Lesões condrais no joelho

LESÕES CONDRAIS
DO
JOELHO
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Patologia cuja evolução permanece imprevisível
até hoje;
Prognóstico negativo no que tange à cicatrização
da cartilagem;
Lesões Condrais do Joelho
INTRODUÇÃO

Cartilagem Articular
Não possui vascularização nem inervação, nutrida
pelo líquido sinovial;
Nutriçao por difusão, movimento articular;
Espessura variável: 1 a 5mm;
Grande resistência às forças de cisalhamento
impostas durante o movimento ou carga devido à
natureza viscoelástica;
INTRODUÇÃO

Estrutura microscópica apresentando condrócitos
(5%), que ocupam 3 zonas:
- zona superficial ou tangencial (10-20%);
- zona intermediária ou de transição (40-60%);
- zona profunda ou radial (30%);
Durante a fase de crescimento, a zona profunda
representa a fise de crescimento, calcificando após;
Estrutura complexa com alto teor de água em sua
composição (85%);
INTRODUÇÃO

Além de água, colágeno tipo II e proteoglicanos;
Proteoglicanos unem as fibras colágenas, sendo
responsáveis pela elasticidade da cartilagem;
INTRODUÇÃO

Funções:
- distribuição de carga (matriz);
- permeabilidade (líquido sinovial);
- resistência à compressão (proteoglicanos);
- resistência à tensão (colágeno);
- viscoelasticidade e diminuição da fricção entre
superfícies articulares.
INTRODUÇÃO

Grande sensibilidade ao processo de
envelhecimento;
Baixo coeficiente de atrito, porém natureza
avascular – dificuldade no processo cicatricial;
Cicatrização nunca se dá com tecido cartilaginoso
e sim com tecido fibrocartilaginoso;
INTRODUÇÃO

Lesões podem ter diferentes origens:
- traumática;
- degenerativa;
- vascular;
- desuso;
INTRODUÇÃO

Fraturas osteocondrais e lesões condrais
acompanham quase 80% das patologias agudas do
joelho, principalmente quando lesão do LCA;
Ocorrem nos mecanismos de trauma direto e
indireto por forças de cisalhamento ou impactação;
As lesões traumáticas mais comuns ocorrem por
impactos de repetição, não havendo relato de
trauma por parte do paciente;
Lesões Traumáticas

Primárias: ocorrem quando desenvolvem-se
espontaneamente;
Secundárias: decorrente de causa conhecida, como
desvio do eixo mecânico, traumas, processo
infeccioso ou inflamatório...;
Lesões Degenerativas

Há aumento significativo de água na matriz
cartilaginosa, levando a perda de orientação e
separação das fibras colágenas com posterior
ataque proteolítico e liberação de lisossomos pelos
condrócitos, acelerando a destruição da matriz;
Com o tempo, formam-se osteófitos, lesão
meniscal, inflamação da membrana sinovial,
edema e derrame articular, subluxação articular;
Lesões Degenerativas

Osteocondrite Dissecante;
Osteonecrose;
Lesões Vasculares

Observar: mecanismo de lesão, idade do paciente,
tempo decorrido do trauma, evolução dos
sintomas, presença ou ausência de bloqueios,
crepitação, topografia da dor, alinhamento dos
MMII, derrame e presença de corpo livre;
DOR:
- inflamação pela distensão capsular;
- lesão óssea;
- desarranjo intracapsular pela sinovite;
CLÍNICA

Quadro clínico inicial é inespecífico;
Pode haver ou não derrame articular;
Cronicamente há aumento da dor e o derrame
torna-se mais freqüente;
Derrame mais tardio em casos agudos (após 12
horas de traumatismo) é mais comum em lesões
isoladas da cartilagem;
CLÍNICA

Fraturas osteocondrais: trauma externo, força de
cisalhamento ou impactação;
Microtraumas em atletas;
Fraturas são mais freqüentes em crianças e adultos
jovens (< 18 anos);
Lesões condrais totais afetam adultos na 3ª década
de vida e as parciais a população mais idosa
CLÍNICA

Raio-x em AP + P + axial de patela + tunnel view
(pode mostrar corpos livres)
RNM, pneumoartrotomografia e cintilografia óssea
dependendo da clínica do paciente;
RNM importante nos casos de impactação,
mostrando disrupção da cortical com trabéculas
fraturadas (esclerose).
DIAGNÓSTICO

Classificação de Outerbridge
Tipo I: inicialmente a cartilagem sofre
amolecimento e tumefação (condromalácia
fechada) ;
CLASSIFICAÇÃO

Tipo II: seguem-se a fibrilação, fragmentação e
fissuras menores que 1,25cm de diâmetro;
CLASSIFICAÇÃO

Tipo III: idem tipo II, porém com fissuras maiores
que 1,25cm de diâmetro;
CLASSIFICAÇÃO

Tipo IV: erosão da cartilagem articular até o osso
subcondral, com alterações degenerativas;
CLASSIFICAÇÃO

Classificação de Bauer e Jackson
Utilizada para fraturas osteocondrais.
Tipo I: linear;
Tipo II: estrelada;
Tipo III: pediculada ou em flap;
Tipo IV: cratera;
Tipo V: fibrilada;
Tipo VI: degenerativa.
CLASSIFICAÇÃO

• Lesão condral profunda
• Paciente sintomático
• Sintomas condizentes com a lesão
• Falha do tratamento conservador
• Ausência de artrose ou doença associada
• Posssibilidade de corrigir lesões associadas
TRATAMENTO INDICAÇÕES:

