Apostila de processo de enfermagem

Centro Universitário – UNIVAG
Curso de Graduação em Enfermagem
PROCESSO DE
ENFERMAGEM
Várzea Grande – MT
2017

Reitor
Dr. Drauzio Antonio Medeiros
Vice Reitor
Prof. Ms. Flávio Foguel
Pró-Reitora Administrativa
Professora Maura Gomes Medeiros
Pró- Pró-Reitora de Graduação
Profa. Ms. Elisabet Aguirre
Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Professora Dra. Lucia Helena Gaeta Aleixo
Assessores Acadêmicos
Profa. Esp. Laura Maria Furtado Abreu
Prof. Ms. Omar Zina
Gerente do Grupo de Produções Acadêmicas da
Saúde
Profº Ms. Jorge Eto
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Coordenadora do Curso de Enfermagem
Profª. Ms. Ingrid Leticia Fernandes dos Santos
Núcleo Docente Estruturante
Profª. Ms. Eluani Silvano Vilarinho
Profª. Ms. Kênia dos Santos Oliveira
Profª. Ms. Simone Mourão Abud
Profª. Ms. Aline Aparecida Bianchi
Elaboração da Apostila de Processo de
Enfermagem
Profª. Ms. Roselma Marcele da Silva Alexandre
Revisão da Apostila de Processo de
Enfermagem
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INTRODUÇÃO
A apostila de processo de enfermagem é
um meio de facilitar a aprendizagem e auxiliar
o aluno na construção do saber.
Há uma abordagem sobre as etapas do
processo de enfermagem de forma bem clara e
simplificada.
O objetivo é nortear os docentes e
discentes no processo de enfermagem de
modo que seja adotada por estes, em todo o
processo de aprendizagem, gerando uma
atitude responsável e inovadora.
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A ciência da enfermagem constitui um
conjunto teórico de conhecimentos que
fundamentam a atuação desta profissão.
A dinâmica das ações sistematizadas em
fases e inter-relacionadas são expressas
operacionalmente pelo processo de enfermagem,
visando a assistência ao ser humano.
Busca por meio da sistematização das ações,
um nível de qualidade compatível com as
necessidades do cliente, de sua família e da
comunidade de acordo com recursos disponíveis.
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Sistemático – consiste em etapas;
Dinâmico – à medida que você adquire experiência,
vê-se indo de uma etapa a outra e voltando à anterior,
algumas vezes combinando atividades;
Humanizado – leva em conta interesses, valores,
desejos, exclusivos de cada cliente;
Dirigido/orientado à resultados – As etapas são
planejadas para manter o foco na determinação da
obtenção ou não dos melhores resultados, da forma
mais eficiente;
Interativo – Relação recíproca;
Flexível – Por se adaptar às necessidades e permitir o
uso de suas fases de modo sequencial.
Baseado em Teorias – Elaborado a partir de bases
teóricas.
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O instrumento metodológico proposto para
a Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) é o Processo de Enfermagem, que
proporciona ao enfermeiro a possibilidade da
prestação de cuidados individualizados que
deve ser direcionado por um referencial teórico.
Referencial de Wanda de Aguiar Horta.
Sistematizar a Assistência de Enfermagem é
uma exigência legal estabelecida na
Resolução COFEN nº358 de 2009.
Sistematizar a Assistência de Enfermagem é
uma exigência legal estabelecida na
Resolução COFEN nº358 de 2009.
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 Identificar as situações de saúde-doença dos
indivíduos e subsidiar as ações de assistência.
 Contribuir para a promoção, prevenção,
recuperação e reabilitação da saúde.
 Organizar e direcionar o trabalho dos
profissionais de Enfermagem quanto ao método,
pessoal e instrumentos.
 Coletar dados, planejar, implementar e avaliar
o cuidado.
 Requer habilidades especiais de
comunicação, bem como, a capacidade de
agrupar informações, identificar objetivos e os
meios para alcançá-los.
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Histórico de enfermagem: Ocorre a
investigação, o levantamento de
dados, na qual faz-se a entrevista
(anamnese) e exame físico,
destacando os problemas e as
necessidades).
Diagnóstico de Enfermagem
Planejamento
Estabelecer prioridades
Traçar metas e prescrições de
enfermagem
Implementação (é o momento do
enfermeiro ou membro da equipe de
enfermagem executa as prescrições
de enfermagem.
Avaliação (Evolução e prognóstico de
enfermagem).
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É a coleta de informações referente ao cliente,
família e comunidade. Momento de identificar
as necessidades, problemas, preocupações ou
reações humanas do cliente.
HISTÓRIC
O
ANAMNESE
Identificação, história
clínica - ENTREVISTA
ANAMNESE
Identificação, história
clínica - ENTREVISTA
EXAME FÍSICO
(Sistemas orgânicos:
respiratório,
cardiovascular, digestivo,
etc). Instrumentos e
técnicas específicas
(inspeção, ausculta,
palpação e percussão),
peso, altura e SSVV.
EXAME FÍSICO
(Sistemas orgânicos:
respiratório,
cardiovascular, digestivo,
etc). Instrumentos e
técnicas específicas
(inspeção, ausculta,
palpação e percussão),
peso, altura e SSVV.
