Este documento descreve três casos clínicos de pacientes com dores musculoesqueléticas. O primeiro caso apresenta uma paciente com síndrome dolorosa miofascial do psoas, confirmada após infiltração anestésica guiada. O segundo caso descreve uma paciente com dor em região periescapular relacionada a um ponto-gatilho muscular. E o terceiro caso apresenta um paciente com dor no processo xifóide relacionada à síndrome miofascial.

1. Disciplina de reumatologia

2. Caso clínico l
Paciente do sexo feminino, 49 anos, 63 kg, 1,65 m, com
queixa de dor lombar e abdominal há cinco anos, com
piora há dois anos. Há nove meses havia sido
submetida à cirurgia para tratamento de hérnia de
disco lombar, com melhora discreta do quadro álgico

3. Caso clínico l
Na consulta inicial, queixava-se de dor lombar, com
irradiação para a região inguinal esquerda, contínua,
com intensidade da dor avaliada pela escala analógica
visual (EAV) igual a 8. Em uso de fórmula por via oral,
contendo fluoxetina, meloxicam e amitriptilina há
aproximadamente um ano

4. Caso clínico l
Ao exame apresentava dor à palpação do músculo
psoas e dor à rotação com flexão da coluna lombar;
palpação de discos intervertebrais e facetas articulares,
normais. Exame neurológico sem alterações.

5. Manobra do Psoas
Psoas – pede-se ao paciente que se deite sobre o lado não afetado e estenda sua outra perna
contra a resistência da mão do examinador. Quando positivo (dor durante a manobra), sugere
processo inflamatório adjacente ao músculo psoas.

6. Caso clínico l
A hipótese diagnóstica elaborada foi de síndrome
dolorosa miofascial do psoas. Para confirmação
diagnóstica foi indicada infiltração anestésica do
músculo guiada por radioscopia.O procedimento foi
realizado em centro cirúrgico, sob sedação com
midazolam e fentanil, com técnica asséptica, guiada por
radioscopia

7. Caso clínico l
Feito botão anestésico com lidocaína a 2% sem
adrenalina, punção única com agulha 22G, ao nível do
espaço entre a terceira e a quarta vértebras lombares. A
medicação utilizada consistiu de ropivacaína a 0,2% (6
mL) e depomedrol (80 mg).

8. Caso clínico l
O procedimento transcorreu sem intercorrências.
Imediatamente a paciente apresentou alivio completo
da dor, recebendo alta hospitalar em duas horas. O
diagnóstico de síndrome de dor miofascial do músculo
psoas foi confirmado.

9. l
Caso clínico ll
O.M.L. 43ª,sexo feminino,refere dor intensa em região periescapular esquerda
com irradiação da dor pelo membro superior. Ao exame apresenta dor
importante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro no
músculo supra espinhal. O local apresenta contratura muscular.A palpação
provoca uma reação do paciente, de retirada, chamada de sinal do pulo (jump
sign).A ultrassonografia do ombro sugere alterações do manguito rotador.
Trigger-point

10. Caso clínico lll
K.L.P. 53 anos, masculino, refere intensa dor no processo xifóide do esterno, a
dor à digitopressão do apêndice xifóide reproduz a dor, a qual é intermitente e
costuma piorar com a alimentação volumosa, com levantamento de excesso de
peso, com inclinação, curvatura ou movimento de rotação da coluna dorso-
lombar.

11. Conceito,manifestações
clínicas,tratamento

12. Conceito
A síndrome miofascial é uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor
muscular e tendínea,originada em um “ponto gatilho” (trigger-point) sendo a
causa mais frequente de lombalgias, cefaleias tensionais e dor orofacial.
Os pontos-gatilho são centrais e fundamentais para o diagnóstico da síndrome
miofascial.Diversas interpretações e definições destes pontos-gatilhos tem
dado origem a dificuldades diagnósticas, de tal forma que existe hoje um
consenso das características que eles devem possuir:

13. Características dos trigger-points
1-Dor importante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro no
músculo
2-O ponto palpável está em área de contratura muscular
3-O ponto-gatilho provoca uma contração ou fasciculação a distância quando
palpado
4-A palpação altera a sensibilidade na zona de dor referida, seja por aumento
ou diminuição da mesma.
5- A palpação provoca uma reação do paciente, quase que esterotipada,de
retirada, defesa ou reconhecimento da dor, chamada de sinal do pulo (jump
sign)