• Idade do paciente
• Local do defeito
• Tamanho do defeito
• Cronicidade da lesão
• Tratamento prévio
• Lesões associadas e eixo
TRATAMENTO ANALISAR:

ALGORIT
•
LESÕES PEQUENAS 1- 2cm
 Condroplastia, Mosaicoplastia /TAC;
LESÕES MÉDIAS 2- 4cm
 Microfraturas ou TAC;
LESÕES GRANDES maior 4 cm
 TAO, TAC, Mosaico
TRATAMENTO – ALGORÍTIMO

Grau I (Outerbridge)
 Não há necessidade de tratamento cirúrgico;
 Se houver sintomas de dor, inicia-se
cinesioterapia, associada ao uso de AINEs e
mudanças de atividades físicas;
TRATAMENTO

Grau II (Outerbridge)
 Debridamento articular com o uso de curetas;
 Retirada de corpos livres;
 Lavagem com soro fisiológico para remoção de
detritos e diminuição da concentração de
enzimas hidrolíticas;
 Retirar a carga por 3 a 4 semanas;
TRATAMENTO – debridamento + limpeza

Grau III (Outerbridge)
 Abrasão articular (a fim de expor osso subcondral)
utilizando-se o shaver associado a lavagem e o
debridamento via artroscópica; pouco usada atualmente.
TRATAMENTO – abrasão

 Condroplastia pode ser por radiofreqüência ou a
laser;
 Condroplastia mecânica por Shaver ou curetas.
 Excisão da sinóvia que cobre os meniscos;
TRATAMENTO – CONDROLASTIA

Abrasão pós-op:
 Retardar apoio por 8 semanas, movimentação
passiva imediata exercícios em piscina por 2
semanas;
 Liberar carga parcial quando houver extensão
completa passiva, flexão em torno de 100º e
marcha normal;
TRATAMENTO – abrasão

• MELHORE RESULTADOS:
• Menor de 40 anos
• Sintomas menos de 12 meses
• Menos de 4 cm²
• IMC menor de 30 Kg/m²
• Reabilitação rigorosa.
TRATAMENTO – MICROFRATURAS

Grau III-IV (Outerbridge)
 Perfurações (drilling) no osso subcondral de
4mm separadas por 2mm, até se encontrar
cartilagem intacta;
 Pouco usada atualmente.
TRATAMENTO – perfurações + microfrat.

Grau III-IV (Outerbridge)
 Microfraturas (icepicking): menos invasiva e
não-necrótica. Faz-se 3-4 perfurações por cm2;
objetivo de provocar sangramento, levando a
formação de fibrocartilagem cicatricional;
 Carga total liberada
no PO a partir da
8ª semana;
TRATAMENTO – perfurações + microfrat.

Grau IV (Outerbridge)
 Microfraturas (já descritas);
 Transferência osteocondral autóloga;
 Mosaicoplastia: transferência de plugs
osteocondrais autógenos de regiões que não
sustentem carga;
 Plugs com profundidade de 15 a 25mm;
TRATAMENTO – mosaicoplastia

 Plugs introduzidos perpendicularmente na área
receptora que foi preparada com o shaver;

 Mosaicoplastia indicada apenas em indivíduos <
45 anos e alinhamento tibio-femoral normal;
 Lesões devem ter até 3,5 cm (2 cm para alguns);
 Pode ser realizada via artroscópica ou via
artrotomia;

 Via artroscópica: boa experiência na literatura,
área de lesão anteriorizada, área com espaço para
colocação de até seis plugs;

 Via artrotomia: inexperiência via artroscópica,
área de lesão mais posterior, lesão patelar, lesão
necessitando grande número de plugs;

 Resultados excelentes na OCD, bons resultados
em lesões femorais traumáticas, duvidosos em
patologia patelo-femorais;
 Complicações: hemartrose, incongruência, dor
no sítio doador, fraturas, lesão subcondral,
aderências e corpos livres;
 PO: sem carga por 21 dias; carga parcial após 3ª
semana por mais 3 semanas; mobilidade ativa e
passiva no 1º PO; prática esportiva em 4-6
meses.

Macroscopia; Microscopia;

 Até agora foram descritas técnicas reparadoras;
Técnicas Regenerativas
 Enxerto de periósteo;
 Transplante de condrócitos: cultura por 3-4
semanas. Indicada em pacientes jovens sem
osteoartrose disseminda, lesões III ou IV;
 Terapia genética;
 Bioengenharia;
TRATAMENTO

 Nos casos de traumas de repetição e
afundamento de até 0,5cm, procede-se ao
tratamento conservador com repouso relativo e
afastamento das atividades de esforço;
 Se afundamento > 0,5cm: cirurgia de
desimpacção + fixação com parafusos canulados
ou barra de Barr (barra de compressão);
TRATAMENTO

 Destacamento de fragmento osteocondral:
- pequeno: exérese;
- grande (> 1cm): procede-se a fixação com
parafuso metálico de Herbert, absorvível, fio de
Kirschner ou palitos ósseos (via artoscópica).
TRATAMENTO

INDIVIDUALIZAR O TRATAMENTO
SEMPRE CORRIGIR O EIXO MECANICO
REABILITAÇÃO PÓS OPERATÓRIA RIGORA
Lesãoe condrais
DEVEMOS

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