O documento aborda distúrbios das funções cerebrais superiores, discutindo áreas do córtex cerebral relacionadas à cognição, linguagem e memória. Inclui diagnósticos e características de condições como demência, afasia e apraxia, bem como os critérios para identificação de distúrbios cognitivos. O texto é fundamentado em referências científicas que sustentam as informações sobre a funcionalidade e as patologias associadas ao cérebro humano.

1. DISTÚRBIOS DAS FUNÇÕES CEREBRAIS SUPERIORES Dr Rafael Higashi Médico Neurologista www.estimulacaoneurologica.com.br

2. CONCEITOS : Córtex cerebral humano : Área sensória primária Área motora primária Córtex de associação: Cognição Emoção Comportamento < 10 % > 80 %

3. DISTÚRBIO DA COGNIÇÃ0 : Distúrbio da memória Disfunção executiva Distúrbio visoespacial Afasia Apraxia Agnosia

4. Áreas anatomicamente bem definidas com importância na prática clínica Perisilviana : linguagem Parieto-frontal : cognição espacial Occipto-temporal : reconhecimento de face e objeto Límbica : retenção da memória Pré-frontal : para atenção e comportamento

5. MEMÓRIA EPISÓDICA : O lobo temporal medial , incluindo o hipocampo e parahipocampo formam a principais regiões da memória episódica New England Journal of Medicine – 2005 – Memory Dysfunction – Andrew E. Budson , M. D.

7. MEMÓRIA SEMANTICA , AUTOMÁTICA E DE TRABALHO : New England Journal of Medicine – 2005 – Memory Dysfunction – Andrew E. Budson , M. D.

10. New England Journal of Medicine – 2005 – Memory Dysfunction – Andrew E. Budson , M. D.

11. Critérios diagnósticos para Demência Perda da memória e uma ou mais habilidades cognitivas Substancial alteração na função ocupacional ou social ( declínio ) Déficit não ocorre exclusivamente em quadro de delirium DSM 4

14. TESTE DO RELÓGIO

15. Provável Doença de Alzheimer Típica história de Doença de Alzheimer com início insidioso e progressão gradual Perda cognitiva documentada por teste neuropsicológicos Ausência de evidência em exame físico e ou complementar de outras causas de demência

16. Alois Alzheimer (1864-1915)

17. Auguste D., mulher de 51 anos de idade procurou auxílio psiquiátrico em Frankfurt. Examinada por Alzheimer

18. Déficit Cognitivo Leve Relato de perda da memória pelo paciente e ou pelo informante Performance da memória anormal para idade Cognição geral normal Atividade de vida diária normal Não há critério para demência

28. DELIRIUM Início agudo, tendência à flutuações dos sintomas Inatenção Desorganização do pensamento Pelo menos dois dos seguintes sintomas : redução do nível de consciência, alteração da percepção, distúrbio do ciclo sono vigília, aumento ou redução da atividade psicomotora, desorientação, distúrbio de memória Uma das seguintes condições : Evidência de fator orgânico que possa ser a causa do distúrbio e ou ausência de doença mental que possa explicar os sintomas ( ex: doença psiquiátrica )

30. CONCEITOS Retardo mental ( #demência ) Síndrome Frontal ( Mória ) Síndrome pseudobulbar Síndrome de Korsakoff ( fabulações ) Síndrome depressiva

31. Tomografia de crânio demonstrando atrofia cerebral difusa de um paciente alcoólatra com síndrome de Korsakoff

32. CONEXÕES PERISILVIANAS À ESQUERDA: Afasias : Wernicke , Broca , Global , Transcortical Não Fluente, Transcortical Fluente , Isolada e Anômica Apraxias : Ideomotora , Bucofacial , Cinética dos Membros e Ideacional . Síndromes : Gertsmann’s

33. AFASIA: Perda ou deterioração da linguagem provocada por dano cerebral. (Perkin, 1998)

34. Homem de 65 anos com afasia de 5 horas de duração com história antiga de infarto lacunar. Realizado a TC sem contraste através dos ventrículos laterais evidencia dois focos de baixa densidade representando infarto cerebral antigo do lado direito , não foi evidenciado patologia no hemisfério esquerdo , local do sintoma agudo do paciente.

35. O paciente anterior 7 horas após o sintomas agudo neurológico foi realizado RNM em corte axial de T2 flair demonstra hipersinal cortical correspondendo a pequeno infarto do lobo temporal posterior . Após a anticoagulação o paciente regrediu seu quadro clínico.

