1) O documento discute o tratamento de fraturas do calcâneo, comparando abordagens cirúrgicas e não-cirúrgicas. 2) Estudos randomizados mostram que, sem estratificação dos grupos, os resultados funcionais do tratamento não-cirúrgico são equivalentes aos da abordagem cirúrgica. 3) No entanto, a remoção de pacientes recebendo indenização trabalhista revelou melhores resultados para certos grupos submetidos à cirurgia.

1. Fraturas de Calcâneo Carlos A. S. de Andrade 26/01/2004 26/07/2004

2. 3 1 Cirúrgico Conservador

3. Histórico FATALISMO DETERMINISMO HISTÓRICO Tomografia Computadorizada MALGAINE EM 1843 BOHLER EM 1930 Anestesia Técnicas AO ATB Fluoroscopia Smith and Staple 1983 Crosby e Fitzgibbons em 1990 Sanders em 1990

4. Epidemiologia 2% de todas as fraturas Osso mais fraturado do tarso 75% das fraturas são intrarticulares Média de idade entre 40-45 anos Homens Incapacidade Laborativa Parcial e Total

5. Anatomia Fraturas Intrarticulares, FACETA POSTERIOR Processo Anterior: Extrarticular Tuberosidade do Calcaneo: Extrarticular Posterior Tubérculo Lateral e Troclea, Extrarticular do Terço Médio T. Medial, Extrarticu-lar Posterior CORPO, do Terço Médio, EA Sustentáculo do talus, Extrarticular do Terço Médio

6. Diagnóstico História Clínica e Exame Físico Antecedentes: Diabete Melito Tabagismo Cirurgias Prévias Idade Nível de Atividade Exame Físico: Edema Flictena Alargamento de Retropé Importante “ Sinal das Pregas”

7. Mecanismo de Trauma Bohler em 1930 Quedas de altura superior ( 1 - 2,40 m ), acidentes de trânsito Posição do Retropé: EVERSÃO INVERSÃO EXTRARTICULARES INTRARTICULARES Fragmento supero medial “ sustentacular” ou “constante

8. Traumas Associados Fraturas da Coluna: 10% dos Casos Sind. Compartimental: 10% TCE e Politraumas

9. Diagnóstico Clínico Exames Complementares Raios - X AP Perfil Axial Oblíquas Tomografia Computadorizada RM RX Coluna Toracolombar Dois pés

10. Raios X 25º – 40º 100 º BOHLER GISSANE

11. Tomografia Computadorizada Planejamento Operatório Classificação Tomográfica

12. Classificação EXTRARTICULARES INTRARTICULARES

13. Fraturas Estrarticulares todas que não envolverem a faceta articular posterior Fraturas Anteriores Fraturas do 1/3 Médio Fraturas Posteriores Processo Anterior Corpo Sustentáculo Tali Tubéculo Fibular/Tróclea Tuberosidade Tubérculo Medial Rowe: clássico

14. Manejo das Fraturas Extrarticulares Processo Anterior: Fragmentos maiores que 25 % da Art. Calcaneo-Cubóidea; Pequenos – cons. ou excisão Tuberosidade do Calcâneo: desvios grandes – cirur- gico; Fixação percutânea Tubérculo Lateral e Troclea : tto cons. ou excisão se Pseudoartrose dolorosa T. Medial – poucos casos, ger. conserva- dor CORPO, Tto conservador na maioria Sustentáculo do talus Grandes, desvio maior que 2mm F.P.

15. Fraturas Intrarticulares Classificação TRÊS TIPOS/GRUPOS: RADIOGRÁFICAS Essex- Lopresti Rowe Soeur e Remy; Stephenson; Paley e Hall TOMOGRÁFICAS Crosby-Fitzgibbons Sanders AMBAS OTA Tipos 1, 2 e 3

16. Radiológica - Essex-Lopresti Em Língua Depressão Articular

17. Tomográfica - Crosby-Fitzgibbons Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 1 : mínimo desvio Grau 2 : desvio maior que 2 mm Grau 3 : múltiplos fragmentos

