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Probedeutica em
Enfermagem Medica
 Enf. Nelio Dos Santos Dinis
Enfermeiro Assistencial HCN –Servicos de Medicina
Licenciado em Enfermagem
Objetivos
 Realizar coleta de dados através da
observação, entrevista e exame físico como
primeira etapa da Metodologia Científica;
Marketing pessoal
 Pessoal
 Traje
 Locomoção
 Local de trabalho
 Estude e adquira conhecimentos antes de lidar com
pacientes.
 Apresente-se a seu paciente e diga seu nome.
 Pergunte o dele e NÃO ESQUEÇA.
 Refira-se e dirija-se a ele, SEMPRE, PELO NOME
e não pelo número de seu leito ou enfermaria.
 ANTES DE EXAMINAR seu paciente pergunte se
ele esta disposto, se tem alguma dor ou algo que
possa prejudicar ou impedir seu exame.
Olhe seu paciente no olho.
 Leia nas entrelinhas o que seu paciente não esta lhe
dizendo. Observe-o, analise-o, descubra o que o
aflige realmente. Mantenha sua mente aberta. SINTA
SEU PACIENTE.
EXAMINE SEU PACIENTE como um
todo e não somente o local de sua queixa.
Toque no seu paciente, sinta-o e se
deixe sentir.
 - JAMAIS examine simultaneamente um paciente
que esta sendo examinado por um Enfermeiro ou
outro colega seu. Espere-o terminar e após se
apresentar, solicite permissão ao paciente, explique a
ele o que será realizado e se autorizado, proceda seu
exame.
 - Durante o exame físico, observe
continuamente a face de seu paciente, se
notar qualquer sinal de dor, interrompa
imediatamente a manobra realizada, pois a
mesma estará prejudicada pela dor do paciente.
SINTA SEU PACIENTE.
 Utilize termos que seu paciente possa entender, seja o
mais simples possível.
 Explique quantas vezes for necessário, até que você
se convença de que ele entendeu suas orientações e
ou explicações.
- Seja sempre seguro. Não tenha medo de dizer a seu
paciente que não sabe algo.
- Diga com segurança que irá pesquisar e que depois
repassará a ele a informação.
- Não esqueça que ele estará aguardando
Logo, REPASSE uma resposta a ele, mesmo que seja
“ainda não encontrei uma resposta para seu
problema, mas continuo procurando”.
 ISTO É SER ÉTICO,
PROFISSIONAL E PRESTAR UMA
ASSISTÊNCIA HUMANIZADA!!!!
O que o paciente espera de mim?
 Atenção
 Conhecimento
 Compreensão
 Paciência
• Consideração
• Segurança
• Presteza
• Informação precisa
Processo de Enfermagem
Para se obter a semiótica de enfermagem, o paciente
é avaliado, baseando-se nos seguintes itens:
- Pré requisitos (diagnóstico de ambiência, preceitos
éticos...)
- Anamnese
- Exame físico
- Diagnóstico
- Planejamento
- Implementação
- Avaliação
Anamnese
 Origem da palavra: Do Gr. anámnesis, lembrança.
 Conceito:
o Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher
informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação
de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
Anamnese
 Identificação:
- Nome
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
 Identificação (Ex.):
o M.P.H., 66 anos, Negro, casado, Cozinheiro
aposentada, natural e Residente na Cidade
de Nampula.
Importante:
Relatar a fonte da história na identificação.
Anamnese
 Queixa Principal:
é uma breve descrição do porque o paciente esta
no Hospital(Sempre nas palavras do paciente, se
possível).
o Ex; Tosse, dor no peito, febre
Importante
As queixas do paciente devem ser no máximo 3
História da Doença Atual:
 - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos
problemas que levaram o paciente a procurar auxílio
médico.
