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CLINICA MÉDICA I
 Segundo a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor
(IASP)
 “Dor é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a um dano tecidual real ou
potencial, ou descrita em termos de tal”.
 “Experiência subjetiva, aversiva a um estímulo nocivo,
externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real
ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias,
reflexas e psicológicas” Brena e Merskey
 Importante componente de defesa corporal
diante de um ambiente hostil;
 Constitui um sinal de alarme que visa
proteger o organismo de possíveis danos.
 Nociceptiva: causada por ativação dos
receptores da dor (nociceptores). Tipos:
somática superficial e profunda, visceral,
referida, irradiada.
 Neuropática: lesão do sistema nervoso
periférico ou central, sem estimulação do
receptor.
 Mista
 Psicogênica
 A sensação de DOR NOCICEPTIVA compreende
3 mecanismos básicos.
 Transdução: ativação de nociceptores por
estímulo mecânico, térmico ou químico e
transformação em potencial de ação
 Transmissão: conjunto de vias e mecanismos
que permite a condução do impulso nervoso,
causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e
seu reconhecimento
 Modulação: vias responsáveis pela supressão da
dor
 Nociceptores são terminações nervosas livres de neurônios
aferentes primários capazes de serem ativados por estímulos
intensos que causam lesão tecidual e, em consequência dor.
Gânglio da Raiz Dorsal
Neurônio
pseudounipolar
longo
seu prolongamento
central ganha o
corno posterior da
medula
No funículo lateral
oposto ascende
No VPL (ventrículo póstero-lateral)
do tálamo a dor se torna consciente
NN
1
NN
2
NN
3
-Fibras C
-Via medial (Trato
paleoespinotalâmico)
-Multissináptica (mais que 3
neurônios...)
-Projeções no sistema límbico
- Várias projeções no córtex,
dificultando a localização
precisa da dor crônica –
característica mais difusa
Inclui projeções no sistema límbico, contribuindo
para o aspecto afetivo-emocional da dor crônica
 Após o encéfalo ter reconhecido a dor, as
próprias vias nociceptivas ativam a via de
modulação com o intuito de tentar
SUPRIMIR a via da dor.
 2 propostas de vias de modulação:
 A SUPRA-SEGMENTAR ( a partir do encéfalo)
 A SEGMENTAR ( a nível medular)
 Modulação supra-segmentar
 Estas estruturas enviam impulsos descendentes que inibem
a transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno
dorsal da medula espinhal;
 As principais estruturas envolvidas nesse sistema
descendente inibitório são:
 Substância cinzenta periaquedutal (SCP);
 Bulbo rostroventromedial (RVM) que inclui o núcleo
magno da rafe (NMR) e o locus coeruleus (LC).
(opióide endógeno)
A dor então poderia ser
causada tanto por
ativação de vias
ascendentes como por
lesão das vias
modulatórias...
 Modulação Segmentar inibitória
 Teoria das comportas de Melzack e Wall
(1965)
 Fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta)
 Excitação de interneurônios inibitórios
 Impedindo a passagem do impulso doloroso
Estímulo doloroso
ativando fibras A
delta/δ de via aguda
por exemplo
Estímulo tátil ativando
fibras grossas A α e β
Ativam interneurônios
inibitórios situados no
corno posterior da
medula
Ocorre sinapse com
2º nn da via
ascendente no corno
posterior da medula
Interneurônios também
fazem sinapse com este
mesmo 2º NN,
impedindo com que o
impulso da dor continue
se propagando pela via
ascendente
Fechamento da
“COMPORTA” do
sinal doloroso...
