Dr. Rafael Higashi em aula para acadêmicos de medicina da Faculdade de Medicina Souza Marques sobre a Aplicação de Neuromodulação Cerebral Não Invasiva no tratamento da depressão, dor e outras desordens cerebrais. Mais informações: www.estimulacaoneurologica.com.br

1. Aplicação de Neuromodulação Cerebral
Não Invasiva no tratamento da depressão,
dor e outras desordens cerebrais
Dr. Rafael Higashi
Residência médica em neurologia (INDC-UFRJ)
Nutrólogo com título de especialista ( ABRAN- AMB)
Mestrado em medicina na área de neurologia (UFF)
Membro títular da Acadêmia Brasileira de Neurologia
Fellow no tratamento da dor (New York University Medical Center - NY- EUA)
Fundador da primeira Clínica de Neuromodulação Cerebral Não Invasiva do Rio de Janeiro
www.estimulacaoneurologica.com.br

2. I-Conceitos Gerais de
Neuromodulação

3. Porque alternativas de tratamento?

4. O que é neuroestimulação ?
• É o uso da estimulação magnética ou elétrica no
sistema nervoso, central ou periférico, para fins de
neuromodulação

5. O que é neuromodulação?
• É a tecnologia que age diretamente nos nervos, alterando a
atividade nervosa através de estímulo elétrico ou medicamentoso
diretamente na área alvo para fins terapêuticos

6. Sistema Nervoso Periférico x Sistema
Nervoso Central

7. Tipos de neuromodulação:
1) Estimulação cerebral não Invasiva
a) Estimulação Magnética Transcraniana Repetiva
b) Estimulação Magnética de Corrente Contínua
c) Eletroconvulsoterapia
d) Estimulação Magnética Profunda
2) Estimulação cerebral invasiva
Cirurgia de implante no cortex motor
Estimulação cerebral profunda
3) Terapia por campo eletromagnético pulsado
4) Estimulação medular invasiva
5) Estimulação dos nervos periféricos

8. Efeito Neurobiológico
• Aumento do fluxo sanguineo cerebral
• Indução gênica (genes c-fos e c-jun) do RNAm
• Indução do Fator de Crescimento Neural de Origem
Cerebral ( BDNF)
• Liberação de Dopamina, glutamato, serotonina e GABA.
• Aumento dos receptores 5 HT 1A
• Aumento do potencial pós-sináptico excitatória (Long Term
Potentiation) x inibitório (Long Term Depression)

9. Neuromodulação x Psicofármacos
Vantagens Desvantagens
Neuromodulação
poucos efeitos
colaterais
necessidade de ir ao
médico
Psicofarmácos Uso domiciliar
mais efeitos
colaterais

10. II- Histórico da Neuromodulação
Cerebral Não Invasiva

11. Histórico da Estimulação Cerebral: Era pré-magnetismo
• 43-48 d.C Scribonius Largus, médico do imperador
romano Claudios descreveu a aplicação da descarga
elétrica do peixe torpedo para aliviar dores de
cabeça em seu livro Compositiones Medicae

12. Histórico da Estimulação Cerebral
Descoberta do magnetismo
• Primeira pilha voltaica por Alexandro Volta 1800

13. Histórico da Estimulação Cerebral
Magnetismo em animais
• Final do século XVIII -Luigi Galvani publicou seu livro De Viribus Electricitatis
in Motu Musculari Comentarius sobre experimentos sobre eletricidade

14. Histórico da Estimulação Cerebral
Experimento com magnetismo em corpos humanos
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu experimentos em cadáveres foi
inpiração para Mary Shelley’s no clássico romance Frankenstein
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu
experimentos em cadáveres nas ruas de Londres

15. Histórico da Estimulação Cerebral
Experimento com magnetismo em corpos humanos
Giovanni Aldini no início do século XIX conduziu
experimentos em cadáveres foi inpiração para
Mary Shelley’s no clássico romance Frankenstein
Experimentos em cadáveres de
Aldini foi inpiração para Mary
Shelley’s no clássico romance
Frankenstein

16. Histórico da Estimulação Cerebral
Magnetismo em seres humanos vivos
• Final do século XIX médico norte americano Roberts Bartholow foi o
primeiro a estimular cortex cerebral de uma pessoa desperta