 Os sintomas referidos sobre o problema principal (queixa)
devem ser examinados. Assim temos :
- Quando se iniciou a sintomatologia;
- Como eram no início os sinais e/ou sintomas;
- Ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico;
- Recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento da
doença;
Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a
descrição de:
# Localização
# Qualidade
# Intensidade
# Início
# Duração e Frequência
# Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam
# Sintomas associados
(os sete atributos da dor)
História da Doença Atual:
História da Doença Atual (Ex.):
Paciente refere ter inicio há ± 3 semanas com tosse
produtiva com expectoracao purulenta fetida com rajas de
sanguem esvermelhado acompanhado de febres altas, a duas
semanas refere ter evoluido com Dor Toracica de inicio
progressivo que se agrava com a tosse e se alivia com uso de
analgesicos(paracetamol)
História da Doença Atual (Ex.):
 Dor abdominal:
 Localização;(Hipocondrio, Flancos, Epigastro, umbilical
Etc)
 Tipo (mordedura, aperto, queimacao etc)
 Início (dias, Semanas, Meses ou Anos;
 dolente e contínua;
 Factor desencadeante;
 Factor Agravante
 Factor Aliviante;
História Médica Pregressa:
 Acontecimentos prévios importantes para o
diagnóstico e o tratamento da Doenca atual e para o
Enfermeiro ter uma visão global de seu paciente.
- Doenças prévias
- Presença de outras doenças (HTA, HIV, DM)
- Traumatismos, cirurgias e internações prévias
- Alergias e imunizações
- Medicações em uso
História Médica Pregressa
(Ex.):
 HIV +, abandonou o TARV
 Internação prévia por TB
História hemorragia retiniana (sic).
Nega alergias.
Hábitos:
 - Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas
- Atividade física
- Alimentação
Hábitos (Ex.):
 Tabagismo – 30 anos / 1 maço por dia
Consumo de bebida alcoólica – 30 anos
Nega drogadição.
História Familiar:
 - Estado de saúde ou causa de morte dos
avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que
tinham quando morreram.
- Pesquisar especialmente sobre doenças
cardiovasculares (morte súbita, angina e
infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral) , diabetes, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
História Familiar (Ex.):
 Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
Demais hígidos.
História Pessoal, Familiar e
Social:
 Pesquisar problemas pessoais, financeiros,
familiares e no trabalho.
(OPCIONAL).
Semio-Tecnica
 Inspeção - é a avaliação visual sistemática do paciente
submetido ao exame. O examinador utiliza-se da inspeção a
cada momento em que olha o seu paciente, observando os
traços anatômicos, fisiológicos e psíquicos.
 A palpação nos fornece informações a respeito da
consistência, limites, sensibilidade, textura superficial,
infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e temperatura
das lesões.
EXAME FÍSICO GERAL OU
ECTOSCOPIA
a) Estado geral:A impressao que se tem do doente, descrita
da seguinte forma: estado geral bom, regular/Moderado ou
Grave.
b) Nível de consciência: Consciente/inconsciente.
c) Orientacao:Orientado/Desorientado (tempo, Espaco e
Pessoa)
d) Fala e linguagem: avaliar a presenca de alteracoes como:
disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia,
gagueira)
Verificação do estado
emocional:
 Afetivo,
 ansioso,
 agressivo,
 angustiado,
 deprimido,
 alegre,
 choroso,
 triste,
 apático.
e) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou
ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado.
e) Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral,
sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação);
f) Sinais Vitais:
e) T.A,
f) Respiracao,
g) Temperatora,
h) Pulso
EXAME FÍSICO GERAL OU
ECTOSCOPIA
Regras de ouro do
relacionamento
 RESPEITE SEU PACIENTE
acima de tudo e de todos.
 Trate seu paciente como você gostaria de ser tratado.
PONHA-SE NO LUGAR DELE.
A Enfermagem é um
sacerdócio?
 "Solenemente, na presença de Deus e desta
assembléia, juro: Dedicar minha vida profissional a
serviço da humanidade, respeitando a dignidade e os
direitos da pessoa humana, exercendo a Enfermagem
com consciência e fidelidade; guardar os segredos que
me forem confiados; respeitar o ser humano desde a
concepção até depois da morte;
A Enfermagem é um
sacerdócio?
 Não praticar atos que coloquem em risco a integridade
física ou psíquica do ser humano;
 Atuar junto à equipe de saúde para o alcance da
melhoria do nível de vida da população;
 Manter elevados os ideais de minha profissão,
obedecendo os preceitos da ética, da legalidade e da
moral, honrando seu prestígio e suas tradições”
A Enfermagem é um
sacerdócio?
EXAME FÍSICO
Preparo
 Ambiente deve ser tranqüilo ; „
 Assegurar a privacidade do cliente; „
 Lavar as mãos antes e depois; „
 Preparo psicológico; „
 Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame; „
 Aquecer estetoscópio.
