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Eraldo dos Santos
Docente da Cadeira de Clínica Médica
da Faculdade de Medicina da FTESM
HIPERTENSÃO PORTAL
A HIPERTENSÃO PORTAL É UM DISTÚRBIO
HEMODINÂMICO NA VASCULATURA ESPLÂNCNICA
SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICA
Veia porta
Veia mesentérica
superior
Veia
mesentérica
inferior
Colon direito Colon esquerdo
Intestino delgado
Baço
Fígado
1 Sistema ázigos
2 Sistema umbilical
3 Sistema retroperitonial
4 Sistema retal
Veia gástrica E
Veia umbilical
Veia gástrica curta
Veia gástrica D
Veia
gastro-epiplóica E
Veia retroperitonial
Veias retais
Conexões do sistema portal
com a circulação sistêmica em várias regiões
Fígado
Veia porta
Baço
Veia
mesentérica inferior
Veia
mesentérica superior
Pâncreas
DINÂMICA
Veia esplênica
Veia porta (PV)
( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA)
( 15 - 35% do fluxo sg )
Tronco celíaco
Aorta
Sinusóides hepáticos
Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática,
desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias
hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.
Veia hepática
Veia cava
inferior
Coração
Apresenta normalmente valores baixos:
3 a 5mmHg
PRESSÃO PORTAL
Hipertensão portal
Valores maior que 6mmHg
complicações ocorrem quando atinge
Valores acima de 10 - 12mmHg
CIRCULAÇÃO ESPLENO-PORTAL
BASES FÍSICAS
Em qualquer sistema vascular o
Fluxo sangüíneo (Q) depende da:
Pressão sanguínea (DP)
e da
Resistência vascular (R)
• Fluxo sangüíneo (ml / min) Q
= Volume de sangue que passa por um ponto
da circulação por um período de tempo.
• Gradiente de pressão (mm Hg) DP
= Diferença de pressão entre dois pontos.
Pressão sangüínea é a força exercida pelo
sangue contra uma área do vaso.
• Resistência (mm Hg.ml -1.min) R
= Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso.
Se nós temos que:
Fluxo sanguíneo(Q) = Gradiente depressão(DP)
Resistência ( R )
Logo, concluímos que:
Gradiente de pressão(DP) = Fluxo(Q) X Resistência(R)
E onde a resistência (R)...
RESISTÊNCIA VASCULAR
R =
8 h l
p r4
R = resistência
h = viscosidade do sangue
l = comprimento do vaso
r = raio do vaso
A resistência vascular é determinada
primariamente pelo raio do vaso
D P = Q
8 h l
p r 4
D P = 16
D P = 256
r = 50%
r = 25%
Se o fluxo Q
é constante
r = 100%
D P , Resistência e raio vascular
D P = 1
R=
Bases Físicas e Padrão Circulatório
HIPERTENSÃO PORTAL
DP = Q X R
DP Hipertensão Portal
Fluxo Sanguíneo
Portal ( Q )
Resistência ( R )
ao Fluxo Portal
quando fluxo e resistência aumentam juntos...
PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
devido à dilatação passiva dos vasos:
intra e extra-hepáticos de baixa resistência
Em condições normais, um aumento de fluxo
sanguíneo portal produz aumento discreto
(ou nenhum) na pressão portal ...
D P = Q x R
...mas um aumento de resistência afeta
a pressão portal,com perda do ponto de
equilíbrio e...
R
Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática
(por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal
PP = 10 mmHg PP = 16 mm Hg
Fluxo Portal = 800 ml/min
( Jejum )
Fluxo Portal = 1.500 ml/min
( Pós prandial )
A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes
de dilatar como no fígado normal e os vasos
extra-hepáticos estão muito dilatados
D P = Q x R
 O ponto onde a resistência aumenta
 O grau de aumento de resistência
 A condição de fluxo (baixa ou alta)
é importante na hipertensão porta...
Resistência nos vasos
intra-hepáticos é baixa
Resistência nos vasos colaterais é
menor do que nos vasos intra-hepático
Normal Hipertensão porta
Hipertensão Portal – classificação:
baseada no local onde há resistência aumentada
Pós Hepática
Intra Hepática
Pré Hepática
Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser
classificadas como ...
PRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA
- TB VEIA PORTA
INTRA-HEPÁTICA
- PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE
- SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL
- PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença
veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE
PERIVENULAR( induzida pelo álcool )
PÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA
- INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
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- defeitos congênitos
• Pré-escolar - onfalites
- infusões na veia umbilical
• Adolescentes / adultos jovens : esquistossomose
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- hepatites B / C
• Adultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari
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ANAMNESE
Procedência
• Áreas endêmicas:
- esquistossomose
• Chás de mato (plantas do gênero Sênecio):
- no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal planta
(leite com alcalóides pirrolizidínicos causam lesões
irreversíveis do fígado)
ANAMNESE
A cirrose, estágio final de várias doenças hepáticas, apresenta
alta prevalência em todo o mundo, com elevadas taxas de
morbidade e mortalidade, sendo a responsável por 90 % dos
casos de hipertensão portal.
IMPORTANTE SABER QUE...
ANAMNESE
História da doença atual
• Hematêmese / Melena
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• Fenômenos hemorrágicos
• Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia
obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda da
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instalação rápida da ascite ocorre na:
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ANAMNESE
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• Inspeção
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- aumento volume abdominal (massas,visceromegalias,ascite)
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No exame clínico do paciente com aumento da
pressão no sistema venoso porta devemos atentar...
GRAU QUADRO CLÍNICO
I
Inversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória,
desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus,
flapping e alterações da escrita
II
Crise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana,
excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante
III
Flutuação do nível de consciência, confusão mental,
torpor e crise convulsiva
IV
Estado profundo de inconsciência,
ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração
ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA
HEPÁTICA
• Palpação
- hepatomegalia
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Hipertensão portal
Hipertensão portal
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e morte.
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20% do valor de base, têm menos probabilidade de
desenvolver...
COMPLICAÇÕES
Hipertensão portal
Como investigar e avaliar a hipertensão portal?
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A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH
DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS
NUMERO DE PONTOS
1 2 3
Encefalopatia(grau) Não
Mínima
(1-2)
Avançada
(3-4)
Ascite Sem ascite Leve Moderada
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Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8
Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3
A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos
Medida da Reserva Hepática Funcional
Model for End-Stage Liver Disease
Medida da Reserva Funcional Hepática
é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade),
usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com
idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer
o transplante nos próximos três meses.
 Líquido ascítico
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 Fezes
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Hipertensão portal
Hipertensão portal
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Calibre médio de 11.2 mm
(>12 mm na hipertensão portal)
Ultrassonografia
Hipertensão portal
Ultrassonografia
Ultrassonografia
Ecoendoscopia
Elastografia transitória hepática
Constitui um avanço importante no manejo das hepatopatias
crônicas(hepatites virais B e C, principalmente) avaliando a
fibrose do fígado de forma não invasiva
Fibroscan®
TC-corte axial
TC-corte coronal
TCcolor-corte axial
Métodos diretos e indiretos para medir a
Pressão Portal
Cateterização
da veia hepática
via transjugular
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da veia porta
via trans-hepática
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da veia hepática
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intra-operatória
Medida da
pressão na
polpa esplênica
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Colaterais
Hipertensão Portal
Espleno-portografia
As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas radiograficamente
Cateterismo da veia hepática
Balão inflado
Veias hepática
Área
de
estase
Cateter com balão
O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede
a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado
A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias
doenças,com destaque para as doenças do fígado.
A principal causa de hipertensão portal em nosso meio
é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias
virais(VHB e VHC) e da esquistosomose.
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Hipertensão portal

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  • 2. A HIPERTENSÃO PORTAL É UM DISTÚRBIO HEMODINÂMICO NA VASCULATURA ESPLÂNCNICA
  • 3. SISTEMA PORTAL: AREA ESPLÂNCNICA Veia porta Veia mesentérica superior Veia mesentérica inferior Colon direito Colon esquerdo Intestino delgado Baço Fígado
  • 4. 1 Sistema ázigos 2 Sistema umbilical 3 Sistema retroperitonial 4 Sistema retal Veia gástrica E Veia umbilical Veia gástrica curta Veia gástrica D Veia gastro-epiplóica E Veia retroperitonial Veias retais Conexões do sistema portal com a circulação sistêmica em várias regiões
  • 5. Fígado Veia porta Baço Veia mesentérica inferior Veia mesentérica superior Pâncreas DINÂMICA Veia esplênica
  • 6. Veia porta (PV) ( 65 - 85% do fluxo sg ) Artéria hepática (HA) ( 15 - 35% do fluxo sg ) Tronco celíaco Aorta Sinusóides hepáticos Os sinusóides hepáticos recebem sangue da veia porta e da artéria hepática, desaguando nas veias centrolobulares e daí até as veias hepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração.