17. Histórico da Estimulação Cerebral
Revolução da estimulação cerebral no século
XX
• Em 1938, dois médicos da Universidade de Roma – Ciarleti e Bini – começaram a usar
estímulos elétricos cerebrais para induzir convulsões no tratamento de doenças

18. Histórico da Estimulação Cerebral
• Em 1951, Dr. Wilder Penfield, neurocirurgião canadense, mapeou
representações somatotópicas do cortéx motor e sensorial humano,
conhecido como homúnculo de Penfield

19. Para compreender a EMTr na depressão é preciso
compreender a Eletroconvulsoterepia (ECT)
Já na década de 40 e 50 a ECT já era utilizada ao redor do mundo como um tratamento
1956- Foto de tratamento de ECT no Hospital Pirirua - Nova Zelândia

20. Histórico da Estimulação Cerebral
Revolução da estimulação cerebral no
século XX
• Uso irracional na ausência de relaxante muscular

21. Filmes da década de 70 terrorizaram a ECT

22. Histórico da Estimulação Cerebral
• Em 1985, Anthony Barker desenvolveu no Reino Unido o primeiro aparelho de
Estimulação Magnética Transcraniana

23. 1985 - Foi a primeira publicação da eficácia da EMTr para depressão

24. Histórico da Estimulação Cerebral
• A Food and Drug Administration (FDA) aprovou Estimulação
Cerebral profunda invasiva como tratamento para tremor essencial
em 1997, para a doença de Parkinson em 2002 e distonia em 2003.

25. Histórico da EMTr no Brasil
• Em 2001 professor Dr. Marco Antonio Marcolin
introduz a EMT no Brasil , criando o grupo e
Estimulação Cerebral do IPq do Hospital das
Clínicas da Universidade de São Paulo.
Dr. Marco Antonio Marcolin no IPq USP - SP

26. Livro publicado em 2007 sob autoria do Prof. Marcolin, talvez o primeiro livro com autoria
brasileira sobre o assunto

27. Professor Marco Antonio Marcolin abre através de
estágios e cursos o ensino médico do uso da EMTr
no IPq HCFMUSP
Histórico da EMTr no Brasil

28. Histórico da EMTr no Brasil
• Em 2007 a ANVISA aprova o primeiro aparelho
para uso clínico no Brasil
Departamento de Neurologia do Hospital Naval Marcílio Dias (2007)

29. Histórico da EMTr nos EUA
• Em 2008, a Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
foi aprovada para tratamento da depressão pelo FDA
americano, após quase 40 ensaios clínicos terem constatado
sua eficácia e segurança na depressão.

30. Histórico da EMTr no Brasil
• Somente em 2011, a Estimulação Magnética
Transcraniana Repetitiva foi aprovada pelo Conselho
Federal de Medicina para tratamento da depresssão
(unipolar e bipolar), alucinações auditivas e planejamento
de neurocirurgia.

31. III- Tipos de Neuromodulação
Cerebral Não Invasiva

32. Estimulação Magnética
Transcraniana Repetitiva -EMTr

33. Estimulação Magnética Trascraniana Repetitiva

34. Estimulação Magnética Transcraniana Repetitiva
Através de um aparelho é gerado um campo magnético que consegue
estimular diretamente, de maneira não invasiva, o cortex cerebral.

35. Departamento de Neuroestimulação da Clínica Higashi no Rio de Janeiro
Aparelho Estimulação Magnética Transcraniana
Computador touchscreen
Unidade principal
refrigerador
Bobina em figura de 8
braço mecânico

36. Principios básicos

37. Importante diferenciar !
• EMT Repetiva x EMT pulso
unico
Terapêutica Diagnóstica

38. Características do campo
magnético da EMTr
• Energia da bobina dispensa é de
cerca de 500 J, suficiênte para
arremessar um peso de 1 kg à
altura de 50 m
• O campo magnético no
momento do disparo é da ordem
de 1,5 a 2 vezes o campo
magnético da terra, é similar ao
campo magnético de aparelhos
de Ressonância Magnética.