Preparo do paciente
 „Explicar a finalidade do exame; „
 Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe;
 „Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual; „
 Nunca forçar o cliente a continuar; „
 Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e
emocional do cliente; „
 Acompanhar as expressões faciais do cliente; „
 Ao examinar a genitália (caso o cliente permita), manter uma terceira
pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente.
 Balança; „ Esteto, „
 Esfigmomanômetro; „ Lupa; „
 Espátula; „Termômetro;
 „Fita métrica; „ Lanterna;
 „Luvas (em caso de precaução de contato). „
 Tabuleiro
 OBS: esses são os principais instrumentos.
Exame: cabeça e pescoço
 Tamanho do crânio: normocefalia, arredondada e
simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia).
 Posição e movimento: desvio (torcicolo –
inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques,
paralisia).
 Saliências (tumores, hematomas), depressões
(afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos
dolorosos.
 Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença
de caspas, piolhos e lêndeas).
 Cabelos (implantação, distribuição, quantidade, cor
textura, brilho e queda).
FACE
 Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza,
desânimo, dor, alegria).
 Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão
unilateral, paralisias).
 Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne,
mancha).
 Olhos (inspeção e palpação)
 Aspecto: simétricos, límpidos e brilhantes ;pupilas isocóricas,
redondas e reativas à luz.
 Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo
ocular dentro da órbita, causado por desnutrição e
desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários
(nistagmo), ptose (queda) palpebral; midríase (dilatação da
pupila), miose ( diminuição da pupila), anisiocoria (pupilas
desiguais).
FACE
Ouvidos (inspeção).
 Posição, tamanho e simetria das orelhas.
 Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de
aparelho auditivo.
 Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções,
edema, hiperemia, sangramento, lesões.
Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação).
 Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo.
 Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou
bilateral), secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos,
alteração no olfato
FACE
 * Boca e garganta (inspeção e palpação).
 * Lábios: cor, textura, hidratação e contorno;
 * Mucosa oral: cor, umidade, integridade.
 * Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição.
 * Dentes: coloração, número e estado dos dentes,
alinhamento da arcada dentária, uso de prótese.
 * Garganta: tamanho das amígdalas, presença de
exsudato ou secreções e nódulos.
TIPOS FACE
Face renal
Comum em: Síndrome nefrótica e
glomerulonefrite difusa aguda
Fácies Hipocrática:
Comum em: doenças graves
Fácies Mongolóide
Gerais....
 Observar sintomas gerais: mucosas
descoradas, hipercoradas, cianóticas ou
ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia,
trismo, dor de garganta), lesões (úlceras,
escoriações, cistos, placa branca), estomatite,
edema, hiperemia, sangramento gengival,
gengivite, descamação, diminuição ou falta de
salivação, língua saburrosa, halitose e cáries.
Pescoço/cervical
 Pescoço (inspeção, palpação e ausculta).
 Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular.
 Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e
lateralidade); alterações: rigidez, flacidez.
 Ingurgitamento das jugulares: turgescia e batimentos arteriais
e venosos.
 Pele: coloração, sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor).
 Glândulas salivares e gânglios linfáticos (occipitais,
auriculares posteriores, submaxilares, cervicais superficiais e
profundos) – localização, tamanho/volume, consistência,
mobilidade, sensibilidade.
 Traqueia: posição, forma e desvio da linha média.
 Tireoide: volume (normal ou aumentado).
Rastrei de Meningite
Exame tórax
 Inspeção estática: estudo do arcabouço torácico
(pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do
tórax).
 Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos
torácicos
 Forma do tórax: atípica ou normal, típico ou
patológico (enfizematoso ), em quilha (ou peito de
pombo).
 Deformações da caixa torácica: abaulamentos e
retrações.
 Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes
e lesões.
Sistema cardiovascular
 Inspeção: varizes e edema dos membros
inferiores.
 Palpação: presença de pulsos periféricos
(frequência, ritmo), perfusão periférica.
 Ausculta: a) ritmo normal b) anormal: irregular
(ritmo de galope, extrassístole).
Sistema cardiovascular
 Dor torácica * Fadiga
 Rouquidão * Náuseas
 Febre e calafrios * Perda de peso
 Claudicação (dor nas pernas) * Dispnéia
 Tosse Hemoptise *Síncope Edemas
 Palpitação
Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação
em decúbito lateral
esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do
segundo espaço (ângulo de Louis).
Abdome ou abdômen
 Certifique-se que o paciente está com a bexiga vazia;
 O paciente deve estar deitado confortavelmente, com
os braços ao longo do corpo.
