O documento discute a Síndrome Dolorosa do Complexo Regional (SDCR), uma condição neurológica dolorosa. Apresenta suas características clínicas, critérios diagnósticos, estágios e subtipos. Também descreve as opções de tratamento, incluindo medicamentos, técnicas de injeção, bloqueios nervosos, estimulação magnética transcraniana e abordagens multidisciplinares. O objetivo do tratamento é aliviar a dor, restaurar a função e prevenir complicações.

1. SINDROME DOLOROSA DO COMPLEXO REGIONAL Dr Rafael Higashi Médico Neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br

2. “ Emerging subspecialties in neurology: Pain medicine” Irfan Lalani MD - Neurology 2006 Neurologistas são considerados por diagnosticar e tratar doenças difíceis Muitas doenças neurológicas causam dor Neurologistas adequam bem na prática da dor Silas Weir Mitchell o 1º a descrever causalgia Pesquisa por Galer nos EUA: 91% dos neurologistas relataram necessidade de estudo da dor . 47.6% dos neurologista no EUA tratam de dor no membro e espinhal

3. DR. SILAS WEIR MITCHELL (1829-1914)

4. Estimativas de prevalência de dor neuropática nos EUA (neurology 2005, Gordon A. Irving, MD) Neuropatia diabética - 600.000 Neuralgia pós herpética - 500.000 Associado ao câncer - 200.000 Lesão medular - 120.000 SDCR 1 e 2 - 100.000 Associado ao HIV - 100.000 Esclerose múltipla - 50.000 Dor no membro fantasma - 50.000 Pós AVC - 30.000 Neuralgia trigêminal - 15.000 Associado a dor lombar - 2.100.000 # População de 270 milhões

5. Critério diagnóstico pela IASP : Clin J Pain - 2006 Evento nocivo inicial ou imobilização Dor contínua com hiperalgesia desproporcional ao evento inicial Evidência de edema, alteração vasomotora e sudomotora na região das dor (sinal ou sintoma) Excluir condições que expliquem o grau de dor *SDCR tipo 1 sem lesão nervosa significativa e tipo 2 com lesão nervosa significativa

10. Sintomas / sinais Clin J Pain - 2006 dor em queimação : 81% hiperestesia : 65% / 74%( alodinea) assimetria de coloração : 87% / 66% assimetria de temperatura : 79% / 56% assimetria do suor : 53% / 24% alteração da pele, unha e cabelo : 24%, 21% e 18% / 20%, 9%,9% Edema : 80% fraqueza : 75% / 56% tremor : 20 % / 9% Diminuição amplitude movimento : 80% / 70% Distonia : 14 %

11. Estágios Clin J Pain - 2006 Estágio I – dor, anormalolidades sensórias, sudomotoras e vasomotoras Estágio II (distrófico) – 3 a 6 meses – aumento da dor, disfunção vasomotora com alterações significantes motoras/ tróficas Estágio III (atrófico) – diminuição da dor, alteração vasomotora e aumento da disfunção motoras/ tróficas

12. Subtipos Clin J Pain - 2006 Tipo 1 : sinais vasomotores Tipo 2 : anormalidades sensórias/dolorosas Tipo 3 : forma clássica

13. Forma clássica (15% dos casos)

14. Algômetro : Quantifica a sensibilização Diferença no limiar de dor > 2Kgf/cm2 comparado com o lado contralateral

15. Quando suspeitar de SDCR tipo I ? “ Queixa de dor em queimação e ou pontada desproporcional ao evento inicial, acompanhada em alguns momentos de edema a alteração vasomotora ” The foot 2000

16. Representação gráfica da fisiopatologia da SDCR Manual Therapy 1999 – T.G. Bushnell, T. Cobo-Castro

17. Interação entre o fator psicológico/comportamental e contribuição na fisiopatologia da SDCR Clin j pain 2006

18. Objetivos do tratamento Alivío da dor Restaurar a função normal Evitar progressão das complicações : síndrome da dor crônica (comportamentais), depressão, alterações tróficas Mais precoce mais efetivo Refratariedade referenciar para ambulatório de dor

19. Tratamento Medicamentoso oral / tópico / venoso Técnicas especiais de injeção Bloqueios nervoso / simpático Procedimentos intervencionistas Novas técnicas / EMTR Psicológico Fisioterápico

