE SAÚDE
FONTE: MENDES (2004)

19. AS QUESTÕES DA GESTÃO
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 O QUE SE PENSA DESTA POLÍTICA?
 HÁ RECURSOS PARA IMPLANTÁ-LA?
 ELA ESTÁ BASEADA EM PESQUISAS
CIENTÍFICAS?
 AS POLÍTICAS DE SAÚDE
FONTE: MENDES (2004)

20. O CONCEITO DA ATENÇÃO À SAÚDE
BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 É DIFERENTE DA MEDICINA BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
 É A DISCIPLINA CENTRADA EM PROCESSOS
DECISÓRIOS SOBRE GRUPOS POPULACIONAIS
QUE SE FAZEM COM BASE EM EVIDÊNCIAS
EMPÍRICAS
FONTE: GRAY (2001); MENDES (2002)

21. AS COMPETÊNCIAS DE UM GESTOR
CONTEMPORÂNEO DO SISTEMA DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
 COMPREENDER E UTILIZAR OS CRITÉRIOS DE
EVIDÊNCIA
 AVALIAR A QUALIDADE DAS EVIDÊNCIAS
APRESENTADAS
 AVALIAR A QUALIDADE DAS PESQUISAS
CIENTÍFICAS
 IMPLEMENTAR AS MUDANÇAS EXIGIDAS PELAS
EVIDÊNCIAS
FONTE: GRAY (2001)

22.  DISCRIMINAR UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DA
LITERATURA
 COMPREENDER OS RESULTADOS DAS
AVALIAÇÕES TECNOLÓGICAS E ECONÔMICAS
DOS SERVIÇOS DE SAÚDE
 ENTENDER A QUALIDADE DE UM ENSAIO
CLÍNICO
 SABER INCORPORAR EM SUAS DECISÕES OS
VALORES INSTITUCIONAIS E SOCIAIS
FONTES: MENDES (2003)

23. A OPERACIONALIZAÇÃO DA ATENÇÃO À
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 A PRODUÇÃO DAS EVIDÊNCIAS:
OS CENTROS DE PESQUISA
 A DISPONIBILIZAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS:
O CENTRO DE EVIDÊNCIA
 A UTILIZAÇÃO DAS EVIDÊNCIAS:
OS CENTROS DE DECISÃO
FONTE: MENDES (2004)

24. DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A
GESTÃO DOS FINS
 A GESTÃO DA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2001)

25. A GESTÃO DOS MEIOS
 A GESTÃO DOS RECURSOS HUMANOS
 A GESTÃO DOS RECURSOS MATERIAIS
 A GESTÃO DOS RECURSOS FINANCEIROS
FONTE: MENDES (2002)

26. A GESTÃO DA CLÍNICA
 É AAPLICAÇÃO DE TECNOLOGIAS DE
MICROGESTÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE COM
A FINALIDADE DE ASSEGURAR PADRÕES
CLÍNICOS ÓTIMOS E MELHORAR A QUALIDADE
DAATENÇÃO À SAÚDE
FONTES: DEPARTMENT OF HEALTH (1998) e MENDES (2001)

27. AS TECNOLOGIAS DE GESTÃO DA
CLÍNICA
 AS DIRETRIZES CLÍNICAS
 A GESTÃO DE PATOLOGIA
 A GESTÃO DE CASO
 A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
 A LISTA DE ESPERA
 AAUDITORIA CLÍNICA
FONTE: MENDES (2003)

28. AS DIRETRIZES CLÍNICAS
 AS LINHAS-GUIA (GUIDELINES)
 OS PROTOCOLOS CLÍNICOS
FONTE: MENDES (2003)

29. A GESTÃO DE PATOLOGIA
 É A GESTÃO DE PROCESSOS DE UMA CONDIÇÃO OU
DOENÇA QUE ENVOLVE INTERVENÇÕES NA
PROMOÇÃO DA SAÚDE, NA PREVENÇÃO DA
CONDIÇÃO OU DOENÇA E NO SEU TRATAMENTO E
REABILITAÇÃO, ENVOLVENDO O CONJUNTO DE
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE DE UMA REDE
ASSISTENCIAL, COM O OBJETIVO DE MELHORAR
OS PADRÕES QUALITATIVOS DAATENÇÃO
 OBJETIVA MUDAR COMPORTAMENTOS DE
PROFISSIONAIS DE SAÚDE E DE USUÁRIOS E
PROGRAMAR AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE
FONTE: MENDES (2002)