 Na maioria das vezes, uma inclinação dos joelhos
ajudará a relaxar os músculos abdominais e facilitará
a palpação.
 Exponha completamente o abdome.
 Verifique se suas mãos, assim como o diafragma do
estetoscópio, estão mornos.
Abdome
 Inspeção
 Quanto à forma, observe o contorno gera do abdome (plano,
protuberante; volume, distensão, retração, ascite, gravidez,
abaulamento localizado, (visceromegalias, tumores, hérnias),
pele (cicatrizes, manchas, estrias, distribuição de pelos).
 Observar sintomas gerais; dor (tipo, intensidade, duração,
localização, irradiação), eliminações fecais (normal, endurecida,
diarreica, melena, presença de muco, sangue, parasitas,
flatulências), apetite (percentual de alimentação), anorexia,
hiporexia, polifagia, náuseas, vômitos, hematêmese, ulcerações,
fissuras ou varizes anais e proeminências localizadas.
 Observe a cicatriz umbilical quanto ao contorno ou hérnia, e a
pele para erupções, estrias, cicatrizes e integridade.
Abdome
 Ausculta
 É feita antes da percussão e da palpação, pois
essas últimas podem alterar as características
dos ruídos intestinais.
 Observe a frequência e o caráter dos ruídos
intestinais (altura, duração). (RHA + ou -)
ABDOME
 Percussão
 A percussão fornece uma orientação geral
quanto ao abdome, presença de massas,
líquidos e gases.
 Proceda metodicamente de quadrante em
quadrante, observe o timpanismo e a maciez,
investigue a presença de ascite (sinal de
piparote).
Sistema neuromuscular
• Sistema musculoesquelético:
• Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação):
• Com o paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da
postura; atentar para escoliose, cifose e lordose.
• Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma,
volume, posição, presença de sinais de inflamação, rigidez e alterações
das massas musculares.
• Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e
detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou
intenso).
• Observar: queixas de dor, fraqueza muscular, dificuldade para andar,
tendência a quedas. Avaliar a capacidade do paciente para realizar
atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover-
se, usar o banheiro, etc.
Sistema neurológico
• Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa,
tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento,
estado de ânimo e afeto).
• Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo,
espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas
respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e
no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de
ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de
responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas
nulas a todas as solicitações).
• Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia), força
muscular nos membros superiores (mão, reflexão do antebraço,
elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos
membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão
da coxa, da perna e do pé).
Postura e mobilidade: deambulação,paralisia, opstótomo,
ausência de membros e calosidades.
Músculos: Atrofia – nutrição e desenvolvimento perfeito e regular
de todas as partes do organismo.
Atrofia – defeito de nutrição no tecido muscular, causa diminuição
no volume do músculo.
Coluna: Escoliose – desvio lateral.
Lordose – desvio de convexidade anterior.
Cifose – desvio de convexidade posterior.
Dor e desconforto – observar a expressão do paciente, durante o
exame físico e anotar queixas.
Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação
estática e dinâmica.
» Funções sensitivas: sensibilidade dolorosa, tátil, térmica,
vibratória.
FIM
Neliodossantosdinis@gmail.com

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  • 1. Probedeutica em Enfermagem Medica  Enf. Nelio Dos Santos Dinis Enfermeiro Assistencial HCN –Servicos de Medicina Licenciado em Enfermagem
  • 2.
  • 3. Objetivos  Realizar coleta de dados através da observação, entrevista e exame físico como primeira etapa da Metodologia Científica;
  • 4. Marketing pessoal  Pessoal  Traje  Locomoção  Local de trabalho
  • 5.  Estude e adquira conhecimentos antes de lidar com pacientes.  Apresente-se a seu paciente e diga seu nome.  Pergunte o dele e NÃO ESQUEÇA.
  • 6.  Refira-se e dirija-se a ele, SEMPRE, PELO NOME e não pelo número de seu leito ou enfermaria.  ANTES DE EXAMINAR seu paciente pergunte se ele esta disposto, se tem alguma dor ou algo que possa prejudicar ou impedir seu exame.
  • 7. Olhe seu paciente no olho.  Leia nas entrelinhas o que seu paciente não esta lhe dizendo. Observe-o, analise-o, descubra o que o aflige realmente. Mantenha sua mente aberta. SINTA SEU PACIENTE.