20. Medicamentoso oral/nasal AINES Esteróides (60 a 80 mg 2 a 4 dias e redução 3-4 semanas) Propranolol (redução da Fc 60 b/min) Nifedipina (10 a 30mg 3 x dia) Drogas neuropáticas: gabapentina, antidepressivos triciclicos, pregabalina, carbamazepina Calcitonina (spray nasal , EUA) Biofosfonatos : Alendronato (40 mg oral /diário/8 semanas) Current Opinion in Anaesthesiology 2006 Brain & Development 1996 Manual Therapy 1999 Clin J Pain 2006

21. Medicamentos tópicos DMSO (dimethyl sulfoxide, inibe o radical hidroxila, 30 a 70%) Lidocaína ( 2.5 a 5 %) Capsaicina (0.025 a 0.075%) Fentanil / (25- 50 mcg / 72h/transdérmico) Current Opinion in Anaesthesiology 2006 Brain & Development 1996 Manual Therapy 1999 Clin J Pain 2006

22. Medicação venosa Bloqueio venoso simpático : Dexmedetomidina (precedex) – xilocaína 1% s/a 10 ml + precedex (0,3ml) + tilatil 40 mg e ou Dimorf (10mg/ml) 0,3 ml + SF 0,9% 500 ml / 1 a 1,5 h / dias alternados Guanitidina (10 a 20 mg) com tourniquet durante 20 min Clonidina (redução de noradrenalina ) Reserpina Current Opinion in Anaesthesiology 2006 / Brain & Development 1996 / Manual Therapy 1999 / Clin J Pain 2006

23. Técnicas especiais de injeção (associado a dor miofascial) Agulhamento a seco Agulhamento com injeção Agulhamento e infiltração Bloqueio paraespinhoso / paravertebral (Técnica de Fischer)

24. INCIDÊNCIA DE COMPONENTE MIOFASCIAL EM CONDIÇÕES CRÔNICAS DOLOROSAS EM % E NUMERO DE PACIENTES QUE MELHORARAM APÓS AGULHAMTO E INFILTRAÇÃO DA BANDA TENSA ASSOCIADO A TRIGGER POINTS : Incidência em % % de pacientes com melhora Lombalgia crônica ( Imamura ST et al.1997, n: 24, 150 dias ) 100 79.1 SDCR I e II ( Lin LT et al. 1997, n 84 , 25.4 meses) 82 86 Osteoartrose do quadril ( Imamura ST et al. 1998, n: 21, 13 meses) 100 71.4 Fasciite plantar ( Imamura M et al. 1998,n: 24 , 2 anos 100 85

25. Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 7 (1996)107-117 Cell Membrane Damage Phospholipids Arachidonic Acid Prostaglandin E Sensitizes Nerve Endings Bradykinin Increased capilary Filtration 5-Ht Histamin EDEMA Increased Sympathetic Activity Potentiates Sensitization Afferent Fiber EDEMA Edema ao redor do tecido lesionado sensibiliza o nervo terminal com substâncias inflamatórias

26. Bloqueio pré-injeção : previne a dor e a sensitização causado pelo agulhamento e infiltração

27. Efeito do bloqueio da pré-injeção e a técnica de agulhamento e infiltração da banda tensa “ Fibrotic core” Nerve Skin Bone Normal muscle fibers Trigger point Enthesopathy (thickened, tender)

28. Bloqueios anestésicos locais (associado a atividade simpática) Bloqueios simpáticos glânglio estrelado simpático lombar Bloqueios somáticos Epidural Plexo braquial Plexo lombar

29. Procedimentos intervencionistas Estimulação medular/nervo periférico Bomba de medicação para implante espinhal (morfina, baclofeno) Simpatectomia cirúrgica e química (alcool, fenol) Estimulação cerebral profunda David V. Nelson, phD. Clin J Pain 2006

30. Estimulação Magnética Transcraniana Campo magnético gerado Bobina de EMT Corrente induzida

31. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva

32. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva

33. Seqüência do tratamento psicológico na SDCR Clin J Pain 2006

34. Avaliar como a dor influência na função, cognição e estado emocional do paciente e identificar idéias prejudiciais que devem ser substituídas “ Não posso sair de casa, pois alguém pode bater no meu braço ” “ Minha doença é progressiva e intratável ” “ Minha doença está piorando pois sinto pontadas ” “ O bloqueio vai me curar rapidamente ” “ Já fiz outros tratamentos e não obtive melhora ”

35. Diagrama do algoritmo da fisioterapia para restauração da função da SDCR Clin J Pain 2006

36. “ No Egito, as bibliotecas eram chamadas de tesouro dos remédios da alma. De fato é nelas que se cura a ignorância, a mais perigosa das enfermidades e a origem de todas as outras .” Jacques Bossuet

37. Obrigado pela atenção! www.estimulacaoneurologica.com.br