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CLINICA MÉDICA I
 Segundo a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor
(IASP)
 “Dor é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de tal”.
 “Experiência subjetiva, aversiva a um estímulo nocivo,
externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real
ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias,
reflexas e psicológicas” Brena e Merskey
 Importante componente de defesa corporal
diante de um ambiente hostil;
 Constitui um sinal de alarme que visa
proteger o organismo de possíveis danos.
De acordo com sua distribuição temporal pode ser:
 Aguda: papel de alerta, acompanha
manifestações neurovegetativas, desaparece
com remoção do fator causal
 Crônica: persiste por período maior que o
necessário para cura do processo mórbido ou
associada a afecções crônicas, ou decorrente de
lesões do sistema nervoso. Não tem função de
alerta, determinando stress e perda de
qualidade de vida
 Transdução: ativação de nociceptores por
estímulo mecânico, térmico ou químico e
transformação em potencial de ação
 Transmissão: conjunto de vias e mecanismos
que permite a condução do impulso nervoso,
causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e
seu reconhecimento
 Modulação: vias responsáveis pela supressão
da dor
 Nociceptores são terminações nervosas livres de neurônios
aferentes primários capazes de serem ativados por estímulos
intensos que causam lesão tecidual e, em consequência dor.
Semiologia da dor
Semiologia da dor
Semiologia da dor
Semiologia da dor
 Modulação supra-segmentar
 Estas estruturas enviam impulsos descendentes que inibem
a transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno
dorsal da medula espinhal;
 As principais estruturas envolvidas nesse sistema
descendente inibitório são:
 Substância cinzenta periaquedutal (SCP);
 Bulbo rostroventromedial (RVM) que inclui o núcleo
magno da rafe (NMR) e o locus coeruleus (LC).
Semiologia da dor
Semiologia da dor
 Modulação Segmentar inibitória
 Teoria das comportas de Melzack eWall
(1965)
 Fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta)
 Excitação de interneurônios inibitórios
 Impedindo a passagem do impulso doloroso
Semiologia da dor
Semiologia da dor
 Noradrenalina, serotonina , dopamina, encefalinas: mais
importantes. Se depletadas, ocorre inibição do efeito
analgésico da morfina, hiperalgesia e dor espontânea
 Encefalinas: analgesia
 No SNP: substancia P (maior NT de dor)
 Aspartato e glutamato: excitatórios
 Somatostatina, neurotensina e GABA: inibitórios
 Prostaglandinas e Leucotrienos: sensibilizam nociceptores
 Bradicinina: potente algógeno. Aumenta permeabilidade
capilar
 Ìons K e H: promovem dor
 Histamina: prurido e dor
 SENSITIVO-DISCRIMINATIVO
 AFETIVO-EMOCIONAL
 COGNITIVO-AVALIATIVO
 Dor como sensação
 Identifica características da dor
 Devido vias do sistema lateral e as projeções
dos núcleosVPM eVPL que ocorrem
predominantemente para o córtex
somatossensorial primário.
 Dor não é só sensação, compreendendo uma
série de respostas reflexas, emocionais e
comportamentais, dependendo do aprendizado
e memorização de experiências prévias
 Os núcleos mediais do tálamo se projetam para
o córtex insular e para o córtex do cíngulo
anterior, mais envolvidos nas funções afetivo-
motivacionais.
 Sistema límbico
 Angústia, depressão
 Centro do controle do processamento
doloroso
 Avaliação e julgamento
 Modulação
 Contribuir ou modificar nas respostas afetivo-
emocionais
 Nociceptiva
 Neuropática
 Mista
 Psicogênica
 Nociceptiva
- Causada por ativação dos receptores da dor
(nociceptores)
- Inicio simultâneo ao estímulo doloroso
 Requer estimulação intensa, e geralmente transitória;
 Tende a desaparecer quando cessado o estímulo
nociceptivo;
 Propicia alerta ao organismo e ocasiona respostas
comportamentais;
 Relacionada a dor aguda.
 Um exemplo para este tipo de dor é aquela desencadeada
por uma espetada ou agulhada na ponta do dedo.