30. A GESTÃO DE CASO
 É UM PROCESSO COOPERATIVO QUE SE
DESENVOLVE ENTRE O GESTOR DE CASO E O
USUÁRIO PARA PLANEJAR, MONITORAR E
AVALIAR OPÇÕES E SERVIÇOS, DE ACORDO
COM AS NECESSIDADES DE SAÚDE DA PESSOA,
COM O OBJETIVO DE ALCANÇAR RESULTADOS
CUSTO/EFETIVOS E DE QUALIDADE
FONTE: MENDES (2002)

31. A LISTA DE ESPERA
 É UMA TECNOLOGIA QUE NORMALIZA O USO
DOS SERVIÇOS EM DETERMINADOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE, ESTABELECENDO
CRITÉRIOS DE ORDENAMENTO E A
PROMOVENDO A TRANSPARÊNCIA
FONTE: MENDES (2003)

32. A GESTÃO DOS RISCOS DA CLÍNICA
 OUVIDORIA DAS QUEIXAS DOS USUÁRIOS:
COMUNICAÇÃO COM OS PROFISSIONAIS
QUALIDADE DAATENÇÃO
 SISTEMA DE EVENTOS ADVERSOS DA CLÍNICA
FONTE: McSHERRY E PEARCE (2002)

33. A AUDITORIA CLÍNICA
 CONSISTE NA ANÁLISE CRÍTICA SISTEMÁTICA
DA QUALIDADE DA ATENÇÃO À SAÚDE,
INCLUINDO OS PROCEDIMENTOS USADOS
PARA O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO, O
USO DOS RECURSOS E OS RESULTADOS PARA
OS PACIENTES
FONTE: NATIONAL HEALTH SERVICE (1989)

34. AS TECNOLOGIAS DE AUDITORIA
CLÍNICA
 A GESTÃO DO USO
 A PERFILIZAÇÃO CLÍNICA
 AAPRESENTAÇÃO DE CASOS
 A REVISÃO DE EVENTOS SENTINELA
 OS SURVEYS
FONTE: ROBINSON E STEINER (1998)

35. AS NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS E O AVANÇO DA
MUNICIPALIZAÇÃO DA SAÚDE
NOB´S
Instituídas por meio de portarias ministeriais. Tais normas definiram as
competências de cada esfera de governo e as condições necessárias para que
estados e municípios pudessem assumir as novas atribuições no processo de
implantação do SUS.
Critérios para que estados e municípios voluntariamente se habilitem a
receber repasses de recursos do Fundo Nacional de Saúde para seus
respectivos fundos de saúde
o seu conteúdo é definido de forma compartilhada entre o Ministério e os
representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde
(CONASS) e do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS).

36. •Incipiente
•Parcial
•Semi-Plena
Gestão Plena do Sistema
Gestão Plena da Atenção Básica
Instrumentos de
gestão
Qualificação das
Microrregiões
•Recursos fundo a fundo por
Serviços Produzidos
•Criação das Comissões
Intergestoras
1997- Piso da Atenção
Básica (PAB)
Programação Pactuada
Integrada- PPI
INSTRUÇÕES NORMATIVAS DO SUS
PACTO PELA SAÚDE
PORTARIA Nº 399/2006
Não haverá mais a divisão entre
Município/Estado habilitado e não -habilitado.
Todos passam a ser gestores das
ações de saúde, com atribuições
definidas e metas a cumprir .
NOB-93
NOB-96
NOAS-2002
Gestão Plena do Sistema Municipal de Saúde
Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada

37. MUNICIPALIZAÇÃO
NOB/93 NOB/96 NOAS/01
1. Incipiente
2. Parcial
3. Semi -
Plena
1. Gestão Plena do Sistema
-GPS
2. Gestão Plena da Atenção
Básica -GPAB
1. Gestão Plena do Sistema
Municipal –GPSM
2. Gestão Plena da Atenção
Básica Ampliada -GPABA

38. INSTRUMENTOS DE GESTÃO REFORÇADOS PELO
PACTO
PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO –
PDR
PLANO DIRETOR DE REGIONALIZAÇÃO –
PDR
PLANO DIRETOR DE INVESTIMENTO –PDI

39. Programação Pactuada e Integrada (PPI)
A PPI envolve as atividades de assistência ambulatorial e
hospitalar, de vigilância sanitária e de epidemiologia e
controle de doenças, constituindo um instrumento essencial de
reorganização do modelo de atenção e da gestão do SUS, de
alocação dos recursos e de explicitação do pacto estabelecido
entre as três esferas de governo.
Essa Programação traduz as responsabilidades de cada
município com a garantia de acesso da população aos
serviços de saúde, quer pela oferta existente no próprio
município, quer pelo encaminhamento a outros municípios,
sempre por intermédio de relações entre gestores municipais,
mediadas pelo gestor estadual.