14. Síndrome Miofascial-características
Dor a palpação Melhora com agulhamento
do ponto-gatilho
Mudança na intensidade da
dor localmente ou à distância Sintomas associados
na palpação Otológicos
Dor na zona referida Parestesias
Dor surda constante Alterações funcionais
Irradiação igual no mesmo gastrintestinais
paciente e interpacientes Fatores contributórios
Dermografismo

15. 1-Músculos da região cervical posterior 8-Músculos glúteos,tensor da fáscia lata e piriforme
2-Músculos esterno-cleido-mastoideo e escaleno 9-Retofemoral e vasto medial
3-Trapézio 10-Músculos extensores e flexores do ante-braço
4-Infraespinhoso 11-Músculos peitorais (maior e menor)
5-Supraespinhoso 12-Músculos do pé (interósseos)
6-Elevador da escápula,rombóide e musculatura paravertebral dorsal 13- Músculos da panturrilha
7-Musculatura paravertebral lombar e quadrado lombar

16. Tratamento
1-Acupuntura
2-Massagem
3-Agentes tópicos
4-Agulhamento dos pontos-gatilho
5-Tratamento medicamentoso->antidepressivos, Anti-
inflamatórios e analgésicos, relaxantes musculares e
anticonvulsivantes.
6-Reabilitação
7-Suporte psicológico

17. Um caso de dores difusas

18. Relato do caso
M.T.S, 23 anos, sexo feminino refere que há 4 anos iniciou
quadro de dor musculoesquelética difusa em praticamente
todo o corpo, que piora com temperaturas baixas, esforço
físico e tensão emocional, acompanhada desde o início de
fadiga esquecimentos e distúrbios do sono. Este, não
reparador.

19. Diagnóstico?

20. O que é a Fibromialgia?
É uma síndrome clínica de evolução crônica
caracterizada por:
DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA , DISTÚRBIOS
DO SONO e a presença de DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS (ansiedade,
depressão, além de numerosas queixas somáticas)atribuída à amplificação da
percepção da dor por sensibilização central.
Há outros sintomas associados:
• Intestino irritável
• Alterações do humor
• Pernas inquietas
• Cefaléia

21. Fibromialgia
Conceito de Dor Difusa

22. O Papel da Sensibilização Central

23. Qual a etiologia da fibromialgia?

24. Fisiopatologia da fibromialgia

25. Fisiopatologia da Fibromialgia:
Sensibilização do SNC
Normal Fibromialgia
redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado

26. Observação
Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com
FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de
pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto
em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo.
(Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

27. Epidemiologia

28. Quadro clínico da Fibromialgia

29. Fibromialgia e Comorbidades

30. Comorbidades...
Dor lombar crônica: 67% (12–33%)
Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)
Distúrbio do humor: 29% (10–15%)
Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)
Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)
Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)

31. Fibromialgia - Diagnóstico
Diferencial

32. Como diagnosticar?

33. Critérios do American College of
Rheumatology (ACR)

36. Fibromialgia: prognóstico

37. Tratamento

38. Tratamento da Fibromialgia
Educação Anticonvulsivantes
Exercício aeróbico Antidepressivos
Terapia cognitiva Analgésicos
Educação do paciente Opióides fracos
Alongamento e Outros
fortalecimento muscular
Hidroterapia

39. Tratamento
Atividade Física
Modula a dor
Aumenta serotonina,GH IGF1
Regulação sist.nervoso autonômico
Hipotálamo-hipófise-adrenal

40. Educação
Explicar a fisiopatologia.
Explicar o papel dos aspectos emocionais.
Reassegurar a benignidade.
Explicar os fatores perpetuantes
Ser otimista.

41. Terapia cognitivo-comportamental

42. Princípios gerais do tratamento
farmacológico
Terapia individualizada
Predisposição a efeitos colaterais
Mais de uma medicação é a regra
Foco do Tratamento Farmacológico:
MELHORAR QUALIDADE DO SONO
CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS
EQUILÍBRIO EMOCIONAL
MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

43. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e
noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato).
amitriptilina12,5-25mg
ciclobenzaprina5-10mg.
Neuromoduladores:
gabapentina 600mg
Pregabalina 150mg

44. FIBROMIALGIA: TRATAMENTO
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex:
fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver
depressão concomitante.
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina,
norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.
Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas
inquietas

45. Cuidado com este perfil de paciente….

46. Cuidado para não ser um médico
assim…