18. Tomográfica - Sanders Tipo 1: sem desvio, mesmo com 1 ou mais traços Tipo 2: 1 traço 2A 2B 2C Tipo 3: 2 traços com 3 fragmentos 3AC 3AB 3BC Tipo 4: múltiplos fragmentos com desvio

19. Tratamento * Não operatório: - Gessado por 6 semanas sem carga, carga parcial progressiva; Deformidades residuais: sapatos profundos, com palmilha PLASTIZOTE - Mobilização precoce com 21 dias e carga parcial com 6 a 8 semanas * Semi-Cirúrgico: - Cirurgias mini-invasivas com Canulados Percutâneos, Manobra de Essex-Lopresti e Fio de K

20. Não Operatório Todas as Contra Indicações a RAFI: Sanders I e IV(alguns casos) Crosby-Fitzgibbons I e III(alguns casos) Idosos; Falta de Condições(Celulite, Flegmasia Cerulea, DM insulino dependete); Falta de Condições Clínicas Sistêmicas Tabagismo de Longa Data(maior que 45-50 anos) Negativa do pcte;

21. Semi-Cirúrgico Can. Percutâneos

22. Semi-Cirúrgico Técnica de Essex Lopresti Fraturas em Língua na Classificação de Essex-Lopresti

23. Fusão Primária Opção nas fraturas Sanders 4 ou Fitzgibbons 3: experiência do cirurgião

24. RAFI - Tratamento sugerido pré-op: Inicial : Elevação do membro, Fisioterapia p/ analgesia e redução de edema; Imobilizar?; Cronologia. Específico: Placas LCP, canulados com 1/3 de cana, DCP e Canulados

25. Tratamento RAFI Objetivos Reduzir a faceta posterior do Calcâneo; Recuperar a altura e diminuir o alargamento; Sec: demais fraturas

26. VIAS DE ACESSO Lateral Clássica Modificada Mediais Combinadas

27. Pós-op Divergências Dreno Aspiração: dois dias Robert Jones/Tala por 15 dias Mobilidade Precoce: 3 dias – 21 dias Edema Persistente: meias de baixa Compressão Ausência de Carga – 6 a 12 semanas

28. Complicações Precoces Tardias Lesões de Partes moles Síndrome Compartimental Lesões Neuvasculares Distrofia Simpática Cirúrgicas: Cicatrização Infecção Lesão de N. Sural/Tibial Consolidação Viciosa Impacto Fibular Tendinite Fibular Artrose Subtalar / Anterior Sequelas de Sind. Compart. Pseudoartrose Tto das Complicações

29. Literatura Internacional Cesta de Carangueijos

30. Operative Compared with Nonoperative Treatment of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures A PROSPECTIVE, RANDOMIZED, CONTROLLED MULTICENTER TRIAL BY RICHARD BUCKLEY, MD, FRCSC, SUZANNE TOUGH, PHD, ROBERT MCCORMACK, MD, FRCSC, GRAHAM PATE, MD, FRCSC, ROSS LEIGHTON, MD, FRCSC, DAVE PETRIE, MD, FRCSC, AND ROBERT GALPIN, MD, FRCSC Investigation performed at the Calgary General Hospital, Calgary, Alberta; the Royal Columbia Hospital, New Westminster, British Columbia; the Royal Victoria Hospital, Halifax, Nova Scotia; and The Victoria Hospital, London, Ontario, Canada Background: Open reduction and internal fixation is the treatment of choice for displaced intra-articular calcaneal fractures at many orthopaedic trauma centers. The purpose of this study was to determine whether open reduction and internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures results in better general and diseasespecific health outcomes at two years after the injury compared with those after nonoperative management. Methods: Patients at four trauma centers were randomized to operative or nonoperative care. A standard protocol, involving a lateral approach and rigid internal fixation, was used for operative care. Nonoperative treatment involved no attempt at closed reduction, and the patients were treated only with ice, elevation, and rest. All fractures were classified, and the quality of the reduction was measured. Validated outcome measures included the Short Form-36 (SF-36, a general health survey) and a visual analog scale (a disease-specific scale). Results: Between April 1991 and December 1997, 512 patients with a calcaneal fracture were treated. Of those patients, 424 with 471 displaced intra-articular calcaneal fractures were enrolled in the study. Three hundred and nine patients (73%) were followed and assessed for a minimum of two years and a maximum of eight years of follow-up. The outcomes after nonoperative treatment were not found to be different from those after operative treatment; the score on the SF-36 was 64.7 and 68.7, respectively (p = 0.13), and the score on the visual analog scale was 64.3 and 68.6, respectively (p = 0.12). However, the patients who were not receiving Workers’ Compensation and were managed operatively had significantly higher satisfaction scores (p = 0.001). Women who were managed operatively scored significantly higher on the SF-36 than did women who were managed nonoperatively (p = 0.015). Patients who were not receiving Workers' Compensation and were younger (less than twenty-nine years old), had a moderately lower Böhler angle (0° to 14°), a comminuted fracture, a light workload, or an anatomic reduction or a step-off of ≤ 2 mm after surgical reduction (p = 0.04) scored significantly higher on the scoring scales after surgery compared with those who were treated nonoperatively. Conclusions: Without stratification of the groups, the functional results after nonoperative care of displaced intraarticular calcaneal fractures were equivalent to those after operative care. However, after unmasking the data by removal of the patients who were receiving Workers’ Compensation, the outcomes were significantly better in some groups of surgically treated patients. Conclusions: Without stratification of the groups, the functional results after nonoperative care of displaced intraarticular calcaneal fractures were equivalent to those after operative care. However, after unmasking the data by removal of the patients who were receiving Workers’ Compensation, the outcomes were significantly better in some groups of surgically treated patients. Journal of Orthopaedic Trauma Vol. 17, No. 4, pp. 241–249 © 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia

31. Complications Following Management of Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures: A Prospective Randomized Trial Comparing Open Reduction Internal Fixation With Nonoperative Management J. L. Howard, R. Buckley, R. McCormack, G. Pate, R. Leighton, D. Petrie, and R. Galpin Canadian Orthopedic Trauma Society, Calgary, Alberta, Canada Conclusion: Complications occur regardless of the management strategy chosen for DIACFs and despite management by experienced surgeons. Complications are a cause of significant morbidity for patients. Outcome scores in this study tend to support ORIF for calcaneal fractures. However, ORIF patients are more likely to develop complications. Certain patient populations (WCB and Sanders type IV) developed a high incidence of complications regardless of the management strategy chosen. JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY, 2002, 1733-1744 JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY

32. Wound Healing Complications in Closed and Open Calcaneal Fractures Stephen K. Benirschke, MD and Patricia A. Kramer, PhD Objectives: To determine the rate of serious infection in closed and open calcaneal fractures that were treated with open reduction and internal fixation (ORIF) via an extensile lateral approach. Design: Retrospective review. Setting: Level 1 trauma center. Conclusions: When done correctly in compliant patients, ORIF for calcaneal fractures via the extensile lateral approach (which allows for restoration of calcaneal anatomy after substantial disruption) does not expose the patient to undue risk of serious infection. J Orthop Trauma 2004;18:1–6 JOURNAL OF ORTHOPEADIC TRAUMA

33. RBO Julho - 1998 Avaliação preliminar do tratamento cirúrgico de fraturas intra-articulares do calcâneo AUTORES: DÉCIO CERQUEIRA DE MORAES FILHO1, EDISON PROVENZANO, JANEILSON ROBERTO MATTOS, LÉLIO CARLI BATISTA, JOSÉ ANTONIO GALBIATTI, JOÃO CARLOS DUARTE FERREIRA, ROBERTO RYUITI MIZOBUCHI, ALCIDES DURIGAN JÚNIOR Foram analisados retrospectivamente 21 pacientes com 22 fraturas intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente por vias de acesso póstero-lateral elíptica ou lateral em ângulo reto, por vezes associada a uma via medial e osteossíntese sem enxertia óssea. Os resultados clínicos foram avaliados como bons em 72,72%, regulares em 18,18% e maus em 9,09%. Como principais complicações houve a necrose de pele, infecção superficial, alargamento do calcâneo e limitação da subtalar. Comparando com relatos publicados, a avaliação preliminar demonstrou baixa morbidade e resultados satisfatórios.