  • 8. Apresenta normalmente valores baixos: 3 a 5mmHg PRESSÃO PORTAL Hipertensão portal Valores maior que 6mmHg complicações ocorrem quando atinge Valores acima de 10 - 12mmHg
  • 10. Em qualquer sistema vascular o Fluxo sangüíneo (Q) depende da: Pressão sanguínea (DP) e da Resistência vascular (R)
  • 11. • Fluxo sangüíneo (ml / min) Q = Volume de sangue que passa por um ponto da circulação por um período de tempo. • Gradiente de pressão (mm Hg) DP = Diferença de pressão entre dois pontos. Pressão sangüínea é a força exercida pelo sangue contra uma área do vaso. • Resistência (mm Hg.ml -1.min) R = Impedimento do fluxo sangüíneo pelo vaso.
  • 12. Se nós temos que: Fluxo sanguíneo(Q) = Gradiente depressão(DP) Resistência ( R ) Logo, concluímos que: Gradiente de pressão(DP) = Fluxo(Q) X Resistência(R) E onde a resistência (R)...
  • 13. RESISTÊNCIA VASCULAR R = 8 h l p r4 R = resistência h = viscosidade do sangue l = comprimento do vaso r = raio do vaso A resistência vascular é determinada primariamente pelo raio do vaso
  • 14. D P = Q 8 h l p r 4 D P = 16 D P = 256 r = 50% r = 25% Se o fluxo Q é constante r = 100% D P , Resistência e raio vascular D P = 1 R=
  • 15. Bases Físicas e Padrão Circulatório HIPERTENSÃO PORTAL
  • 16. DP = Q X R DP Hipertensão Portal Fluxo Sanguíneo Portal ( Q ) Resistência ( R ) ao Fluxo Portal quando fluxo e resistência aumentam juntos...
  • 17. PP = 3 mmHg PP = 4 mm Hg Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum ) Fluxo Portal = 1.500 ml/min ( Pós prandial ) devido à dilatação passiva dos vasos: intra e extra-hepáticos de baixa resistência Em condições normais, um aumento de fluxo sanguíneo portal produz aumento discreto (ou nenhum) na pressão portal ... D P = Q x R
  • 18. ...mas um aumento de resistência afeta a pressão portal,com perda do ponto de equilíbrio e... R
  • 19. Um aumento de fluxo sangüíneo portal na cirrose hepática (por exemplo) produz grande aumento da Pressão Portal PP = 10 mmHg PP = 16 mm Hg Fluxo Portal = 800 ml/min ( Jejum ) Fluxo Portal = 1.500 ml/min ( Pós prandial ) A PP aumenta porque os vasos intra-hepáticos são incapazes de dilatar como no fígado normal e os vasos extra-hepáticos estão muito dilatados D P = Q x R
  • 20.  O ponto onde a resistência aumenta  O grau de aumento de resistência  A condição de fluxo (baixa ou alta) é importante na hipertensão porta...
  • 21. Resistência nos vasos intra-hepáticos é baixa Resistência nos vasos colaterais é menor do que nos vasos intra-hepático Normal Hipertensão porta
  • 22. Hipertensão Portal – classificação: baseada no local onde há resistência aumentada Pós Hepática Intra Hepática Pré Hepática
  • 23. Conseqüentemente, as hipertensões portais podem ser classificadas como ... PRÉ-HEPÁTICA - TB VEIA ESPLÊNICA - TB VEIA PORTA INTRA-HEPÁTICA - PRÉ-SINUSOIDAL: ESQUISTOSSOMOSE - SINUSOIDAL: CIRROSE ALCOOL - PÓS-SINUSOIDAL: DOENÇA VENO-OCLUSIVA(doença veno-oclusiva por quimioterápicos), FIBROSE PERIVENULAR( induzida pelo álcool ) PÓS-HEPÁTICA - TB VEIA HEPÁTICA - INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
  • 24. Idade - defeitos congênitos • Pré-escolar - onfalites - infusões na veia umbilical • Adolescentes / adultos jovens : esquistossomose - cirrose - hepatites B / C • Adultos/idosos - síndrome de Budd-Chiari - neoplasias ANAMNESE
  • 25. Procedência • Áreas endêmicas: - esquistossomose • Chás de mato (plantas do gênero Sênecio): - no norte e nordeste e em áreas onde o gado ingira tal planta (leite com alcalóides pirrolizidínicos causam lesões irreversíveis do fígado) ANAMNESE
  • 26. A cirrose, estágio final de várias doenças hepáticas, apresenta alta prevalência em todo o mundo, com elevadas taxas de morbidade e mortalidade, sendo a responsável por 90 % dos casos de hipertensão portal. IMPORTANTE SABER QUE...