  • 8. EXAMINE SEU PACIENTE como um todo e não somente o local de sua queixa. Toque no seu paciente, sinta-o e se deixe sentir.
  • 9.  - JAMAIS examine simultaneamente um paciente que esta sendo examinado por um Enfermeiro ou outro colega seu. Espere-o terminar e após se apresentar, solicite permissão ao paciente, explique a ele o que será realizado e se autorizado, proceda seu exame.  - Durante o exame físico, observe continuamente a face de seu paciente, se notar qualquer sinal de dor, interrompa imediatamente a manobra realizada, pois a mesma estará prejudicada pela dor do paciente. SINTA SEU PACIENTE.
  • 10.  Utilize termos que seu paciente possa entender, seja o mais simples possível.  Explique quantas vezes for necessário, até que você se convença de que ele entendeu suas orientações e ou explicações.
  • 11. - Seja sempre seguro. Não tenha medo de dizer a seu paciente que não sabe algo. - Diga com segurança que irá pesquisar e que depois repassará a ele a informação. - Não esqueça que ele estará aguardando
  • 12. Logo, REPASSE uma resposta a ele, mesmo que seja “ainda não encontrei uma resposta para seu problema, mas continuo procurando”.  ISTO É SER ÉTICO, PROFISSIONAL E PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA HUMANIZADA!!!!
  • 13. O que o paciente espera de mim?  Atenção  Conhecimento  Compreensão  Paciência • Consideração • Segurança • Presteza • Informação precisa
  • 14. Processo de Enfermagem Para se obter a semiótica de enfermagem, o paciente é avaliado, baseando-se nos seguintes itens: - Pré requisitos (diagnóstico de ambiência, preceitos éticos...) - Anamnese - Exame físico - Diagnóstico - Planejamento - Implementação - Avaliação
  • 15. Anamnese  Origem da palavra: Do Gr. anámnesis, lembrança.  Conceito: o Entrevista com o paciente que tem como objetivo colher informações acerca do mesmo, estabelecer com ele uma relação de confiança e apoio e fornecer informações e orientações.
  • 16. Anamnese  Identificação: - Nome - Sexo - Idade - Raça - Estado civil - Profissão - Naturalidade e Procedência
  • 17.  Identificação (Ex.): o M.P.H., 66 anos, Negro, casado, Cozinheiro aposentada, natural e Residente na Cidade de Nampula. Importante: Relatar a fonte da história na identificação.
  • 18. Anamnese  Queixa Principal: é uma breve descrição do porque o paciente esta no Hospital(Sempre nas palavras do paciente, se possível). o Ex; Tosse, dor no peito, febre Importante As queixas do paciente devem ser no máximo 3
  • 19. História da Doença Atual:  - Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que levaram o paciente a procurar auxílio médico.  Os sintomas referidos sobre o problema principal (queixa) devem ser examinados. Assim temos : - Quando se iniciou a sintomatologia; - Como eram no início os sinais e/ou sintomas; - Ocorreram episódios de exacerbação ou remissão do quadro clínico; - Recorde-se de algum fato que possa estar ligado ao aparecimento da doença;
  • 20. Os sintomas que forem mais relevantes devem incluir a descrição de: # Localização # Qualidade # Intensidade # Início # Duração e Frequência # Situações em que aparecem, se agravam ou se atenuam # Sintomas associados (os sete atributos da dor) História da Doença Atual:
  • 21. História da Doença Atual (Ex.): Paciente refere ter inicio há ± 3 semanas com tosse produtiva com expectoracao purulenta fetida com rajas de sanguem esvermelhado acompanhado de febres altas, a duas semanas refere ter evoluido com Dor Toracica de inicio progressivo que se agrava com a tosse e se alivia com uso de analgesicos(paracetamol)
  • 22. História da Doença Atual (Ex.):  Dor abdominal:  Localização;(Hipocondrio, Flancos, Epigastro, umbilical Etc)  Tipo (mordedura, aperto, queimacao etc)  Início (dias, Semanas, Meses ou Anos;  dolente e contínua;  Factor desencadeante;  Factor Agravante  Factor Aliviante;
  • 23. História Médica Pregressa:  Acontecimentos prévios importantes para o diagnóstico e o tratamento da Doenca atual e para o Enfermeiro ter uma visão global de seu paciente. - Doenças prévias - Presença de outras doenças (HTA, HIV, DM) - Traumatismos, cirurgias e internações prévias - Alergias e imunizações - Medicações em uso
  • 24. História Médica Pregressa (Ex.):  HIV +, abandonou o TARV  Internação prévia por TB História hemorragia retiniana (sic). Nega alergias.