34. RBO Julho - 1999 Tratamento cirúrgico das fraturas intra-articulares desviadas do calcâneo, através de osteossíntese interna, sem enxerto ósseo* AUTORES: IDYLLIO DO PRADO JÚNIOR, MURILO ANTÔNIO ROCHA, RICARDO DA ROCHA REZENDE Entre janeiro de 1993 e dezembro de 1997, 19 pacientes com 21 fraturas intra-articulares do calcâneo foram tratados com redução cruenta e fixação interna, sem enxerto ósseo. A verificação pré-operatória foi realizada através de radiografias do retropé em perfil e axial posterior, além de tomografia computadorizada em projeção coronal. Os pacientes foram avaliados, clinicamente, pelos critérios estabelecidos pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS), e com radiografias em perfil, para a medida do ângulo de Böhler. Com seguimento médio de 3,5 anos, foram encontrados bons e excelentes resultados em 81,3% dos casos. Concluiu-se que: 1) a tomografia computadorizada tornou-se um exame complementar importante para a orientação do tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo; e 2) com o aprimoramento da técnica cirúrgica e a melhoria dos materiais de síntese, o tratamento das lesões intra-articulares e desviadas através de redução cruenta e fixação interna teve melhores resultados. Concluiu-se que: 1) a tomografia computadorizada tornou-se um exame complementar importante para a orientação do tratamento cirúrgico das fraturas do calcâneo; e 2) com o aprimoramento da técnica cirúrgica e a melhoria dos materiais de síntese, o tratamento das lesões intra-articulares e desviadas através de redução cruenta e fixação interna teve melhores resultados.

35. RBO Agosto - 2000 Fratura articular do calcâneo: resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico AUTORES : JOEL MURACHOVSKY, MAURO OLIVIO MARTINELLI, RICARDO CARDENUTO FERREIRA, FERNANDO FONSECA FILHO Quarenta e um pacientes (45 pés) submetidos à redução aberta e fixação interna devido a fratura articular desviada do calcâneo foram reavaliados no período de janeiro de 1999 a julho de 1999, com o objetivo de determinar o resultado clínico-funcional. Foram utilizadas como variáveis a escala funcional da American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), a satisfação do paciente com o resultado do tratamento, a presença de dor residual, o grau de correção do formato do calcâneo – avaliado pelos ângulos de Böhler, Gissane, calcâneo-solo e declinação do tálus pré e pós-operatório – e a amplitude de movimentação da articulação subtalar. O tempo médio de seguimento foi de 54 meses. Segundo a escala funcional da AOFAS, se obteve pontuação média de 84,7 pontos. Trinta e sete pacientes estavam satisfeitos com os resultados do tratamento. Dor residual no seio do tarso foi a principal queixa pós-operatória, presente em 62,2% dos pés. Limitação de mais de 50% da movimentação da articulação subtalar foi observada em 70,2% dos 45 pés avaliados e complicações cutâneas ocorreram em 18 pés, mas não influenciaram na evolução clínica. Os autores concluem que o resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas articulares do calcâneo foi satisfatório em 89% dos pés operados. Este tratamento permite correção considerável do formato original do calcâneo. Os autores concluem que o resultado clínico-funcional do tratamento cirúrgico das fraturas articulares do calcâneo foi satisfatório em 89% dos pés operados. Este tratamento permite correção considerável do formato original do calcâneo.

36. Casos Clínico 1 MASCULINO,32 ANOS QUEDA DE TELHADO HÁ 2 HORAS. DOR + EDEMA ++/4+. NÃO TABAGISTA. 2 mm Sanders 2A ou Fitzgibbons 2

37. Casos Clínico 1

38. Casos Clínico 2 Masculino, 24 anos, queda de altura Superior ( maior que 2,40 m ). Edema retropé E com exposição óssea e de partes moles medial

39. Casos Clínico 2 Sutura em Bola de Beisebol Dreno de Aspiração

40. Casos Clínico 3 Masc, 34 anos, queda do telhado de casa há 2 horas. Dor e edema 3+/4+ tornozelo e pé E. Sem ant. de importância Clínica. 0º Alargamento

41. Casos Clínico 3

42. Casos Clínico 3 30º

43. Obrigado Nossa Senhora do Socorro - Sergipe