39. Características da EMTr
• Baseado na indução
eletromagnética descritos por
Faraday - a bobina recebe uma
corrente elétrica alternada que
induz uma corrente elétrica

40. Principais tipos de Bobinas da EMTr
• Bobina em forma circular x bobina em forma de oito

41. Alcance da EMTr
• O campo gerado alcança 2 cm do tecido cerebral
(Ex: cortex cerebral, cerebelo e medula espinhal)
A área estimulada em 0,5 cm é
de 7 a 6 cm, e à 2 cm é de 3 a 4
cm forma um cone invertido,
quando bobina e forma de 8

42. Profundidade do Estímulo da EMT
Retirado do Oxford Handbook
of Transcranial Stimulation
2008

43. O córtex humano tem 2-4mm de espessura,constituído por cerca
de 20 bilhões de neurônios, se organizam em microcolunas.

44. “O córtex cerebral é o local do
processamento neuronal mais sofisticado”

45. O cérebro funciona através de conexões !

46. Efeito da EMTr
• Efeito local x efeito a distância (ex: conexões limbícas)

47. Ressonância Magnética Cerebral
demonstrando significante ativação durante
EMT no cortex motor à esquerda (local
estimulado) mas também em outras áreas
como o cortex pre motor dorsal, area motora
suplementar, cortex autitivo e giro pós central,
e diminuição da na região contralateral.
Ocorreu aumento da atividade no talamus e
putamen. Houve aumento significativo na área
direta ao estímulo somente na intensidade
110% do LM
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007
àrea estimulada

48. A área a ser estimulada é muito
importante !

49. Tipos de frequência da EMTr
• Alta frequência x Baixa frequência

50. Mecanismo de ação da EMTr
• despolarização transmembrana
• potencial de ação
• Ocorre na junção da substância
branca e cinzenta pois neste ponto os
axônios se curvam alterando sua suas
propriedades físicas
• influênciado pela angulação da bobina

51. Meta-análise com EMT na depressão em 877 pacientes em 33 estudos individuais
demonstrando efeito antidepressivo superior ao Sham (33,6% x 17,4%)
Couturier JL - J Psychiatry Neurosci 2005

53. Estimulação Transcraniana de
Corrente Contínua - ETCC

54. Estimulação Transcraniana de Corrente Contínua
Através de uma aparelho uma corrente fraca direta se desloca por dois eletrôdos
(cátodo e ânodo) gerando uma pequena corrente galvânica, que altera a atividade
elétrica cerebral da área trabalhada

55. Estimulação Transcraniana de Corrente Contínua
DC-STIMULATOR PLUS

56. Estimulação transcraniana de corrente continua
O posicionamento correto dos eletrodos é fundamental e depende da
patologia

57. Posicionamento de eletrodos a nível do couro cabeludo
na depressão é baseado nos estudos de EEG

59. Estimulação Magnética
Transcranina Profunda (EMTp)

60. Estimulação Magnética Transcraniana Profunda
Através de um aparelho é gerado um campo magnético que
consegue estimular diretamente, de maneira não invasiva,
estruturas cerebrais profundas. Primeiro aparelho em 2003.

61. Estimulação Magnética profunda não invasiva
Aprovado pelo FDA em janeiro de 2013
Aprovado pela ANVISA em julho de 2014

62. Bobina em duplo cone para estimulação profunda

63. Aprovação da ANVISA ( 07/07/14) para
aparelho de Estimulação Magnética
Transcraniana Profunda ( Brainsway)
1. Depressão unipolar
2. Depressão bipolar
3. Esquizofrenia
4. Transtorno do Estresse Pós Traumático
5. Mal de Parkinson
6. Dor Crônica

64. Eletroconvusoterapia - ECT

65. Eletroconvulsoterapia (ECT)
É provocado estimulação elétrica no cérebro com a finalidade de induzir
uma crise convulsiva que dura ao redor de 30 segundos, induzidas por
meio de passagem de corrente elétrica, sob condição de anestesia geral.

66. Eletroconvulsoterapia

68. Estudos de meta-análises comprovaram a eficácia da ECT

69. 1960 - Foi a primeira publicação duplo-cega indicando a
eficácia da eletroconvulsoterapia na depressão

70. Algoritmo tradicionalista (anterior a tecnologia da EMTr)

72. Estratégia do uso da EMTr no tratamento da depressão
Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders , M.A Marcolin, F. Padberg 2007

73. “É preciso dizer a verdade
apenas a quem esta disposto a
ouvi-la”
Sêneca (04 a.C. - 65) filósofo, escritor, membro do senado, magistrado durante o império Romano

74. www.estimulacaoneurologica.com.br