 Reflexo de Retirada
 Somática superficial: nociceptores do
tegumento, bem localizada, qualidade
distinta, intensidade proporcional ao
estímulo
 Somática profunda: nociceptores dos
músculos, fáscias, tendões, ligamentos e
articulações, mais difusa e de localização
imprecisa
 Visceral:nociceptores viscerais, dor profunda,
difusa e de localização imprecisa
 Referida: sensação dolorosa superficial
localizada a distância da estrutura profunda
responsável pela dor
 Distribuição metamérica
 Ex.: dor em face medial do braço
(dermátomo deT1) no IAM
 Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomo
deT6 aT10) na apendicite
Semiologia da dor
Semiologia da dor
Semiologia da dor
Semiologia da dor
Semiologia da dor
 Irradiada: sentida a distância da sua origem,
porém em estruturas inervadas pela raiz
nervosa ou nervo cuja estimulação causou a
dor. Ex.: ciatalgia por hérnia de disco lombar.
 Neuropática
 Lesão do sistema nervoso periférico ou
central, sem estimulação do receptor
 Etiologia variada: traumática, inflamatória,
vascular, neoplásica, etc....
 Início pode coincidir com atuação causal, mas
mais comumente ocorre após dias, semanas,
meses e até anos
 Remoção do fator causal pode não ser
possível
 Mecanismo fisiopatológico não totalmente
esclarecido – provavelmente desaferentação
 Geralmente percebida com qualidade elétrica
(queimação, lancinante, vibrátil,
formigamento...)
 Sensibilidade na área geralmente anormal
 Geralmente constante e evocada
 Ex.:neuralgia pós-herpética, neuropatia
diabética
 Dor mista
 Dor psicogênica: não há substrato orgânico
para dor;natureza puramente psíquica.
 Sede
 Extensão
 Intensidade
 Duração
 Irradiação
 Fatores de melhora
 Fatores de piora
 Fatores que acompanham
 Relação com funções orgânicas
 Períodos de semelhança e dissemelhança/ Evolução
 Horário
 Qualidade
 Dor evocada x espontânea
 Exemplos de Dor evocada:
 Alodínia: dor causada por estímulo que
normalmente não é doloroso
 Hiperestesia: aumento da sensibilidade ao
estímulo, mesmo não doloroso
 Hiperalgesia: aumento da resposta a um
estímulo que é normalmente doloroso
 Dor espontânea: constante, intermitente
Semiologia da dor
Semiologia da dor
 Fale-me sobre a sua dor
 Onde você sente dor?
 A dor parece caminhar ou é penetrante?
 Que outras palavras poderiam descrever sua
dor?
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Semiologia da dor

  • 2.  Segundo a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP)  “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal”.  “Experiência subjetiva, aversiva a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” Brena e Merskey
  • 3.  Importante componente de defesa corporal diante de um ambiente hostil;  Constitui um sinal de alarme que visa proteger o organismo de possíveis danos.
  • 4. De acordo com sua distribuição temporal pode ser:  Aguda: papel de alerta, acompanha manifestações neurovegetativas, desaparece com remoção do fator causal  Crônica: persiste por período maior que o necessário para cura do processo mórbido ou associada a afecções crônicas, ou decorrente de lesões do sistema nervoso. Não tem função de alerta, determinando stress e perda de qualidade de vida
  • 5.  Transdução: ativação de nociceptores por estímulo mecânico, térmico ou químico e transformação em potencial de ação  Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que permite a condução do impulso nervoso, causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e seu reconhecimento  Modulação: vias responsáveis pela supressão da dor
  • 6.  Nociceptores são terminações nervosas livres de neurônios aferentes primários capazes de serem ativados por estímulos intensos que causam lesão tecidual e, em consequência dor.
  • 11.  Modulação supra-segmentar  Estas estruturas enviam impulsos descendentes que inibem a transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal;  As principais estruturas envolvidas nesse sistema descendente inibitório são:  Substância cinzenta periaquedutal (SCP);  Bulbo rostroventromedial (RVM) que inclui o núcleo magno da rafe (NMR) e o locus coeruleus (LC).
