O documento fornece um resumo sobre: 1) As definições de dor e seus componentes fisiológicos. 2) Os principais tipos de dor: somática, visceral e neuropática. 3) Exemplos de doenças que causam dor neuropática como polineuropatia e radiculopatia.

1. INTRODUÇÃO A DOR Dr. Rafael Higashi - médico neurologista - [email_address] www.estimulacaoneurologica.com.br “ Todo mundo é capaz de suportar uma dor, com exceção de quem a sente." William Shakespeare

2. “ Dor é uma expressão sensorial ou emocional desagradável que é associada ou descrita em termos de lesão tecidual ” “ Comitê de taxonomia da Associação Internacional para Estudo da Dor”

3. Componente típico do nervo cutâneo

4. Vias aferentes primárias

5. Sensibilização do receptor nociceptivo

6. Mecanismo segmentar de sensibilização e de supressão de dor

7. Sistema de transmissão de mensagem nociceptiva

8. Tratos de projeção rostral da sensibilidade dolorosa

9. Sistema supressor de dor

10. Interação entre as unidades nociceptivas e supressoras de dor

11. Características semiológicas da dor Localização Irradiação Caráter ou qualidade Intensidade Duração Evolução Relação com as funções orgânicas Fatores desencadeantes ou agravantes Fatores atenuantes Manifestações concomitantes

13. Tipos de dor ( Harrison`s 15th edition) Dor somática ( pele, articulações e músculos ). Dor visceral. Dor neuropática(injúria do nervo, trato medular e ou tálamo).

14. Dor somática Estímulo nociceptivo usualmente evidente. Usualmente bem localizado Similar a outras dores somáticas identificadas anteriormente pelo paciente Alivia com antiinflamatórios ou analgésicos narcóticos. Ex: Síndrome Dolorosa Miofascial, Tendinites, Bursites, Traumas, Osteoartrose e etc.

15. Dor visceral Mais comumente ativado pela inflamação Pobre de localização e usualmente referida Associado com desconforto difuso, ex: náuseas , inchaços . Aliviado com analgésicos narcóticos Ex: infarto agudo do miocárdio, infarto mesentérico, úlcera gastroduodenal, apendicite aguda e etc.

16. Dor neuropática Estímulo óbvio nociceptivo ausente Associação evidente de lesão nervosa, ex: alteração da sensibilidade, fraqueza. Dor atípica, diferente da dor somática, comumente como facada ou qualidade elétrica. Resposta somente parcial com analgésicos narcóticos, pode responder com antidepressivos e anticonvulsivantes. Causalgia e Distrofia Simpático Reflexo. EX: polineuropatias dolorosas, neuralgia herpética, neuralgia do trigêmio e etc.

17. Doenças do nervo periférico : Plexopatia braquial (a)Atrofia global do braço esquerdo em uma plexopatia braquial pós traumática associado com (b) síndrome de Horner

18. Amiotrofia neurálgica Aspecto em asa da escápula direita devido à amiotrofia neurálgica do plexo braquial causando fraqueza do serrátil anterior(inervado pelo nervo torácico longo)

19. Polineuropatias dolorosas Distribuição em bota e luva simétrico. Causas: metábolicas, nutricionais, tóxicas, drogas, isquêmicas, hereditária, infecciosa e outras. Relacionado inicialmente com as fibras finas e padrão axonal na ENMG.

20. Deformidade na articulação do calcanhar (Charcot) em um paciente com polineuropatia simétrica distal sensitiva devido à Diabetes Melitus.

21. Polineuropatia Etílico-carencial

22. Síndrome de Guillain-Barré

23. Deficiência de vitamina B12

24. Mononeuropatia Múltipla da Hanseníase

25. Mononeuropatias : Neuropatia do nervo mediano Área da pele inervada pelo nervo mediano

26. Perda da eminência tenar em mão esquerda devido a fraqueza e amiotrofia do músculo abdutor curto do polegar como resultado da neuropatia mediana a nível do punho esquerdo devido à compressão à nível do túnel do carpo(síndrome do túnel do carpo).

27. (a) Atrofia da eminência tenar com (b) incapacidade de oposição do polegar

28. Neuropatia do nervo ulnar

29. Neuropatia do nervo radial Cicatriz de lesão em braço indicando lesão do nervo radial Mão e dedos caídos devido a fraqueza do m. extensores do punho e articulação metacarpofalangiana devido a lesão do nervo radial no braço.