DOCUMENTAÇÃO
(Prontuário do paciente,
exames).
DOCUMENTAÇÃO
(Prontuário do paciente,
exames).
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 1. Identificação
 2. Queixa principal
 3. História da doença atual
 4. Antecedentes pessoais e familiares
 5.Hábitos de vida e condições
socioeconômicas e culturais
 O exame físico pode ser realizado por
aparelhos, isto é, considerando a avaliação de
cada sistema, ou geral (céfalo-caudal). Ajuda
confirmar ou afastar possibilidades de
diagnósticos de enfermagem sugerido pelos
sintomas presentes.
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 IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, sexo, cor
(raça), estado civil, profissão (atual e anteriores),
local de trabalho, naturalidade, residência, data de
internação, enfermaria e leito.
 QUEIXA PRINCIPAL: é a principal queixa que
levou o indivíduo a procurar assistência. Perguntar:
Qual o principal sintoma ou sinal que você gostaria
que corrigisse para você se sentir melhor? Incluir a
duração da queixa.
 HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: é a chave
para se chegar ao diagnóstico de enfermagem.
Determine o sintoma guia, explore a época de
início, o modo e a causa, duração, características,
localização e irradiação, intensidade, fatores
desencadeantes de melhora e piora, evolução,
repercussões do problema sobre a vida do paciente,
relação com outras queixas, a situação do sintoma e
medicamentos.
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Observação
 Respeite o nível cultural de cada ser humano.
 Transcreva as informações em termos técnicos
(enfermagem), exceto em casos de necessidade
de referir segundo informações colhidas – SIC,
entre aspas). Especialmente quando o sintoma é
enfatizado pelo paciente.
 Anote nomes dos exames e resultados no
decurso da doença.
 Evite perguntas sugestivas que induzam
respostas.
 A história deve ser narrada pelo próprio
indivíduo ou por intermédio de um responsável.
 ANTECEDENTES PESSOAIS E
FAMILIARES
Antecedentes pessoais fisiológicos
Gestação e nascimento: como decorreu a
gravidez, pré-natal, uso de medicamentos,
viroses, condições de parto (normal, fórceps,
cesariana, a termo ou pré-termo), estado da
criança ao nascer).
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Desenvolvimento neuropsicomotor: época em
que surgiu o 1º e o 2º dente, engatinhar, andar,
falar, aproveitamento escolar, controle dos
esfíncteres, desenvolvimento físico (peso,
tamanho ao nascer e posteriores medidas).
Imunizações: vacinação em todas as fases da
vida (infância, adolescência, juventude, adulta e
idosa).
Puberdade: época de início.
Menarca: nome técnico para a primeira
menstruação, a idade mais comum é em torno
de 12 anos de idade.
Ciclo menstrual: duração do ciclo, duração e
intensidade do fluxo menstrual, alteração na
quantidade, data da última menstruação (DUM),
história obstétrica, número de gestações, partos,
abortos, peso dos filhos ao nascer.
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Sexualidade e vida reprodutiva: época do
primeiro contato sexual, número de parceiros,
frequência das relações sexuais, uso de
preservativos e libido.
Climatério: idade da menopausa e sintomas de
insuficiência estrogênica (sensação de
ressecamento vaginal).
Antecedentes pessoais patológicos
Doenças sofridas pelo paciente: doenças
apresentadas tanto na infância quanto na fase
adulta.
Alergia: ambientais, alimentares,
medicamentosas, afecções de fundo alérgico
(rinite alérgica, asma, entre outros).
Cirurgias: tipo de intervenção, diagnóstico
médico, data, resultados, onde foi realizada.
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Traumatismos: data, acidente e as
consequências.
Hospitalizações: motivo, diagnóstico médico e
onde foi hospitalizado.
Hemotransfusões: época, local e causa.
Medicações passadas
Antecedentes familiares
Estado de saúde: quando eram vivos os pais,
irmãos, cônjuge, filhos, avós, se existe alguém
doente na família, falecimento (causa e idade).
Considerar doenças: diabetes, hipertensão,
câncer, doenças infecciosas, alérgicas, infarto
agudo do miocárdio, AVC, etc.
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 HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES
SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:
Alimentação: realizar anamnese alimentar (hábitos
alimentares, alimentação inadequada, idade e
trabalho desempenhado).
Habitação: anotar o tipo da casa (atual e anterior),
número de moradores e número de cômodos da
casa, se há saneamento básico (esgoto, fossa
asséptica, água encanada, tratamento de água
consumida), qual o destino do lixo.
Ocupações anteriores e atual: natureza do
trabalho, características do meio ambiente,
substâncias que entram em contato.
Atividades físicas: sedentarismo, brincadeiras,
atividades físicas moderadas, intensas, constantes
ou ocasionais.
Padrão de sono: número de horas/dia.
Lazer: tipo e frequência.
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Tabagismo: tempo de duração, quantidade e
natureza.
Consumo de álcool: ocasional, frequente,
diário, tipo de bebida, volume e frequência da
ingestão.
Drogas ilícitas: maconha, cocaína, sedativos,
entre outros.
Banho de rios, açudes e lagoas: localidade,
época, presença de algum sintoma estranho após
o banho.