 Noradrenalina, serotonina , dopamina, encefalinas: mais
importantes. Se depletadas, ocorre inibição do efeito
analgésico da morfina, hiperalgesia e dor espontânea
 Encefalinas: analgesia
 No SNP: substancia P (maior NT de dor/ excitação lenta)
 Aspartato e glutamato (NT de excitação rápida):
excitatórios
 Somatostatina, neurotensina e GABA: inibitórios
 Prostaglandinas e Leucotrienos: sensibilizam nociceptores
 Bradicinina: potente algógeno. Aumenta permeabilidade
capilar
 Ìons K e H: promovem dor
 Histamina: prurido e dor
por ativação direta
 SENSITIVO-DISCRIMINATIVO
 AFETIVO-EMOCIONAL
 COGNITIVO-AVALIATIVO
 Dor como sensação
 Identifica características da dor (sua
localização, duração, intensidade e
qualidade)
 Devido vias do sistema lateral e as projeções
dos núcleos VPM e VPL que ocorrem
predominantemente para o córtex
somatossensorial primário.
 Dor não é só sensação, compreendendo uma série
de respostas reflexas, emocionais e
comportamentais, dependendo do aprendizado e
memorização de experiências prévias, do grau de
atenção e do estado emocional
 Os núcleos mediais do tálamo se projetam para o
córtex insular e para o córtex do cíngulo anterior,
mais envolvidos nas funções afetivo-motivacionais.
 Sistema límbico (mais associado com dor crônica...)
 Angústia, depressão, medo, ansiedade
 Todas as experiências dolorosas da vida são
armazenadas na memória...
 Centro do controle do processamento
doloroso
 Avaliação e julgamento
 Papel de Modulação- contribuindo,
modificando e/ou influenciando o sistema
sensitivo-discriminativo e afetivo-emocional.
 Nociceptiva
 Neuropática
 Mista
 Psicogênica
 Nociceptiva
- Causada por ativação dos receptores da dor
(nociceptores)
- Inicio simultâneo ao estímulo doloroso
 Requer estimulação intensa, e geralmente transitória;
 Tende a desaparecer quando cessado o estímulo
nociceptivo;
 Propicia alerta ao organismo e ocasiona respostas
comportamentais;
 Relacionada a dor aguda.
 Um exemplo para este tipo de dor é aquela desencadeada
por uma espetada ou agulhada na ponta do dedo.
 Reflexo de Retirada
 Somática superficial: nociceptores do
tegumento, bem localizada, qualidade
distinta, intensidade proporcional ao
estímulo
 Somática profunda: nociceptores dos
músculos, fáscias, tendões, ligamentos e
articulações, mais difusa e de localização
imprecisa
 Visceral: nociceptores viscerais, dor profunda,
difusa e de localização imprecisa
 Justificativa para baixa precisão da dor visceral:
- extrema ramificação de nervos viscerais (um
nervo inerva várias vísceras...);
- pequeno número de aferentes viscerais;
- elevado número de fibras C nos nervos viscerais;
- chegada de aferentes viscerais de uma mesma
víscera em múltiplos segmentos medulares.
 Referida: sensação dolorosa superficial
localizada a distância da estrutura profunda
responsável pela dor
 Distribuição metamérica
 Ex.:
 Dor em face medial do braço (dermátomo de
T1) no IAM
 Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomo
de T6 a T10) na apendicite
Via cutânea tem
representação cortical mais
exuberante, recebendo mais
importância na sua
caracterização e localização
da dor...
Convergência de
impulsos dolorosos
das 2 vias para nn
nociceptivos comuns
no CPM
Vias fazendo
sinapses com NN
em comum no
corno dorsal...
 Irradiada: sentida a
distância da sua
origem, porém em
estruturas inervadas
pela raiz nervosa ou
nervo cuja estimulação
causou a dor.
 Ex.: ciatalgia por
hérnia de disco lombar.
 Neuropática
 Lesão do sistema nervoso periférico ou
central, sem estimulação do receptor
 Etiologia variada: traumática, inflamatória,
vascular, neoplásica, etc....