39. VIAS MOTORAS DOS MOVIMENTOS ESPECIALIZADOS

40. AFASIA DE WERNICKE Lesão em giro superior/posterior do lobo temporal esquerdo; Artéria cerebral média divisão inferior; Compreensão oral e escrita alteradas; Parafasias e/ou Jargão; Fala com muitas palavras de função e poucos substantivos e verbos; Quadrantopsia superior e hemianopsia; Diagnóstico diferencial com quadros psiquiátricos como mania e esquizofrenia;

41. ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

42. AFASIA TRANCORTICAL SENSITIVA Lesão em região têmporo-parietal: Zona de transição entre artéria cerebral posterior e artéria cerebral média; Compreensão prejudicada; Fluência preservada; Diagnóstico diferencial com Wernicke: repetição preservada; Associação com hemioanopsias;

43. AFASIA DE BROCA Lesão na área de Broca (posterior, inferior em hemisfério dominante para linguagem - H.E.); Artéria cerebral média (divisão superior) Agramatismo (alteração morfossintática); Usualmente associada à disartria espástica; Compreensão da leitura preservada; Insight preservado; Déficits neurológicos adicionais comum; Campo visual intacto;

44. ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

45. AFASIA TRANSCORTICAL MOTORA Lesão em área frontal; Zona de transição entre a artéria cerebral média ou artéria cerebral anterior; Paciente sem iniciativa comunicativa; Diagnóstico diferencial com Broca: repetição preservada;

46. INFARTO WATERSHED CORTICAL

48. AFASIA GLOBAL Lesão que envolvem as áreas de Broca à Wernicke; Artéria cerebral média (antes da ramificação); Fala não fluente; Compreensão oral e escrita alteradas; Nomeação e repetição prejudicadas; Lesões neurológicas associadas mais graves;

50. AFASIA DE CONDUÇÃO Lesão nos feixes arqueados (entre Broca e Wernicke); Fala fluente; Compreensão e fluência preservadas; Nomeação e a escrita prejudicadas; Realização de parafasias; Ocasionalmente pacientes com Wernicke evoluem para esse quadro;

52. AFASIAS SUBCORTICAIS Causadas por lesões das conexões subcorticais da linguagem ex:estriado e tálamo; Raramente enquadram-se num padrão específico; Afasia anômica acompanhada por disartria e afasia fluente com hemiparesia são sugestivas deste tipo de afasia;

53. ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA

54. AFASIA ANÔMICA Lesão em qualquer área de linguagem do H.E.; Também chamada de síndrome da disfunção mínima da linguagem; Articulação, compreensão, fluência e repetição preservados; Confrontação da nomeação, achado de palavras é alterado; Fala enriquecida por palavras de funções e pobre em substantivos e verbos; Alta frequência de circunlocunções e parafasias; Mais comuns em pacientes com Encefalopatias Metabólicas, TCE e Doença de Alzheimer em estágio inicial;

55. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DA AFASIA : COMPREENSÃO REPETIÇÃO NOMEAÇÃO FLUÊNCIA Wernicke alterada alterada alterada preservada Broca preservada alterada alterada alterada Global alterada alterada alterada alterada Condução preservada alterada alterada preservada Transcortical motora preservada preservada alterada alterada Transcortical sensitiva alterada preservada alterada preservada Anômica preservada preservada alterada preservada

56. NEJM 2003

57. NEJM 2003

59. Outros distúrbios da comunicação Disfonia : alteração do timbre da voz ( lesão do nervo acessório ). Disartria : alteração da articulação falada por neuropatias centrais ( exemplos: a paralisia pseudobulbar, parkinsonismo, síndrome cerebelar) e neuropatias periféricas ( exemplos: lesão dos nervos cranianos VII, IX, X e XII). Dislalia : pertubação da palavra falada sem causas localizadas no sistema nervoso(fisiol. até 4 anos), ex: sapato por papato. Disritmolalia : pertubação do ritmo da fala ( taquilalia e gagueira ) Dislexia : dificuldade da leitura Disgrafia : grafia basicamente irregular