Contato com animais domésticos: gato, cão,
pássaro.
Condições socioeconômicas: rendimento
mensal, situação profissional, dependência
econômica.
Religião
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Condições culturais: nível cultural baixo,
médio ou alto.
Vida conjugal e ajustamento familiar:
relacionamento entre pais e filhos, entre irmãos
e entre marido e mulher.
 Circunferências corporais: Perímetro cefálico
(até os 3 anos);
 Peso;
 Altura: Comprimento (até dois anos); Altura
(a partir de dois anos);
 IMC: Cálculo Peso/altura²
 Temperatura
 Pulso
 Frequência respiratória
 Pressão arterial
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Estado Geral: é a impressão que se tem do
indivíduo que está doente (Bom, regular ou
ruim).
Observar:
 Fácies: verificar no item a seguir sobre
expressão facial.
 Postura: posição e tipos de movimento
corporal. Voluntárias: ortopnéia, cócoras,
parkisoniana, decúbito (lateral, dorsal, ventral).
Involuntária: atitude passiva.
 Higiene: higienizado, apresenta sujidades.
 Comportamento: personalidade, nível de
atividade, reação ao estresse e interação com os
outros.
 Desenvolvimento físico: normal,
hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento
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Nível de consciência
Percepção, reatividade, deglutição e reflexos.
Os extremos são o estado de vigília e coma.
Fala e linguagem
Avaliar presença de alterações. Exemplo:
disfonia (alteração no timbre da voz, como
rouquidão), disfasia (descordenação da fala).
Estado de hidratação
Consumo de água, hidratado, hiperidratado e
desidratado. Deve-se pesquisar a pele, mucosa
oral, conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese,
salivação, fontanelas (se estiverem fundas pode
indicar desidratação).
Estado de nutrição
Desnutrição, má nutrição, obesidade, proteica,
ganho ponderal, déficit de peso em relação ao
padrão normal para idade e o sexo.
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Mucosas
Coloração (cianose, icterícia), umidade e
presença de lesões.
Pele
 Coloração: branca, rosada, negra, parda,
amarela.
 Textura: lisa, seca ou olesosa.
 Turgor: grau de elasticidade da pele,
indicador de hidratação e nutrição adequada ou
não.
 Integridade, umidade, espessura, temperatura,
mobilidade, sensibilidade e presença de lesões.
Fâneros: compreendem cabelos, pelos e
unhas. Devem ser avaliados a implantação,
distribuição, quantidade (escassez e alopécia),
coloração e outras características como brilho,
espessura, consistência, comprimento, aspecto
(ressecado, oleoso, quebradiço) e higienização
(pediculose e lêndeas).
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Couro cabeludo
Seborréia, protuberâncias, hematomas, prurido.
Face
PELE EXPRESSÃO FACIAL
Normocorada Apática
Cianótica Tensa/Desespero
Ictérica Inexpressiva
Bronzeada Triste
Pálida acinzentada Amedrontada/Desconfiada
Flácida Feliz/Alegre
Oleosa ou ressequida Depressiva
Simetria Dor
Acne Deficiente mental
Edema Dificuldade respiratória
Olhos: Corpos estranhos, cílios, sobrancelhas,
expressão visual viva, óculos, percepção de
cores e imagens, cor da íris, cor das conjuntivas,
ptose ou edema palpebral, prurido, fotofobia,
pupilas, acuidade visual, lacrimosidade,
secreções ou defeitos visuais.
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Nariz: Tamanho, deformidades, obstruções,
corpos estranhos, coriza, secreções, edema,
acuidade olfativa, tiques nervosos, dor, hábitos
de assoar o nariz, hábitos de higiene, epistaxe,
resfriado, sujidades.
Ouvidos e orelhas: Tamanho do ouvido
externo e implantação, deformação,
protuberâncias, cerume, simetria, corpos
estranhos, higiene, zumbidos, prurido e dor.
Lábios e cavidade oral: Edema, sialorréia,
ausência de sensação gustativa, dor, ulcerações,
cor das mucosas (pálida ou hiperemiada),
sangramento das mucosas, halitose (cetônico
semelhante a maça, urêmico são indícios de
insuficiência renal crônica). Lábio leporino.
Língua: saburrosa dorso da língua
esbranquiçado (indício de desidratação),
inflamada, com ulcerações, fissuras.
Garganta:dor, inflamação, amígdalas
hipertrofiadas com secreções.
Dentes:integridade, cáries, coloração.
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Cabeça e pescoço: Mobilidade, rigidez,
linfonodos: avaliar localização, tamanho,
consistência, mobilidade, sensibilidade e
alterações da pele. Avaliar cabeça e pescoço
(submandibulares, amigdalianos, cervicais
superficiais, profundos e posteriores, occiptais,
auriculares, axilares, inguinais).
Biótipo: longilíneo (pescoço longo e delgado,
tórax afilado), mediolíneo (equilíbrio entre os
membros e o tronco), brevelíneo (pescoço curto
e grosso, tórax alargado e volumoso.
Inspeção do tórax: Normal, globoso, cifótico,
retraído, aspecto externo, expansibilidade,
deformações.