 Início pode coincidir com atuação causal, mas
mais comumente ocorre após dias, semanas,
meses e até anos
 Remoção do fator causal pode não ser
possível
 Mecanismo fisiopatológico não totalmente
esclarecido – provavelmente desaferentação
 Geralmente percebida com qualidade elétrica
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formigamento...)
 Sensibilidade na área geralmente anormal
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elementos: constante, intermitente e evocada
 Ex.:neuralgia pós-herpética, neuropatia
diabética, dor do membro fantasma, dor pós
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 Dor psicogênica: não há substrato orgânico
para dor;natureza puramente psíquica.
 Sede
 Extensão
 Intensidade
 Duração (contínua, cíclica, intermitente/
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 Irradiação (localizada, irradiada ou referida)
 Fatores de melhora
 Fatores de piora
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 Relação com funções orgânicas
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sensação;
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 Alodínia: dor causada por estímulo que
normalmente não é doloroso
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estímulo, mesmo não doloroso
 Hiperalgesia: aumento da resposta a um
estímulo que é normalmente doloroso
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 Determinadas qualidades da dor são mais
específicas para determinado tipo de víscera.
 Ex.:
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obstrutivos de vísceras ocas- dor surda.
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 Dor de pleura parietal- pontada ou fincada
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De acordo com sua DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL
pode ser:
 AGUDA: papel de alerta, acompanha
manifestações neurovegetativas, desaparece
com remoção do fator causal
 CRÔNICA: persiste por período maior que o
necessário para cura do processo mórbido ou
associada a afecções crônicas, ou decorrente de
lesões do sistema nervoso. Não tem função de
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qualidade de vida
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  • 2.  Segundo a Sociedade Internacional para o Estudo da Dor (IASP)  “Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a um dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal”.  “Experiência subjetiva, aversiva a um estímulo nocivo, externo ou interno, relacionada a uma lesão tecidual real ou potencial, e caracterizada por respostas voluntárias, reflexas e psicológicas” Brena e Merskey
  • 3.  Importante componente de defesa corporal diante de um ambiente hostil;  Constitui um sinal de alarme que visa proteger o organismo de possíveis danos.
  • 4.  Nociceptiva: causada por ativação dos receptores da dor (nociceptores). Tipos: somática superficial e profunda, visceral, referida, irradiada.  Neuropática: lesão do sistema nervoso periférico ou central, sem estimulação do receptor.  Mista  Psicogênica
  • 5.  A sensação de DOR NOCICEPTIVA compreende 3 mecanismos básicos.  Transdução: ativação de nociceptores por estímulo mecânico, térmico ou químico e transformação em potencial de ação  Transmissão: conjunto de vias e mecanismos que permite a condução do impulso nervoso, causado pelo estímulo doloroso, até o SNC e seu reconhecimento  Modulação: vias responsáveis pela supressão da dor
  • 6.  Nociceptores são terminações nervosas livres de neurônios aferentes primários capazes de serem ativados por estímulos intensos que causam lesão tecidual e, em consequência dor.
  • 8. Neurônio pseudounipolar longo seu prolongamento central ganha o corno posterior da medula No funículo lateral oposto ascende No VPL (ventrículo póstero-lateral) do tálamo a dor se torna consciente NN 1 NN 2 NN 3
  • 9. -Fibras C -Via medial (Trato paleoespinotalâmico) -Multissináptica (mais que 3 neurônios...) -Projeções no sistema límbico - Várias projeções no córtex, dificultando a localização precisa da dor crônica – característica mais difusa
  • 10. Inclui projeções no sistema límbico, contribuindo para o aspecto afetivo-emocional da dor crônica
  • 11.  Após o encéfalo ter reconhecido a dor, as próprias vias nociceptivas ativam a via de modulação com o intuito de tentar SUPRIMIR a via da dor.  2 propostas de vias de modulação:  A SUPRA-SEGMENTAR ( a partir do encéfalo)  A SEGMENTAR ( a nível medular)
  • 12.  Modulação supra-segmentar  Estas estruturas enviam impulsos descendentes que inibem a transmissão dos sinais de dor nos neurônios do corno dorsal da medula espinhal;  As principais estruturas envolvidas nesse sistema descendente inibitório são:  Substância cinzenta periaquedutal (SCP);  Bulbo rostroventromedial (RVM) que inclui o núcleo magno da rafe (NMR) e o locus coeruleus (LC).