60. APRAXIA Caracteriza-se por uma alteração da atividade gestual, que impossibilitam que o indivíduo obedeça a comandos motores apesar de compreenderem . Para que a definição de apraxia seja válida, é necessário que os órgãos executores estejam intactos . (Perkins,1998) Admite-se que as apraxias sejam decorrentes de lesões no lobo frontal e parietal dominante ,más outras áreas também podem estar relacionadas como corpo caloso e lobos temporais. Surgem freqüentemente em associação com distúrbios da linguagem com pontos em comum

61. VIAS MOTORAS DOS MOVIMENTOS ESPECIALIZADOS

62. APRAXIA IDEOMOTORA Lesão em lobo parietal, temporal superior ou do fascículo uncinado do hemisfério dominante ou do corpo caloso anterior; Dificuldade em realizar gestos simples que são constituídos de seqüência lógica ( ex: acender um cigarro com fósforo) devido à desconexão da linguagem com o sistema piramidal; Mais comum em área parietal do hemisfério dominante ; Possibilidade de realização do gesto após imitação ou com o objeto real à mão (alguns). É o tipo de apraxia mais frequente na prática clínica;

63. APRAXIA IDEATÓRIA Déficit na execução de determinado movimento em seqüência em um indivíduo que não tem dificuldade em realizar o componente individual da seqüência , ou seja, um dos atos motores da seqüência isolado; Freqüente em indivíduos em estado confusional agudo e demência e não em alterações focais como as afasias; Possibilidade de ocorrer após danos no lobo frontal;

64. OUTRAS APRAXIAS Apraxia construtiva: perda de gestos normalmente organizados,ex: desenhar, copiar modelos ou modelar Apraxia de vestir: topografia retrorrolândica direita Apraxia da marcha: dificuldade da marcha principalmente no ínicio. Apraxia bucolinguofacial: o paciente não consegue mostrar a língua e os dentes,lesões frontais e do lobo direito.

65. DISTÚRBIOS DAS GNOSIAS Agnosia : Distúrbio do reconhecimento de funções específicas do córtex cerebral, traduzindo por incapacidade de reconhecer objetos ou sons : Ex: Agnosia auditiva, cegueira cortical, estereoagnosia, somatoagnosia, prosopoagnosia, autoprosopoagnosia. Lesões em córtex de lobos parietais, temporais e occiptal . Decorrem normalmente de AVC, TCE e neoplasia.

66. ASTEREOGNOSIA Perda da habilidade para reconhecer e identificar objetos através do toque apesar da vias primárias sensitivas intactas Testa-se colocando objetos comuns em sua mão de olhos fechados, e pedindo para identifica-lo lesão no lobo parietal contralateral

67. SOMATOGNOSIA Perda do esquema corporal ou imagem Perda ou alteração da habilidade de reconhecer partes do corpo Agnosia digital é um tipo de somatognosia por lesão no lobo parietal dominante comumente associado a confusão direita esquerda Assomatognosia caracterizado por heminegligência (pobreza de movimentos ou uma repugnância em utilizar o lado comprometido com perda do interesse do lado comprometido) Teste da colocação das luvas Lesões no lobo parietal não dominante mais comumente

68. SINDROME DE GERTSMAN Lesão em lobo parietal, inferior, esquerdo (giro angular dominante); Acalculia; Disgrafia; Anomia digital; Desorientação esquerda/direita;

69. AGNOSIA VISUAL Cegueira psíquica Principal agnosia visual para objetos Incapaz de reconhecer objetos pela visão embora consiga de outra maneira (olfato, tato ) A incapacidade para reconhecer fisionomias denomina-se prosopagnosia, encontrada em lesão hemisférica posterior direita e lesão bilateral occiptotemporais “ The Man Who Mistook His Wife for a Hat” Lesões na segunda e terceira circunvoluções occiptais do hemisfério dominante

70. AGNOSIAS AUDITIVAS Incapacidade de reconhecer determinados sons, na ausência de qualquer lesão auditiva Ex: Agnosia musical e auditiva verbal Lesão na parte posterior do giro temporal superior

71. ALTERAÇÕES SOMATOGNÓSICAS PAROXÍSTICAS Encontrada freqüentemente entre as manifestações epilépticas Caracteriza-se por : Sensação de ausência de determinado segmento corpóreo Ilusões de transformação corporal Ilusões de membro fantasma

72. RNM de crânio : formação nodular extra-axial com realce por meio de contraste compatível com meningioma

73. OBRIGADO PELA ATENÇÃO ! www.estimulacaoneurologica.com.br