Mamas: forma, simetria, expressão + ou -,
nódulos, fissuras.
Coluna: posição, escoliose, cifose, lordose, dor,
lesões.
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TÓRAX
1. Normal.
2. Tonel/Enfisematoso representa o aumento
do diâmetro ântero-posterior.
3. Cifótico: cifose e escoliose.
4. Escavado: depressão na parte inferior do
esterno.
5. Carinado: também chamado de pombo,
apresenta o esterno proeminente e as
costelas horizontalizadas (raquitismo na
infância).
1 2 3 4 5
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EXAME FÍSICO - RESPIRATÓRIO
1º INSPEÇÃO
Estática: tipo torácico (normal, globoso, cifose
entre outros), coloração e presença de lesões na
pele, aspecto das mamas, nódulos, circulação
colateral, abaulamentos, retrações ou
deformidades).
Dinâmica: Expansibilidade, frequência, ritmo,
tipo e presença de tiragem.
2º AUSCULTA: avaliar presença de murmúrio
vesicular (quando a ausculta é normal relata-se:
murmúrios vesiculares presentes e audíveis em
ambos hemitórax) e modificações patológicas
(ruídos adventícios tais como roncos, sibilos,
estertores finos, grossos, atrito pleural.
3º PERCUSSÃO: tipos de som (timpânico,
submaçico e maciço)
4º PALPAÇÃO: sensibilidade, tonicidade,
frêmito tóraco-vocal, mamas, edema, pulsações
visíveis, abaulamentos.
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Roncos Tom relativamente grave, intenso,
contínuo.
Sibilos Tom relativamente agudo,
contínuo e estridente.
Estertores
crepitantes
São alveolares, inspiratórios, roçar
de cabelos.
Estertores
subcrepitantes
Ruído de bolhas, ocorre na
ins/expiração, mudam com a tosse.
Atrito pleural Inflamação das pleuras, ruído
irregular, grosseiro, não muda com
a tosse.
Sopros Intenso, > na inspiração e com
expiração mais aguda, auscultado
na zona do MV.
RUÍDOS ADVENTÍCIOS
RUÍDOS NORMAIS
Respiração traqueal ou
brônquica
Auscultada abaixo da
cartilagem da tireóide.
Respiração bronco-
vesicular
Região supra/infra-
clavicular e
supraescapular.
Respiração vesicular ou
murmúrio vesicular
Demais regiões (anterior,
posterior e axilar).
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PERCUSSÃO PULMONAR
Som claro pulmonar
ou atimpânico
Normal
Submaciço Pode estar presente
no precórdio
Maciço Exemplo é o figado
Timpânico Espaço traube
Hipersonoridade Condições patológicas
– lembra um tambor
Tiragem: é a depressão dos espaços
intercostais que ocorre dinamicamente durante
a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória
por obstrução brônquica. Pode ser intercostal
e/ou subcostal.
Tiragem: é a depressão dos espaços
intercostais que ocorre dinamicamente durante
a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória
por obstrução brônquica. Pode ser intercostal
e/ou subcostal.
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EXAME FÍSICO - CARDIOVASCULAR
1º INSPEÇÃO: Descrever a presença de
abaulamentos, retrações ou deformidades na
região precordial, pulsações visíveis (ictus
cordis, carótida e epigástrica.
2º AUSCULTA: descrever ritmo (regular,
irregular, galope), frequência cardíaca (auscultar
por um minuto na mitral de preferência),
auscultar os 4 principais focos de ausculta
(normofonéticas, hiperfonéticas ou
hipofonéticas).
3º PERCUSSÃO: não é útil nesse sistema.
4º PALPAÇÃO: ictus cordis descrever
localização e intensidade (através das polpas
digitais, se ocorrer frêmitos precordias que não
são decorrentes dos movimentos respiratórios
pesquisas irradiação).
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O coração é composto anatomicamente por:
 Tecido muscular cardíaco: miocárdio.
 4 câmaras cardíacas: átrio direito e
esquerdo e ventrículo direito e esquerdo.
 Válvulas cardíacas: semilunares e
atrioventriculares.
1º Bulha (B1) constitui-se no fechamento da
válvula mitral e tricúspide. Audível no ápice
cardíaco. Foco mitral: 5º espaço intercostal
esquerdo. Expressão: TUM.
2º Bulha (B2) refere-se ao fechamento da
válvula aórtica e pulmonar. Audível na área
aórtica e pulmonar esquerda. Foco de base: 2º
espaço intercostal direito e esquerdo. Expressão:
TÁ.
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3º Bulha (B3): Origina-se da vibração da
parede ventricular. É observada em crianças e
adolescentes, raramente em adultos.
Alteração: ICC, IM,
Audível no foco mitral, em decúbito lateral
esquerdo.
Ocorre na diástole, desdobramento longo de B2.
TU expressão rápida.
4º Bulha (B4): É um ruído débio e ocorre no
final da diástole, produzida antes de B1 na
contração do átrio.
Pode ser ouvida em crianças, adolescentes e
idosos, raramente em adultos.
Alteração: estenose de válvulas semilunares e
aórtica.