  • 14. A dor então poderia ser causada tanto por ativação de vias ascendentes como por lesão das vias modulatórias...
  • 15.  Modulação Segmentar inibitória  Teoria das comportas de Melzack e Wall (1965)  Fibras mielínicas grossas (A-alfa e A-beta)  Excitação de interneurônios inibitórios  Impedindo a passagem do impulso doloroso
  • 16. Estímulo doloroso ativando fibras A delta/δ de via aguda por exemplo Estímulo tátil ativando fibras grossas A α e β Ativam interneurônios inibitórios situados no corno posterior da medula Ocorre sinapse com 2º nn da via ascendente no corno posterior da medula Interneurônios também fazem sinapse com este mesmo 2º NN, impedindo com que o impulso da dor continue se propagando pela via ascendente Fechamento da “COMPORTA” do sinal doloroso...
  • 17.
  • 18.
  • 19.  Noradrenalina, serotonina , dopamina, encefalinas: mais importantes. Se depletadas, ocorre inibição do efeito analgésico da morfina, hiperalgesia e dor espontânea  Encefalinas: analgesia  No SNP: substancia P (maior NT de dor/ excitação lenta)  Aspartato e glutamato (NT de excitação rápida): excitatórios  Somatostatina, neurotensina e GABA: inibitórios  Prostaglandinas e Leucotrienos: sensibilizam nociceptores  Bradicinina: potente algógeno. Aumenta permeabilidade capilar  Ìons K e H: promovem dor  Histamina: prurido e dor por ativação direta
  • 21.  Dor como sensação  Identifica características da dor (sua localização, duração, intensidade e qualidade)  Devido vias do sistema lateral e as projeções dos núcleos VPM e VPL que ocorrem predominantemente para o córtex somatossensorial primário.
  • 22.  Dor não é só sensação, compreendendo uma série de respostas reflexas, emocionais e comportamentais, dependendo do aprendizado e memorização de experiências prévias, do grau de atenção e do estado emocional  Os núcleos mediais do tálamo se projetam para o córtex insular e para o córtex do cíngulo anterior, mais envolvidos nas funções afetivo-motivacionais.  Sistema límbico (mais associado com dor crônica...)  Angústia, depressão, medo, ansiedade
  • 23.  Todas as experiências dolorosas da vida são armazenadas na memória...  Centro do controle do processamento doloroso  Avaliação e julgamento  Papel de Modulação- contribuindo, modificando e/ou influenciando o sistema sensitivo-discriminativo e afetivo-emocional.
  • 24.  Nociceptiva  Neuropática  Mista  Psicogênica
  • 25.  Nociceptiva - Causada por ativação dos receptores da dor (nociceptores) - Inicio simultâneo ao estímulo doloroso  Requer estimulação intensa, e geralmente transitória;  Tende a desaparecer quando cessado o estímulo nociceptivo;  Propicia alerta ao organismo e ocasiona respostas comportamentais;  Relacionada a dor aguda.  Um exemplo para este tipo de dor é aquela desencadeada por uma espetada ou agulhada na ponta do dedo.  Reflexo de Retirada
  • 26.  Somática superficial: nociceptores do tegumento, bem localizada, qualidade distinta, intensidade proporcional ao estímulo  Somática profunda: nociceptores dos músculos, fáscias, tendões, ligamentos e articulações, mais difusa e de localização imprecisa
  • 27.  Visceral: nociceptores viscerais, dor profunda, difusa e de localização imprecisa  Justificativa para baixa precisão da dor visceral: - extrema ramificação de nervos viscerais (um nervo inerva várias vísceras...); - pequeno número de aferentes viscerais; - elevado número de fibras C nos nervos viscerais; - chegada de aferentes viscerais de uma mesma víscera em múltiplos segmentos medulares.