40.  Compromisso inequívoco com a repolitização
do SUS, consolidando a política pública de saúde
brasileira como uma política de Estado, mais do
que uma política de governos.
PACTO
EM DEFESA DO SUS
PACTO
EM DEFESA DO SUS
PACTO
PELA VIDA
Deverá estabelecer AS RESPONSABILIDADES
CLARAS DE CADA ENTE FEDERATIVO de forma a
diminuir as competências concorrentes e a tornar
mais evidente quem deve fazer o quê, contribuindo com
o fortalecimento da gestão compartilhada e solidária no
SUS.
PACTO DE
GESTÃO
está constituído por um conjunto de COMPROMISSOS
SANITÁRIOS, expressos em objetivos e metas,
derivados da análise da situação de saúde da
população e das prioridades definidas pelos
governos federal, estaduais e municipais.
Entre as questões-chave do pacto de gestão temos: a definição dos papeis e responsabilidades das 3 esferas
de gestão; a regionalização com ênfase no PDR/PDI e na definição de redes de atenção á saúde; o
financiamento; a PPI; a regulação assistencial e o papel das SES na coordenação das referências
intermunicipais; e a gestão dos prestadores de serviços.

41. PACTO PELA VIDA
PORTARIA Nº 399/GM DE 22 DE FEVEREIRO DE
2006.
PACTO PELA VIDA
PORTARIA Nº 399/GM DE 22 DE FEVEREIRO DE
2006.
Significa uma ação prioritária no campo da
saúde que deverá ser executada com foco
em resultados e com a explicitação
inequívoca dos compromissos
orçamentários e financeiros para o
alcance desses resultados

42. As prioridades do Pacto Pela Vida:
1. Saúde do idoso;
2. Controle do câncer de colo de útero e de mama;
3. Redução da mortalidade infantil e materna;
4. Fortalecimento da capacidade de respostas às doenças
emergentes e endemias, com ênfase na dengue, hanseníase,
tuberculose, malária e influenza;
5. Promoção da saúde;
6. Fortalecimento da Atenção Básica.

43. Resolve:
Art. 1º. Estabelecer as seguintes prioridades do Pacto pela Vida para o ano de
2008:
I - atenção à saúde do idoso;
II - controle do câncer de colo de útero e de mama;
III - redução da mortalidade infantil e materna;
IV- fortalecimento da capacidade de respostas às doenças emergentes e endemias,
com ênfase na dengue, hanseníase, tuberculose, malária, influenza, hepatite, aids;
V - promoção da saúde;
VI - fortalecimento da atenção básica;
VII - saúde do trabalhador;
VIII - saúde mental;
IX - fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de saúde às pessoas com
deficiência;
X - atenção integral às pessoas em situação ou risco de violência; e
XI - saúde do homem.
Portaria nº. 325/GM, de 21 de fevereiro de 2008*.

44. 1. Atenção Básica
2. Media e Alta Complexidade
3. Assistência Farmacêutica
4. Vigilância em Saúde
5. Gestão
Com o PACTO DA GESTÃO há Alteração na forma de
transferência dos recursos federais para custeio
Para cinco blocos

45. •GERAIS DA GESTÃO DO SUS;
•NA REGIONALIZAÇÃO;
•NO PLANEJAMENTO E PROGRAMAÇÃO;
•NA REGULAÇÃO, CONTROLE, AVALIAÇÃO
E AUDITORIA;
•NA GESTÃO DO TRABALHO;
•NA EDUCAÇÃO NA SAÚDE;
•NA PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL
RESPONSABILIDADE SANITÁRIA COMUNS AOS
TRÊS GESTORES DO SUS

46. GERENCIAMENTO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE
 Execução, monitoramento, avaliação e gestão do SUS.
1- Análise Situacional, processo que consiste na identificação e
priorização de problemas bem como na orientação da definição
das medidas a serem adotadas para o enfrentamento dos
mesmos.
2- Formulação de Diretrizes, Objetivos e Metas quadrienais com
o estabelecimento de prioridades e a definição de estratégias de
intervenção viáveis e factíveis de serem executadas e cujo
objetivo é um impacto positivo na qualidade de vida e de saúde
da população.
(BRASIL, 2009).