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Reconhecimento da 1º e 2º bulha cardíaca na
sequência: TUM – TÁ
Alteração 3º bulha: TLUM – TÁ
Alteração 4º bulha: TUM - TLÁ
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EXAME FÍSICO - ABDOMINAL
1º INSPEÇÃO: Tipo do abdome (plano,
globoso, escavado), normal/atípico, simetria,
coloração, abaulamento, retrações, cicatriz
umbilical, ascite, gravidez, obesidade,
verminose.
2º AUSCULTA: presença de ruídos
hidroaéreos e sua frequência.
3º PERCUSSÃO: som timpânico pode estar
aumentado ou diminuído, maciço.
4º PALPAÇÃO
Superficial: tensão, sensibilidade da parede
abdominal, presença de nódulos ou hérnias.
Profunda: massas, vísceras e fígado se
palpável.
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REGIÕES ABDOMINAIS
1. Hipocôndrio direito
2. Epigástrica
3. Hipocôndrio
esquerdo
4. Flanco direito
5. Mesogástrio ou
umbilical
6. Flanco esquerdo
7. Fossa ilíaca direita
8. Hipogástrio
9. Fossa ilíaca esquerda
QUADRANTES ABDOMINAIS
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EXAME FÍSICO –
Membros superiores e inferiores
Observar tamanho e simetria, amplitude de
movimento, higienização, cor e textura da pele,
evidência de dilatação venosa, edema e
pigmentação.
Verificar: Enchimento capilar: avaliação da
perfusão periférica.
Alterações: palidez e rubor, cianose, edema,
dilatação venosa, varizes, dor, pulso diminuído
ou ausente, temperatura, ulceração.
Presença de edema (cacifo +, ++, +++, +++
+/4+).
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São considerados sinais, sintomas, situação
e/ou condição apresentada pelo indivíduo,
família ou comunidade que exija assistência
profissional. Abaixo segue exemplos:
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Consiste naquilo que você precisa para garantir
seu bem-estar físico, mental e social. Pode ser
observada através da pirâmide de Maslow:
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Necessidades psicobiológicas Necessidades psicossociais
Oxigenação Segurança
Hidratação Amor
Nutrição Liberdade
Sono e repouso Comunicação
Eliminação fisiológica Criatividade
Exercício e atividades físicas Aprendizagem
Sexualidade Recreação
Abrigo Lazer
Mecânica corporal Espaço
Motilidade Orientação no tempo e espaço
Cuidado corporal Aceitação
Terapêutica Auto-realização
Integridade cutâneo-mucosa ou física Participação
Regulação: térmica, hormonal,
neurológica, eletrolítica, imunológica,
crescimento celular e vascular.
Auto-imagem
Locomoção/Ambiente Atenção
Percepção: olfativa, visual, auditiva,
tátil, gustativa, dolorosa
Necessidades psicoespirituais:
religiosa ou teológica, ética ou de
filosofia de vida
De acordo com Wanda Horta segue o esquema
das necessidades humanas básicas:
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São julgamentos clínicos sobre as respostas
do indivíduo, da família ou da comunidade a
problemas de saúde reais ou potenciais, e
proporcionam as bases para as seleções de
intervenções de enfermagem para o alcance dos
resultados pelos quais a enfermagem é
responsável.
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 O diagnóstico de enfermagem direciona as
ações de enfermagem, para atender as
necessidades dos pacientes.
 Esse processo demanda avaliação crítica e
tomada de decisão.
 O diagnóstico de enfermagem é importante,
uma vez que, as intervenções são propostas a
partir deles, para resolver, amenizar, melhorar
o estado de saúde ou o problema de saúde
identificado, são baseadas no julgamento
clínico e no conhecimento.
 Objetivo: melhorar a condição social e/ou
de saúde do paciente.
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O que o enfermeiro precisa ter para
conseguir realizar o diagnóstico de
enfermagem?
O que o enfermeiro precisa ter para
conseguir realizar o diagnóstico de
enfermagem?
CAPACIDADECAPACIDADE
Pensar de forma
crítica-reflexiva
Identificar e
Analisar
Julgar
clinicamente
Sintetizar
Tomar decisões
Diagnóstico de enfermagem é diferente doDiagnóstico de enfermagem é diferente do
médicomédico
Diagnóstico de enfermagem é diferente doDiagnóstico de enfermagem é diferente do
médicomédico
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Diagnóstico com foco no problema:
julgamento clínico a respeito de uma resposta
humana indesejável a uma condição de saúde
que existe na vida de uma pessoa, família ou
comunidade.
Diagnóstico de risco: julgamento clínico a
respeito da vulnerabilidade de indivíduos,
família ou comunidade para o desenvolvimento
de uma resposta humana indesejável a condição
de saúde/processo de vida.
Diagnóstico de promoção de saúde:
julgamento clínico a respeito da motivação e do
desejo de aumentar o bem-estar e alcançar
potencial humano de saúde. Essas respostas são
expressas por uma disposição para melhorar
comportamentos de saúde específicos, podendo
ser usadas em qualquer estado de saúde. As
respostas de promoção da saúde podem existir
em indivíduos, família ou comunidades.