  • 28.
  • 29.  Referida: sensação dolorosa superficial localizada a distância da estrutura profunda responsável pela dor  Distribuição metamérica  Ex.:  Dor em face medial do braço (dermátomo de T1) no IAM  Dor epigástrica ou periumbilical (dermátomo de T6 a T10) na apendicite
  • 30.
  • 31. Via cutânea tem representação cortical mais exuberante, recebendo mais importância na sua caracterização e localização da dor... Convergência de impulsos dolorosos das 2 vias para nn nociceptivos comuns no CPM
  • 32.
  • 33. Vias fazendo sinapses com NN em comum no corno dorsal...
  • 34.
  • 35.  Irradiada: sentida a distância da sua origem, porém em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação causou a dor.  Ex.: ciatalgia por hérnia de disco lombar.
  • 36.  Neuropática  Lesão do sistema nervoso periférico ou central, sem estimulação do receptor  Etiologia variada: traumática, inflamatória, vascular, neoplásica, etc....  Início pode coincidir com atuação causal, mas mais comumente ocorre após dias, semanas, meses e até anos  Remoção do fator causal pode não ser possível
  • 37.  Mecanismo fisiopatológico não totalmente esclarecido – provavelmente desaferentação  Geralmente percebida com qualidade elétrica (queimação, lancinante, vibrátil, formigamento...)  Sensibilidade na área geralmente anormal  Apresenta-se com pelo menos um dos elementos: constante, intermitente e evocada  Ex.:neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética, dor do membro fantasma, dor pós trauma raquimedular, dor pós-AVC
  • 38.  Dor mista  Dor psicogênica: não há substrato orgânico para dor;natureza puramente psíquica.
  • 39.  Sede  Extensão  Intensidade  Duração (contínua, cíclica, intermitente/ Aguda/Crônica)  Irradiação (localizada, irradiada ou referida)  Fatores de melhora  Fatores de piora  Fatores que acompanham  Relação com funções orgânicas  Períodos de semelhança e dissemelhança/ Evolução  Horário  Qualidade
  • 40.  1º passo: ajudar o paciente a descrever o tipo de sensação;  Depois, diferenciar Dor evocada de espontânea;  Exemplos de Dor evocada:  Alodínia: dor causada por estímulo que normalmente não é doloroso  Hiperestesia: aumento da sensibilidade ao estímulo, mesmo não doloroso  Hiperalgesia: aumento da resposta a um estímulo que é normalmente doloroso  Dor espontânea: constante ou intermitente
  • 41.  Determinadas qualidades da dor são mais específicas para determinado tipo de víscera.  Ex.:  Dor em vísceras maciças e de processos não obstrutivos de vísceras ocas- dor surda.  Dor obstrutiva de vísceras ocas- cólica  Dor de pleura parietal- pontada ou fincada  Dor de IM- aperto  Dor de úlcera- queimação ou ardor
  • 42.
  • 43.
  • 44. De acordo com sua DISTRIBUIÇÃO TEMPORAL pode ser:  AGUDA: papel de alerta, acompanha manifestações neurovegetativas, desaparece com remoção do fator causal  CRÔNICA: persiste por período maior que o necessário para cura do processo mórbido ou associada a afecções crônicas, ou decorrente de lesões do sistema nervoso. Não tem função de alerta, determinando stress e perda de qualidade de vida
  • 45.  Fale-me sobre a sua dor  Onde você sente dor?  A dor parece caminhar ou é penetrante?  Que outras palavras poderiam descrever sua dor?  O que a faz piorar?Que medicamentos a fazem melhorar?  Você consegue provocar a dor?  Você consegue reproduzir a dor?