Este documento fornece um roteiro para registro da anamnese, exame físico e evolução de enfermagem. Ele inclui seções sobre identificação do paciente, histórico médico, exame físico detalhado, diagnósticos de enfermagem, intervenções e educação do paciente. O objetivo é guiar os profissionais de enfermagem na coleta completa de dados do paciente e no planejamento e documentação dos cuidados de enfermagem.

1. Roteiro para Registro
da Anamnese, Exame Físico
e Evolução de Enfermagem
COMISSÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
GRUPO DE ENFERMAGEM

2. Anamnese e Exame Físico
IDENTIFICAÇÃO: Profissão. Escolaridade. Número de telefone.
Religião. Nome completo do acompanhante e do responsável.
Procedência.
HISTÓRICO: Motivo da internação. História atual. Alergias.
Medicamentos em uso. História passada (doenças, internações e
cirurgias). História familiar (citar doenças familiares).
Conhecimento do paciente e seus familiares sobre o problema
de saúde/doença.
REGULAÇÃO NEUROLÓGICA: Nível de consciência. Orientação.
Comportamento. Motricidade. Deglutição. Comunicação.
Alteração sensitiva.
PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS: Intensidade da
dor na escala de zero a dez (localização, característica, fatores de
melhora e piora, tratamento utilizado). Alterações visuais,
auditivas, táteis, gustativas e olfativas. Exame físico: olhos,
ouvidos, nariz, cabeça e pescoço.
OXIGENAÇÃO: Padrão ventilatório, uso de oxigênio, suporte
ventilatório, oximetria, apnéia, presença de tosse, cianose,
secreções.
REGULAÇÃO TÉRMICA E VASCULAR: Alterações da
temperatura, PA e FC. Alterações vasculares. Perfusão. Pulsos
periféricos. Exame físico das extremidades. Acesso vascular.
ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO: Aceitação da dieta. NPO. Uso
de sondas. Via da administração. Volumes administrados. Peso.
Edema. Sudorese. Glicemia capilar. Alterações como náuseas,
vômitos, disfagia. Exame físico da cavidade oral.
ELIMINAÇÕES: Alteração das eliminações. Drenagens.
Condições do abdômen.

3. INTEGRIDADE CUTÂNEO-MUCOSA: Condições da pele e
mucosas. Ferida operatória. Úlceras por pressão. Aplicação da
escala de Braden.
CUIDADO CORPORAL, ATIVIDADE FÍSICA E SEGURANÇA:
Atividade física. Atividades recreativas. Condições ambientais.
Condições de higiene, Avaliação funcional. Avaliação do risco
de quedas utilizando a escala de Morse.
SONO E REPOUSO: Sono noturno. Descanso diurno. Uso de
indutor de sono.
SEXUALIDADE E REPRODUÇÃO: Exames preventivos.
Atividade sexual e método de proteção. Exame físico dos
genitais e mamas. Secreções, lesões, sangramentos.
NECESSIDADES PSICOSSOCIAIS: Estilo de vida e trabalho.
Relacionamento familiar. Acompanhantes na internação.
Expectativa em relação ao cuidado. Repercussão da doença na
vida pessoal. Moradia. Estado emocional.
NECESSIDADES PSICOESPIRITUAIS: Crenças. Valores.
Participação em grupos de apoio social e espiritual. O que pode
lhe ajudar a enfrentar a doença e aliviar o estresse.
EDUCAÇÃO PARA SAÚDE: Uso de álcool, tabagismo e outras
drogas. Motivação para o tratamento. Capacidade de
autocuidado. Limitações que o paciente ou a família apresenta
em relação à educação. Imunizações.
?A Anamnese e o Exame Físico devem ser realizados a cada
internação, nas primeiras 24 horas. Alguns dados da
anamnese, se inalterados, não precisam ser repetidos,
desde que se registre o documento e a data onde as
informações estão contidas.

4. Evolução de Enfermagem
SUBJETIVO: Registrar relatos do paciente, e/ou familiar, que
podem ser pistas/indícios para diagnósticos de enfermagem.
OBJETIVO: Descrever o exame físico do paciente, focalizando os
sinais, sintomas e fatores de risco que sustentam os diagnósticos
de enfermagem. Se surgirem novos sinais e sintomas ou fatores de
risco, deverão ser descritos para justificar a abertura ou o
encerramento de diagnósticos. Registrar escore das escalas: Dor,
Braden e Morse conforme POPs.
IMPRESSÃO: Relacionar os diagnósticos de enfermagem ativos
com suas etiologias ou fatores de risco, acrescentando a condição
atual de cada diagnóstico: melhorado, mantido, piorado.
CONDUTA: Registrar as intervenções que respondem aos sinais e
sintomas ou aos fatores de risco, encaminhamentos realizados e
planejamento dos cuidados.
CONDUTA DE EDUCAÇÃO: Registrar as ações de educação
desenvolvidas junto ao paciente/família/cuidador e o
entendimento dos mesmos.
?A Evolução deve ser documentada diariamente e na
admissão, transferência, alta ou óbito do paciente.
?Intercorrências e encaminhamentos devem ser registrados.
Assessoria de Comunicação Social HCPA - setembro/12 - ENF130C - 279543