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Indicadores diagnósticos
Características definidoras: são
pistas/interferências possíveis de observação
que agrupam-se como manifestações de um
diagnóstico. Uma coleta de dados que
identifique a presença de uma quantidade de
características definidoras da suporte a precisão
do diagnóstico de enfermagem.
Fatores relacionados: são um componente
que integra todos os diagnósticos de
enfermagem com foco no problema, incluem
etiologias, circunstâncias, fatos ou influências
com certo tipo de relação com o diagnóstico de
enfermagem.
Fatores de risco: são influências que
aumentam a vulnerabilidade de indivíduo,
família ou comunidade a um evento não
saudável.
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Coleta de
dados inicial
Possíveis
diagnósticos
Coleta de
dados em
profundidade
• Coleta de dados
• Análise dos dados
• Agrupamento das informações
• Considerar todos os diagnósticos
possíveis que combinem com as
informações disponíveis.
• Coleta de dados focada
• Análise dos dados
• Confirmação ou rejeição dos
possíveis diagnósticos
Diagnóstico de enfermagem
Determinação dos diagnósticos
de enfermagem prioritários
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Utiliza-se a NANDA para descrever os
diagnósticos de enfermagem 2015-2017.
Para facilitar o manuseio da NANDA, este
estrutura-se da seguinte forma, domínio, classe
e diagnósticos de enfermagem, de acordo com
as páginas do livro.
1º Domínio: nível mais abrangente de
classificação dos fenômenos que são divididos
em grupos principais.
2º Classe: são subcategorias encontradas
nos domínios, possuem características
excludentes, se um item está em uma classe,
consecutivamente não estará na outra.
3º Diagnósticos de enfermagem: estão
especificados em cada classe.
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DOMÍNIO 1
Promoção da
Saúde
CLASSE
Percepção da
Saúde
CLASSE
Controle da
Saúde
Título dos
Diagnósticos de
Enfermagem
Estilo de vida
sedentário
Título dos
Diagnósticos de
Enfermagem
Manutenção
ineficaz da saúde
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CLASSE
Ingestão
Título dos
Diagnósticos de
Enfermagem
Amamentação
ineficaz
DOMÍNIO 2
Nutrição
CLASSE
Metabolismo
Título dos
Diagnósticos de
Enfermagem
Risco de glicemia
instável
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DOMÍNIOS NANDA 2015-2017
1. Promoção da saúde
2. Nutrição
3. Eliminação e troca
4. Atividade/Repouso
5. Percepção/Cognição
6. Autopercepção
7. Papéis e relacionamentos
8. Sexualidade
9. Enfrentamento/Tolerância ao estresse
10. Princípios de vida
11. Segurança/Proteção
12. Conforto
13. Crescimento/Desenvolvimento
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Passo a passo
1º Identificar o domínio, a classe e o título do
diagnóstico apropriado para a realidade
encontrada.
2º Certificar por meio da leitura a definição do
diagnóstico que descreve o enunciado de forma
clara, delineia o significado do problema e ajuda
a diferenciar diagnósticos parecidos.
3º Descrever os fatores relacionados
encontrados na NANDA que estão de acordo
com o caso.
4º Descrever as características definidoras que
são as evidências encontradas na realidade.
5º Descrever os diagnósticos de enfermagem.
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1º Identificação do problema
Dificuldade para urinar acompanhado de dor
2º Necessidade humana básica
Eliminação fisiológica
3º DOMÍNIO 3 Eliminação e Troca
4º CLASSE 1 Função urinária
5º Título do diagnóstico de enfermagem
Eliminação urinária prejudicada
6º Definição: Disfunção na eliminação da urina
7º Fatores relacionados
Infecção no trato urinário
8º Características definidoras: Disúria
9º Diagnóstico de enfermagem: Eliminação
urinária prejudicada relacionada a infecção no
trato urinário, evidenciada por disúria.
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Consiste no plano de ações para alcançar
resultados em relação a um diagnóstico de
enfermagem.
Passo a passo
1º Estabelecer prioridades para os problemas
diagnósticos.
2º Fixar resultados com o paciente.
3º Corrigir, minimizar e evitar problemas.
4º Traças metas de enfermagem.
5º Prescrever cuidados de enfermagem.
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Constitui no resultado que você espera
alcançar de forma clara e concisa, centrada no
paciente, relacionada ao título diagnóstico,
alcançável, com limite de tempo e mensurável.
Constitui no resultado que você espera
alcançar de forma clara e concisa, centrada no
paciente, relacionada ao título diagnóstico,
alcançável, com limite de tempo e mensurável.
LEMBRE-SE: Você precisa estabelecer
um prazo para atingir sua meta.
Verbos que podem ser utilizados para a
construção da sua meta: Adaptar,
encorajar, restabelecer, favorecer, garantir,
melhorar, prevenir, promover, propiciar,
proporcionar, reduzir, solucionar, entre
outros.
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Diagnóstico de enfermagem: Déficit no
autocuidado para banho relacionado á
sedação instituída evidenciado por sujidades
no couro cabeludo.
Você precisa entender a realidade
encontrada para poder traçar metas:
Exemplo de meta 1: Promover higienização
corporal realizada adequadamente pela
equipe de enfermagem em até 6 horas.
Resultado esperado: O paciente tenha a
higienização corporal em até 6 horas.