  • 14.  Modulação Segmentar inibitória  Teoria das comportas de Melzack eWall (1965)  Fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta)  Excitação de interneurônios inibitórios  Impedindo a passagem do impulso doloroso
  • 17.  Noradrenalina, serotonina , dopamina, encefalinas: mais importantes. Se depletadas, ocorre inibição do efeito analgésico da morfina, hiperalgesia e dor espontânea  Encefalinas: analgesia  No SNP: substancia P (maior NT de dor)  Aspartato e glutamato: excitatórios  Somatostatina, neurotensina e GABA: inibitórios  Prostaglandinas e Leucotrienos: sensibilizam nociceptores  Bradicinina: potente algógeno. Aumenta permeabilidade capilar  Ìons K e H: promovem dor  Histamina: prurido e dor
  • 19.  Dor como sensação  Identifica características da dor  Devido vias do sistema lateral e as projeções dos núcleosVPM eVPL que ocorrem predominantemente para o córtex somatossensorial primário.
  • 20.  Dor não é só sensação, compreendendo uma série de respostas reflexas, emocionais e comportamentais, dependendo do aprendizado e memorização de experiências prévias  Os núcleos mediais do tálamo se projetam para o córtex insular e para o córtex do cíngulo anterior, mais envolvidos nas funções afetivo- motivacionais.  Sistema límbico  Angústia, depressão
  • 21.  Centro do controle do processamento doloroso  Avaliação e julgamento  Modulação  Contribuir ou modificar nas respostas afetivo- emocionais
  • 22.  Nociceptiva  Neuropática  Mista  Psicogênica
  • 23.  Nociceptiva - Causada por ativação dos receptores da dor (nociceptores) - Inicio simultâneo ao estímulo doloroso  Requer estimulação intensa, e geralmente transitória;  Tende a desaparecer quando cessado o estímulo nociceptivo;  Propicia alerta ao organismo e ocasiona respostas comportamentais;  Relacionada a dor aguda.  Um exemplo para este tipo de dor é aquela desencadeada por uma espetada ou agulhada na ponta do dedo.  Reflexo de Retirada
  • 24.  Somática superficial: nociceptores do tegumento, bem localizada, qualidade distinta, intensidade proporcional ao estímulo  Somática profunda: nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações, mais difusa e de localização imprecisa  Visceral:nociceptores viscerais, dor profunda, difusa e de localização imprecisa
  • 25.  Referida: sensação dolorosa superficial localizada a distância da estrutura profunda responsável pela dor  Distribuição metamérica  Ex.: dor em face medial do braço (dermátomo deT1) no IAM  Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomo deT6 aT10) na apendicite
  • 31.  Irradiada: sentida a distância da sua origem, porém em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação causou a dor. Ex.: ciatalgia por hérnia de disco lombar.
  • 32.  Neuropática  Lesão do sistema nervoso periférico ou central, sem estimulação do receptor  Etiologia variada: traumática, inflamatória, vascular, neoplásica, etc....  Início pode coincidir com atuação causal, mas mais comumente ocorre após dias, semanas, meses e até anos  Remoção do fator causal pode não ser possível
  • 33.  Mecanismo fisiopatológico não totalmente esclarecido – provavelmente desaferentação  Geralmente percebida com qualidade elétrica (queimação, lancinante, vibrátil, formigamento...)  Sensibilidade na área geralmente anormal  Geralmente constante e evocada  Ex.:neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética
  • 34.  Dor mista  Dor psicogênica: não há substrato orgânico para dor;natureza puramente psíquica.
  • 35.  Sede  Extensão  Intensidade  Duração  Irradiação  Fatores de melhora  Fatores de piora  Fatores que acompanham  Relação com funções orgânicas  Períodos de semelhança e dissemelhança/ Evolução  Horário  Qualidade
  • 36.  Dor evocada x espontânea  Exemplos de Dor evocada:  Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso  Hiperestesia: aumento da sensibilidade ao estímulo, mesmo não doloroso  Hiperalgesia: aumento da resposta a um estímulo que é normalmente doloroso  Dor espontânea: constante, intermitente
  • 39.  Fale-me sobre a sua dor  Onde você sente dor?  A dor parece caminhar ou é penetrante?  Que outras palavras poderiam descrever sua dor?  O que a faz piorar?Que medicamentos a fazem melhorar?  Você consegue provocar a dor?  Você consegue reproduzir a dor?