  • 25. Hábitos:  - Tabagismo (caracterizar) - Uso de álcool (caracterizar) - Uso de drogas ilícitas - Atividade física - Alimentação
  • 26. Hábitos (Ex.):  Tabagismo – 30 anos / 1 maço por dia Consumo de bebida alcoólica – 30 anos Nega drogadição.
  • 27. História Familiar:  - Estado de saúde ou causa de morte dos avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que tinham quando morreram. - Pesquisar especialmente sobre doenças cardiovasculares (morte súbita, angina e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral) , diabetes, hipertensão arterial, hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
  • 28. História Familiar (Ex.):  Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic). Mãe falecida por AVE (sic). Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico. Demais hígidos.
  • 29. História Pessoal, Familiar e Social:  Pesquisar problemas pessoais, financeiros, familiares e no trabalho. (OPCIONAL).
  • 30. Semio-Tecnica  Inspeção - é a avaliação visual sistemática do paciente submetido ao exame. O examinador utiliza-se da inspeção a cada momento em que olha o seu paciente, observando os traços anatômicos, fisiológicos e psíquicos.  A palpação nos fornece informações a respeito da consistência, limites, sensibilidade, textura superficial, infiltração, pulsação, flutuação, mobilidade e temperatura das lesões.
  • 31. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral:A impressao que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular/Moderado ou Grave. b) Nível de consciência: Consciente/inconsciente. c) Orientacao:Orientado/Desorientado (tempo, Espaco e Pessoa) d) Fala e linguagem: avaliar a presenca de alteracoes como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia, gagueira)
  • 32. Verificação do estado emocional:  Afetivo,  ansioso,  agressivo,  angustiado,  deprimido,  alegre,  choroso,  triste,  apático.
  • 33. e) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. e) Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação); f) Sinais Vitais: e) T.A, f) Respiracao, g) Temperatora, h) Pulso EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA
  • 34. Regras de ouro do relacionamento  RESPEITE SEU PACIENTE acima de tudo e de todos.  Trate seu paciente como você gostaria de ser tratado. PONHA-SE NO LUGAR DELE.
  • 35. A Enfermagem é um sacerdócio?
  • 36.  "Solenemente, na presença de Deus e desta assembléia, juro: Dedicar minha vida profissional a serviço da humanidade, respeitando a dignidade e os direitos da pessoa humana, exercendo a Enfermagem com consciência e fidelidade; guardar os segredos que me forem confiados; respeitar o ser humano desde a concepção até depois da morte; A Enfermagem é um sacerdócio?
  • 37.  Não praticar atos que coloquem em risco a integridade física ou psíquica do ser humano;  Atuar junto à equipe de saúde para o alcance da melhoria do nível de vida da população;  Manter elevados os ideais de minha profissão, obedecendo os preceitos da ética, da legalidade e da moral, honrando seu prestígio e suas tradições” A Enfermagem é um sacerdócio?
  • 39. Preparo  Ambiente deve ser tranqüilo ; „  Assegurar a privacidade do cliente; „  Lavar as mãos antes e depois; „  Preparo psicológico; „  Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exame; „  Aquecer estetoscópio.
  • 40. Preparo do paciente  „Explicar a finalidade do exame; „  Ao examinar cada sistema orgânico, explicar com maior detalhe;  „Deixar o cliente relaxado e manter o contato visual; „  Nunca forçar o cliente a continuar; „  Adaptar a velocidade do exame de acordo com a tolerância física e emocional do cliente; „  Acompanhar as expressões faciais do cliente; „  Ao examinar a genitália (caso o cliente permita), manter uma terceira pessoa de preferência do mesmo sexo do cliente.
  • 41.  Balança; „ Esteto, „  Esfigmomanômetro; „ Lupa; „  Espátula; „Termômetro;  „Fita métrica; „ Lanterna;  „Luvas (em caso de precaução de contato). „  Tabuleiro  OBS: esses são os principais instrumentos.
  • 42. Exame: cabeça e pescoço  Tamanho do crânio: normocefalia, arredondada e simétrica (alteração: macrocefalia, microcefalia).  Posição e movimento: desvio (torcicolo – inclinação lateral) e alteração do movimento (tiques, paralisia).  Saliências (tumores, hematomas), depressões (afundamentos), cicatrizes, lesões e pontos dolorosos.  Higiene do couro cabeludo e cabelos (presença de caspas, piolhos e lêndeas).  Cabelos (implantação, distribuição, quantidade, cor textura, brilho e queda).