A partir desta meta elencar as ações
necessárias para alcançar os resultados
esperados.
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Diagnóstico de enfermagem: Integridade da
pele prejudicada relacionada ao
emagrecimento, idade avançada evidenciada
por hiperemia na região sacral.
Exemplo de meta 1: Melhorar a integridade
da pele na região sacral em até 7 dias.
Resultado esperado: o paciente apresente
melhora da integridade da pele em até 7 dias.
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Prescrições de enfermagem precisam ser
completas e objetivas.
Prescrições de enfermagem precisam ser
completas e objetivas.
Quem vai executar as prescrições de
enfermagem?
Quem vai executar as prescrições de
enfermagem?
Porque realizamos prescrições de
enfermagem?
Porque realizamos prescrições de
enfermagem?
O que
fazer?
O que
fazer?
Como
fazer?
Como
fazer?
Quand
o
fazer?
Quand
o
fazer?
Onde
fazer?
Onde
fazer?
Com que
frequênci
a fazer?
Com que
frequênci
a fazer?
Por quanto
tempo
fazer?
Por quanto
tempo
fazer?
Por que
fazer?
Por que
fazer?
JustificativaJustificativa
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Lista de possíveis verbos para prescrições
de enfermagem:
Ajudar; Dar; Encaminhar; Enfatizar; Fazer;
Manter; Monitorizar; Observar; Orientar;
Permitir; Preparar; Realizar; Verificar;
Instituir; Instalar; Hidratar; Sentar; Tocar;
Levantar; Lavar; Interromper; Examinar;
Aplicar; Virar; Cobrir; Vestir; Falar; Esvaziar;
Demonstrar; Definir; Declarar; Construir;
Comunicar; Descrever; Desenhar; Discutir;
Explicar; Expressar; Identificar; Lembrar;
Levantar; Distar; Participar; Registrar;
Praticar; Relacionar; Usar; Verbalizar;
Calcular; Caminhar; Classificar; Comparar;
Sanar.
SEQUÊNCIA:
1º Diagnóstico de enfermagem
2º Metas de enfermagem: resultados esperados
3º Prescrição de enfermagem
SEQUÊNCIA:
1º Diagnóstico de enfermagem
2º Metas de enfermagem: resultados esperados
3º Prescrição de enfermagem
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A prescrição precisa ser concisa, clara e
específica.
 Quando for prescrita mudança de decúbito,
deverão ser explicitadas as posições indicadas
com os respectivos horários;
 Assim também serão prescritos os locais para
injeção intramuscular, obedecendo ao rodízio,
quando assim for necessário.
 As prescrições deverão ser checadas
quando realizadas.
 Sempre que necessário será feita e anotada a
observação referente à avaliação do cuidado
prestado.
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Refere-se ao momento na qual coloca-se
em prática, executa-se o que foi proposto no
planejamento para alcançar os resultados.
Consiste em realizar as prescrições de
enfermagem, isto é, faz-se necessário que
enfermeiros e os demais membros da equipe
de enfermagem tenham habilidades técnicas
e psicomotoras específicas, a fim de que,
durante a interação com os pacientes,
possam desenvolver uma relação de
confiança.
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Consiste no acompanhamento das respostas
do indivíduo que vivencia o processo de
adoecimento, a partir dos cuidados que foram
prescritos, implementados e registrados por
meio da anotação no prontuário, observação
direta da resposta do paciente e seus relatos.
O que é feito?
Evolução de enfermagem
Prognóstico
O que é feito?
Evolução de enfermagem
Prognóstico
O que se avalia? A eficácia da prescrição de
enfermagem. E determina o quanto as metas
de cuidado foram alcançadas.
O que se avalia? A eficácia da prescrição de
enfermagem. E determina o quanto as metas
de cuidado foram alcançadas.
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 Durante a execução do exame físico que
deverá ser realizada pelo enfermeiro
diariamente e a cada novo contato com o
paciente.
 Registrar os dados no prontuário. Após a
coleta de informações, os diagnósticos devem
ser reavaliados, e atualizados quando
necessário. O mesmo procedimento deverá ser
feito com os resultados esperados e com as
prescrições de enfermagem.
 Durante a execução do exame físico que
deverá ser realizada pelo enfermeiro
diariamente e a cada novo contato com o
paciente.
 Registrar os dados no prontuário. Após a
coleta de informações, os diagnósticos devem
ser reavaliados, e atualizados quando
necessário. O mesmo procedimento deverá ser
feito com os resultados esperados e com as
prescrições de enfermagem.
Questões para a avaliação
 A condição do paciente melhorou, piorou ou
permaneceu a mesma?
 As necessidades de enfermagem do paciente foram
atendidas?
 Apresenta novas necessidades?
 O paciente alcançou os resultados esperados?
 Quais as ações de enfermagem devo rever?
 Devo reordenar as prioridades?
Questões para a avaliação
 A condição do paciente melhorou, piorou ou
permaneceu a mesma?
 As necessidades de enfermagem do paciente foram
atendidas?
 Apresenta novas necessidades?
 O paciente alcançou os resultados esperados?
 Quais as ações de enfermagem devo rever?
 Devo reordenar as prioridades?