47. O GERENTE DEVE MOBILIZAR E COMPROMETER SEUS
FUNCIONÁRIOS NA ORGANIZAÇÃO E PRODUÇÃO DOS
SERVIÇOS
DE SAÚDE.
 O gerente, como uma pessoa de decisão, necessita, para
exercer seu papel de informações, de autonomia e de um
referencial.
 É apresentada a importância do modelo assistencial e da
questão da descentralização.
 É urgente repensar a prática desses serviços, buscando superar
os fatores que ocasionam seu baixo desempenho.
Normalmente, atribui-se esse desempenho à falta de recursos,
sejam humanos ou materiais, à baixa qualificação do seu
pessoal, deixando de considerar que a existência de recursos,
por si só, não garante a qualidade dos serviços.

48.  Uma organização, seja ela Secretaria, Hospital ou Centro de
Saúde, é unidade social deliberadamente construída para
atingir determinados objetivos. Ela resulta de uma combinação
de pessoas, recursos e tecnologia para atingir aqueles
objetivos. Para isso, ela possui uma maneira padronizada de
operar.
 Participação social – construção coletiva.
 organizações de saúde também vai depender das relações que
estabelecem pessoas, tecnologia, recursos e administração,
para realizar a tarefa organizacional de prestação de serviços
de saúde. Contudo, entre esses fatores, é a administração que
tem o papel mais determinante, uma vez que ela realiza o
trabalho de combinar pessoas, tecnologia e recursos para
atingir os objetivos organizacionais, mediante planejamento,
coordenação, direção e controle.

49. A GERÊNCIA E O DESEMPENHO GERENCIAL
O termo gerência, usado, geralmente, como sinônimo de
administração, aparece no início do capitalismo industrial com o
trabalho cooperativo. A concepção, o planejamento e o controle
passam a constituir atividades distintas daquela da execução.
Quem executa não é quem planeja e controla.
A gerência está associada a idéia de planejamento e controle;
o controle é o conceito fundamental em todos os sistemas
gerenciais (Braverman, 1981).
Na literatura administrativa, há uma certa concordância nas
atribuições básicas de gerência, quais sejam: dirigir, organizar e
controlar pessoas ou grupos de pessoas (Mattos, 1985).

50.  o desempenho da função gerencial requer conhecimentos e
habilidades que passam pelas dimensões técnica,
administrativa, política e psicossocial.
 O papel do gerente planejar, organizar, coordenar, controlar e
avaliar o trabalho para que a organização possa atingir seus
 objetivos, ele deve possuir conhecimentos e habilidades
aperfeiçoados de planejamento e controle das atividades
organizacionais.
 Articulação das relações entre as pessoas, estruturas,
tecnologias, metas e meio ambiente, incluindo aí os usuários
dos serviços.

51.  A organização de saúde, entendida como parte de uma rede de
serviços interdependente, não pode buscar a solução dos seus
problemas apenas na correção dos baixos salários, mas em um
conjunto de fatores que deverão ser compreendidos nas
relações que mantêm entre si e com o seu meio.
 Um serviço público de saúde com resolubilidade e qualidade,
acessível a toda a população, pois esse é um direito que a nova
Constituição lhe assegura.

52. OUTRAS REFERÊNCIAS REFERENCIAS:
CHIAVENATO, I. Administração: Teoria, Processo e Prática, São
Paulo, McGraw-Hill, 1985.
HAMPTON, D. R. Administração Contemporânea: Teoria,
prática e casos. São Paulo, McGraw-Hill, 1980.
JUNQUEIRA, Luciano A. P. Organização e Prestação Pública dos
Serviços de Saúde. Cadernos Fundap, São Paulo, 7 (13): 52-56,
abril 1987.
MATTOS, Ruy A. Desenvolvimento de Recursos Humanos e
Mudança Organizacional, Rio de Janeiro, LTC/ANFUP, 1985. .
Gerência e Democracia nas Organizações. 2a ed., Brasília.Ed.
Livre Ltda., 1988.
OPS/OMS. Propuesta de Apoyo al Desarrollo y Fortalecimiento de
los Sistemas Locales de Salud y al Proceso de escentralización en
los paises de la Región de las Américas, Washington, agosto 1987
(mimeo).

53. OBRIGADA!
eugenio.bhz@terra.com.br
angelalessadeandrade@yahoo.com.br