  • 43. FACE  Expressão fisionômica ou mímica estado de humor (tristeza, desânimo, dor, alegria).  Simétrica ou normal, assimétrica (tumefações ou depressão unilateral, paralisias).  Pele: alterações da cor, cicatrizes, lesões cutâneas (acne, mancha).  Olhos (inspeção e palpação)  Aspecto: simétricos, límpidos e brilhantes ;pupilas isocóricas, redondas e reativas à luz.  Alterações: exoftalmias, enoftalmia (afundamento do globo ocular dentro da órbita, causado por desnutrição e desidratação), desvios (estrabismo), movimentos involuntários (nistagmo), ptose (queda) palpebral; midríase (dilatação da pupila), miose ( diminuição da pupila), anisiocoria (pupilas desiguais).
  • 44. FACE Ouvidos (inspeção).  Posição, tamanho e simetria das orelhas.  Acuidade auditiva; perda parcial ou total (uni ou bilateral), uso de aparelho auditivo.  Observar sintomas gerais: dor, prurido, zumbido, secreções, edema, hiperemia, sangramento, lesões. Nariz e cavidades paranasais (inspeção e palpação).  Simetria, coloração da mucosa, deformidades, desvio de septo.  Observar sintomas gerais; dor, espirros, obstrução nasal (uni ou bilateral), secreção epistaxe, edema, inflamação lesões pólipos, alteração no olfato
  • 45. FACE  * Boca e garganta (inspeção e palpação).  * Lábios: cor, textura, hidratação e contorno;  * Mucosa oral: cor, umidade, integridade.  * Gengivas e língua: cor, textura, tamanho e posição.  * Dentes: coloração, número e estado dos dentes, alinhamento da arcada dentária, uso de prótese.  * Garganta: tamanho das amígdalas, presença de exsudato ou secreções e nódulos.
  • 46. TIPOS FACE Face renal Comum em: Síndrome nefrótica e glomerulonefrite difusa aguda Fácies Hipocrática: Comum em: doenças graves Fácies Mongolóide
  • 47. Gerais....  Observar sintomas gerais: mucosas descoradas, hipercoradas, cianóticas ou ictéricas; dor e desconforto oral (odontalgia, trismo, dor de garganta), lesões (úlceras, escoriações, cistos, placa branca), estomatite, edema, hiperemia, sangramento gengival, gengivite, descamação, diminuição ou falta de salivação, língua saburrosa, halitose e cáries.
  • 48. Pescoço/cervical  Pescoço (inspeção, palpação e ausculta).  Posição: mediana, rigidez (torcicolo), ou flacidez muscular.  Mobilidade: ativa e passiva (flexão, extensão, rotação e lateralidade); alterações: rigidez, flacidez.  Ingurgitamento das jugulares: turgescia e batimentos arteriais e venosos.  Pele: coloração, sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor).  Glândulas salivares e gânglios linfáticos (occipitais, auriculares posteriores, submaxilares, cervicais superficiais e profundos) – localização, tamanho/volume, consistência, mobilidade, sensibilidade.  Traqueia: posição, forma e desvio da linha média.  Tireoide: volume (normal ou aumentado).
  • 50.
  • 51. Exame tórax  Inspeção estática: estudo do arcabouço torácico (pontos, linhas e regiões anatômicas, forma do tórax).  Inspeção dinâmica: estudo dos movimentos torácicos  Forma do tórax: atípica ou normal, típico ou patológico (enfizematoso ), em quilha (ou peito de pombo).  Deformações da caixa torácica: abaulamentos e retrações.  Alterações da pele: coloração, manchas, cicatrizes e lesões.
  • 52.
  • 53. Sistema cardiovascular  Inspeção: varizes e edema dos membros inferiores.  Palpação: presença de pulsos periféricos (frequência, ritmo), perfusão periférica.  Ausculta: a) ritmo normal b) anormal: irregular (ritmo de galope, extrassístole).
  • 54.