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 É o relato diário das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto estiver sob
assistência profissional.
 A evolução é, em síntese, uma avaliação
global do plano de cuidados (prescrição de
enfermagem implementada) .
 Anotar inicialmente a avaliação global do
plano de cuidados (prescrição de enfermagem),
os dados subjetivos seguidos pelos dados
objetivos.
 Se for identificado um novo problema de
enfermagem, avaliar se é sintoma das
necessidades já identificadas ou surgimento de
uma nova necessidade a ser diagnosticada.
 A redação deve ser clara, sucinta, evitar a mera
repetição das observações já anotadas na
avaliação dos cuidados especificados no plano
de cuidados (prescrição de enfermagem).
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 Data
 Hora
 Tempo de internação
 Motivo da internação
 Diagnóstico médico
 Queixas principais atual
 Discriminação sequencial do estado geral do
paciente
 Descrição das eliminações e secreções
 Descrição da alimentação
 Medidas antropométricas e sinais vitais
 Ordem do exame físico
 Descrição dos procedimentos invasivos
realizados
 Descrição dos cuidados prestados aos clientes
e apoio psicológico
 Assinatura do enfermeiro e número do registro
no conselho de classe.
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 Anotações de enfermagem: devem conter
frases curtas, informações objetivas do cuidado,
sinais e sintomas dos pacientes, ação e efeito
das intervenções sempre precedidos de data e
hora em que foram realizados os cuidados e
proceder sempre a assinatura e o número do
registro no conselho de classe.
 Evolução de enfermagem: descreve-se
sequencialmente o exame físico e os itens
citados na página anterior.
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 O prognóstico é também um meio de
avaliação do processo em si, mede todas as
fases e chega a uma conclusão.
 É a estimativa da capacidade do ser humano
em atender a suas necessidades básicas após a
implementação do plano assistencial e à luz dos
dados fornecidos pela evolução de
enfermagem.
 O prognóstico indicará as condições que o
cliente atingiu na alta médica.
 Ele chegou a total independência?
 Está dependente no que e quanto?
Um bom prognóstico é aquele que leva ao
autocuidado, portanto, à independência de
enfermagem; um prognóstico sombrio é
aquele que se dirige para a dependência
total.
Um bom prognóstico é aquele que leva ao
autocuidado, portanto, à independência de
enfermagem; um prognóstico sombrio é
aquele que se dirige para a dependência
total.
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BOTTURA, A. L. L. B. & COLS. Anamnese e exame físico:
avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. 2º ed. Porto
Alegre: Artmed, 2010.
BRÊTAS, J. R. S. et al., Manual de exame físico para a prática
da enfermagem em pediatria. São Paulo: Iátria, 2009.
HORTA, W. A. Processo de Enfermagem. São Paulo: EPO,
1979.
NANDA, Diagnósticos de enfermagem: definições e
classificação. North American Nursing Diagnostic Association.
Tradução: Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed,
2015.
NÓBREGA, M. M. L. Processo de enfermagem: da teoria a
prática assistencial e de pesquisa. Relato de experiência. Esc
Anna Nery Rev Enferm 2009 jan-mar; 13 (1): 188-193.
TANNURA, M. SAE. Sistematização da assistência de
enfermagem (guia prático), segunda edição. Guanabara, koogan,
Rio de Janeiro, 2010.
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IDADE VACINAS PARA CRIANÇAS
Ao nascer BCG dose única e Hepatite B
2 meses Pentavalente 1ª dose
Poliomielite 1ª dose (VIP)
Pneumocócica conjugada 1ª dose
Rotavírus 1ª dose
3 meses Meningocócica C conjugada 1ª dose
Pneumocócica conjugada 2ª dose
Rotavírus 2ª dose
5 meses Meningocócica C conjugada 2ª dose
9 meses Febre amarela
12 meses Pneumocócica conjugada reforço
Meningocócica C conjugada reforço
Tríplice Viral 1ª dose
15 meses DTP 1º reforço (incluída na pentavalente)
Poliomielite 1º reforço (VOP)
Hepatite A (1 dose de 15 até 23 meses)
Tetra viral (Tríplice Viral 2ª dose + Varicela)
4 anos DTP 2º reforço (incluída na pentavalente)
Poliomielite 2º reforço (VOP)
Febre amarela reforço
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IDADE VACINAS PARA ADOLESCENTES
10 a 19
anos
Hepatite B 3 doses (verificar situação vacinal).
Meningocócica C conjugada um reforço ou dose
única (verificar situação vacinal de 12 a 13 anos).
Febre amarela uma dose e um reforço (verificar
situação vacinal).
HPV: (meninas de 9 a 14 anos) e (meninos de 12 a 13
anos).
Dupla adulto: reforço a cada 10 anos.
IDADE VACINAS PARA ADULTOS
20 a 59
anos
Tríplice viral: 2 doses (sendo uma de 20 a 29 anos) e
a outra de (30 a 49 anos).
IDADE VACINAS PARA IDOSOS
60 anos ou
mais
IDADE VACINAS PARA GESTANTES
GESTANTE Hepatite B 3 doses (verificar situação vacinal).
dTpa: uma dose a cada gestação a partir da 20º
semana.
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