30. Neuropatia do nervo cutâneo lateral da coxa Plexo lombosacral Área cutânea inervada pelo nervo cutâneo lateral da coxa

31. Neuropatia do nervo ciático Diagrama do nervo glúteo,ciático,tibial e peroneal comum. Área da cutâneo inervado pelo nervo ciático (peroneal comum e tibial).

32. Neuropatia do nervo tibial Metarsalgia compressiva no local de Morton’s . Área cutânea inervada pelo nervo tibial

33. Neuropatia do nervo peroneal Área cutânea inervada pelo nervo peroneal comum Área cutânea inervada pelo nervo peroneal profundo

34. Lesão do nervo fibular comum por PAF A criança de 8 anos chorava à noite por dor tipo lancinante na face lateral da perna e dorso do pé .

35. Paciente com herpes zoster na região enervada pelo nervo trigêmio (primeiro ramo, zoster oftalmológico). Acentuado edema palpebral, olho contralateral também foi afetado secundariamente.

36. Radiculopatias Ilustração mostrando prolapso de disco lombar a nível de L4-L5 deslizamento anterior ( raízes de L5, S1, S2) e lateral (raiz de L5 e S1) respectivamente

37. Distribuição do dermátomo

38. Dor neuropática central Incidência de 8% nos AVC. Ocorre mais freqüente nos infartos talâmicos .

39. Ocorre dor neuropática central em 75% dos pacientes com Seringomielia.

40. Ocorre dor neuropática central em 28% dos pacientes com Esclerose Múltipla

41. Dor no membro fantasma : é percebida em regiões amputadas do corpo. A maioria dos pacientes que sofrem de amputação relatam a sensação de que o membro amputado ainda esta presente no corpo embora encurtado e adotando atitudes bizarras.Essa imagem progressivamente aproxima-se do corpo e desaparece comumente após 1 ano.

42. Dor visceral A projeção da dor cardíaca ( angina do peito e infarto do miocárdio) é um exemplo de dor referida. O território aonde a dor se irradia corresponde aos metâmeros C8 e T1.

43. Mecanismo de dor referida

45. Cefaléias : Cefaléias primárias (Sociedade Internacional de Cefaléia 1988 ): Migrânea ou enxaqueca Cefaléia do tipo tensional Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística Crônica. Cefaléia não associada à lesão estrutural intracraniana ( ex: idiopática em facadas , por compreensão externa, estímulo à frio, tosse, exercício, à atividade sexual.

46. Migranêa oftalmoplégica :

47. Figura de homem em crise de cefaléia em Salvas .

48. Sinais de alarme na avaliação das cefaléias Início após os 50 anos Cefaléia de início súbito Características progressivas Cefaléia de início recente em pacientes com neoplasia ou HIV Cefaléia com doença sistêmica( febre, rigidez de nuca, rash ) Com sinais neurológicos focais Associado a edema de papila

49. Cefaléias secundárias : Cefaléia associado a trauma craniano Cefaléia associado a distúrbios vasculares Cefaléia associado a distúrbio intracraniano não vascular( ex: neoplasia intracraniana, cefaléia pós-punção lombar, infecção intracraniana, hidrocefalia Cefaléia associada ao uso de substância( ex: nitrato, álcool(ressaca), glutamato monossódico Cefaléia associado a distúrbio metabólico

51. Figura de trigger na Neuralgia do Trigêmio

53. Definir os principais componentes da Síndrome Dolorosa Miofascial Tender spots Trigger points Taut bands D) Muscle spasm

55. Fibromialgia

57. Distúrbio Somatoforme Pacientes com múltiplas reclamações , a qual não podem ser explicadas por conhecimento médico , efeito do álcool , drogas ou medicamentos. Prevalência de 5% na prática médica. Critério diagnóstico : 1) 4 sintomas dolorosos; 2) 2 sintomas gastrintestinais; 3) 1 sintoma sexual; 4) 1 sintoma pseudoneurológico

58. Obrigado ! Dr. Rafael Higashi Médico neurologista Instituto de Neurologia Deolindo Couto da UFRJ. Hospital da Santa Casa do RJ 9 o enfermaria de Clínica Médica. [email_address]