  • 55. Sistema cardiovascular  Dor torácica * Fadiga  Rouquidão * Náuseas  Febre e calafrios * Perda de peso  Claudicação (dor nas pernas) * Dispnéia  Tosse Hemoptise *Síncope Edemas  Palpitação
  • 56. Semiotécnica da avaliação do ictus cordis. A) palpação em decúbito dorsal; B) palpação em decúbito lateral esquerdo; C) localização do ictus cordis, contando-se os espaços intercostais a partir do segundo espaço (ângulo de Louis).
  • 57. Abdome ou abdômen  Certifique-se que o paciente está com a bexiga vazia;  O paciente deve estar deitado confortavelmente, com os braços ao longo do corpo.  Na maioria das vezes, uma inclinação dos joelhos ajudará a relaxar os músculos abdominais e facilitará a palpação.  Exponha completamente o abdome.  Verifique se suas mãos, assim como o diafragma do estetoscópio, estão mornos.
  • 58. Abdome  Inspeção  Quanto à forma, observe o contorno gera do abdome (plano, protuberante; volume, distensão, retração, ascite, gravidez, abaulamento localizado, (visceromegalias, tumores, hérnias), pele (cicatrizes, manchas, estrias, distribuição de pelos).  Observar sintomas gerais; dor (tipo, intensidade, duração, localização, irradiação), eliminações fecais (normal, endurecida, diarreica, melena, presença de muco, sangue, parasitas, flatulências), apetite (percentual de alimentação), anorexia, hiporexia, polifagia, náuseas, vômitos, hematêmese, ulcerações, fissuras ou varizes anais e proeminências localizadas.  Observe a cicatriz umbilical quanto ao contorno ou hérnia, e a pele para erupções, estrias, cicatrizes e integridade.
  • 59. Abdome  Ausculta  É feita antes da percussão e da palpação, pois essas últimas podem alterar as características dos ruídos intestinais.  Observe a frequência e o caráter dos ruídos intestinais (altura, duração). (RHA + ou -)
  • 60. ABDOME  Percussão  A percussão fornece uma orientação geral quanto ao abdome, presença de massas, líquidos e gases.  Proceda metodicamente de quadrante em quadrante, observe o timpanismo e a maciez, investigue a presença de ascite (sinal de piparote).
  • 61. Sistema neuromuscular • Sistema musculoesquelético: • Extremidades e articulações (inspeção, palpação e movimentação): • Com o paciente em pé, sentado e deitado. Inspeção da marcha e da postura; atentar para escoliose, cifose e lordose. • Palpação das estruturas osteo-articulares e musculares: forma, volume, posição, presença de sinais de inflamação, rigidez e alterações das massas musculares. • Movimentação das articulações: avaliar amplitude de movimentos, e detectar os anormais ou limitados (total, parcial, mínimo, moderado ou intenso). • Observar: queixas de dor, fraqueza muscular, dificuldade para andar, tendência a quedas. Avaliar a capacidade do paciente para realizar atividades diárias, como: alimentar-se, banhar-se, vestir-se, locomover- se, usar o banheiro, etc.
  • 62. Sistema neurológico • Função cerebral: consciência, nível de orientação (pessoa, tempo, espaço e situação, memória, raciocínio, comportamento, estado de ânimo e afeto). • Nível de consciência: alerta, orientado (quanto ao tempo, espaço e pessoa), desorientado (quando há falhas nas respostas), calmo, agitado, obnubilado (desorientado no tempo e no espaço, mas normal em relação a perguntas e respostas de ordem banais e estímulos), torporoso (o doente não é capaz de responder as perguntas de ordem banais), comatoso (respostas nulas a todas as solicitações). • Função motora: tônus muscular (hipotonia e hipertonia), força muscular nos membros superiores (mão, reflexão do antebraço, elevação do braço e extensão do antebraço). Força muscular dos membros inferiores (flexão da coxa, da perna e do pé; extensão da coxa, da perna e do pé).
  • 63. Postura e mobilidade: deambulação,paralisia, opstótomo, ausência de membros e calosidades. Músculos: Atrofia – nutrição e desenvolvimento perfeito e regular de todas as partes do organismo. Atrofia – defeito de nutrição no tecido muscular, causa diminuição no volume do músculo. Coluna: Escoliose – desvio lateral. Lordose – desvio de convexidade anterior. Cifose – desvio de convexidade posterior. Dor e desconforto – observar a expressão do paciente, durante o exame físico e anotar queixas. Função do cerebelo: marcha, postura, coordenação estática e dinâmica. » Funções sensitivas: sensibilidade dolorosa, tátil, térmica, vibratória.