  • 27. ANAMNESE História da doença atual • Hematêmese / Melena • Enterorragia • Fenômenos hemorrágicos • Massa(caroço) no hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia obs: esplenomegalia de evolução rápida: trombose aguda da veia esplênica
  • 28. ANAMNESE História da doença atual(cont.) • Ascite instalação rápida da ascite ocorre na: trombose supra-hepática(síndr. de Budd-Chiari) • insuficiência hepatocelular • sintomas gerais • sintomas relacionados aos demais aparelhos e sistemas
  • 29. ANAMNESE • História patológica pregressa • História social
  • 30. • Nível de consciência - encefalopatia hepática • Inspeção - sinais de insuficiência hepatocelular - circulação colateral no abdômen(superficial) - hemorragia digestiva(colateral profunda) - hérnias - aumento volume abdominal (massas,visceromegalias,ascite) - obesidade No exame clínico do paciente com aumento da pressão no sistema venoso porta devemos atentar...
  • 31. GRAU QUADRO CLÍNICO I Inversão do sono, alterações da personalidade, perda de memória, desorientação tempo/espaço, adinamia, faetor hepaticus, flapping e alterações da escrita II Crise convulsiva, disartria, incontinência esfincteriana, excitação psicomotora, flapping intenso e faetor hepaticus marcante III Flutuação do nível de consciência, confusão mental, torpor e crise convulsiva IV Estado profundo de inconsciência, ausência de resposta aos estímulos e posição de descerebração ESTADIAMENTO CLÍNICO DA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
  • 32. • Palpação - hepatomegalia - esplenomegalia (com ou sem hiperesplênismo) • Percussão - viscerometria - pesquisa ascite • Ausculta Obs: os achados podem depender da etiologia da hipertensão Exame clínico do paciente com hipertensão portal...
  • 36. hemorragia recorrente, mas também outras complicações como ascite, peritonite bacteriana espontânea (PBE), e morte. Pacientes cujo DP diminua para <12mmHg ou pelo menos 20% do valor de base, têm menos probabilidade de desenvolver... COMPLICAÇÕES
  • 38. Como investigar e avaliar a hipertensão portal?
  • 39. • Exames laboratoriais • Endoscopia • Imagens • Medições de pressões do sistema porta • Biópsia e histopatologia Exames complementares
  • 40. • Sangue – Hemograma completo – Glicose – Uréia e creatinina – Sódio,potássio – Função hepática – Rastreamento viral laboratoriais Exames complementares
  • 41. A CLASSIFICAÇÃO CHILD - PUGH DADOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS NUMERO DE PONTOS 1 2 3 Encefalopatia(grau) Não Mínima (1-2) Avançada (3-4) Ascite Sem ascite Leve Moderada Tempo de protrombina (aumento em segundos x controle) 1-3 4-6 >6 ou atividade de protrombina >50% 40 – 50% >40% ou INR <1,7 1,7-2,3 >2,3 Albumina (g/dl) > 3,5 2,8 - 3,5 < 2,8 Bilirrubina (mg/dl) < 2 2-3 > 3 A 5-6 pontos B 7-9 pontos C 10-15 pontos Medida da Reserva Hepática Funcional
  • 42. Model for End-Stage Liver Disease Medida da Reserva Funcional Hepática é um valor numérico, variando de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade), usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer o transplante nos próximos três meses.
  • 43.  Líquido ascítico - Bioquímica , celularidade e cultura  Fezes - Parasitológico  Urina - E.A.S. laboratoriais Exames complementares
  • 47. Fígado com cirrose visto por laparoscopia
  • 51. Veia Porta Calibre médio de 11.2 mm (>12 mm na hipertensão portal) Ultrassonografia
  • 56. Elastografia transitória hepática Constitui um avanço importante no manejo das hepatopatias crônicas(hepatites virais B e C, principalmente) avaliando a fibrose do fígado de forma não invasiva Fibroscan®
  • 59. Métodos diretos e indiretos para medir a Pressão Portal Cateterização da veia hepática via transjugular Cateterização da veia porta via trans-hepática Cateterização da veia hepática via transvenosa Cateterização da veia umbilical Cateterização da veia mesentérica intra-operatória Medida da pressão na polpa esplênica
  • 60. Normal Colaterais Hipertensão Portal Espleno-portografia As colaterais porto-sistêmicas podem ser visualizadas radiograficamente
  • 61. Cateterismo da veia hepática Balão inflado Veias hepática Área de estase Cateter com balão O cateter na posição ocluída (balão inflado) mede a pressão dos sinusóides em uma grande área do fígado
  • 62. A hipertensão portal é manifestação clínica séria de várias doenças,com destaque para as doenças do fígado. A principal causa de hipertensão portal em nosso meio é a cirrose pelo álcool,seguida das hepatopatias virais(VHB e VHC) e da esquistosomose. A correta determinação da etiologia e a terapêutica adequada fazem a diferença Conclusões