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Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
SAE
Sistematização da
assistência de Enfermagem II
Liga de Hipertensão de _________________________________
Nome do paciente__________________________________________________________________
Nome do médico___________________________________________________________________
Telefone do paciente_______________________________ Telefone da Liga_____________________
9091 SAE-II.indd 1 24/3/2009 15:20:14
2
Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
Dados
Prontuário________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____
Identificação
Nome___________________________________________________________________________
Endereço_________________________________________________________________________
Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________
Telefone_ ________________________________________________________________________
Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________
RG:__________________________ Convênio___________________________________________
Escolaridade
	 Analfabeto	 	 1o
grau	 	 Completo
	 Alfabetização rudimentar	 	 2o
grau	 	 Incompleto
		 	 Superior
Condições socioeconômica
Ativo	 Inativo	 Aposentado	 Dependente	 Desempregado
Profissão_________________________________________________________________________
PA __________________________ Peso __________ kg	 Altura _____________ m	
Circunferência abdominal _______________________ Glicemia ______________________________
Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________
LDL________________________________________ Triglicérides____________________________
9091 SAE-II.indd 2 24/3/2009 15:20:15
3
Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II
Histórico da doença atual
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Antecedentes pessoais
	 Diabetes
	 Cardiopatias
	 Dislipidemias
	 Tabagismo
	 Etilismo
	 Drogas
	 Cirurgia anterior
	 Alergia
	 Vacina	 Especificar
	 Terapia de reposição hormonal (TRH)	 Especificar
	 Contraceptivo oral
	 Outras doenças
Controle: 	 	 Médico	 	 Farmácia	 	 Caseiro	 	Outros
Antecedentes familiares
Alguma pessoa da família com com
diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial?	 	 Sim	 	Não	 	Ignorado
Se sim, qual(is)?_ __________________________________________________________________
Grau de parentesco:_________________________________________________________________
Início da doença: __________________________ Início do tratamento:_________________________
Complicações presentes
Medicação em uso
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
	 Dormência dos membros inferiores
	 Hipertensão arterial
	 Retinopatia diabética
	 Cardiopatias
	 Impotência sexual (disfunção erétil)
	 Insuficiência renal
9091 SAE-II.indd 3 24/3/2009 15:20:15
4
Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
Pulso	 D	 E
Carotídeos	 	
Braquiais	 	
Radiais	 	
Pulso	 D	 E
Femorais	 	
Poplíteos	 	
Pediosos	 	
Exame físico – Enfermagem
Realizado em: _____ / _____ / _____	 Hora: _____h_____
Responsável:______________________________________________________________________
Diabetes
Perfusão periférica	 	 Boa	 	Diminuída
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.)
Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme
Presença de pé diabético	 	 Sim	 	 Não
Localização:_ _____________________________________________________________________
Presença de úlceras	 	 Sim	 	 Não
Localizar:_________________________________________________________________________
Dor	 	 Sim	 	 Não
Local: ___________________________________________________________________________
Tipo: ____________________________________________________________________________
Intensidade: ______________________________________________________________________
Pressão arterial
Horário: _____h_____
MSD (mmHg): _____________________________________________________________________
MSE (mmHg): _____________________________________________________________________
Obs.:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Postura	 	 Sentado	 	 Deitado	 	 Em pé
FC (bpm)_________________________________________________________________________
Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
9091 SAE-II.indd 4 24/3/2009 15:20:15
5
Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
Se faz uso de insulina	 	 Sim	 	 Não
Especificar:_______________________________________________________________________
Auto-aplicar
Especificação:_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Horário da aplicação_ _______________________________________________________________
Orientação prévia	 	 Sim	 	 Não
_______________________________________________________________________________
Programa educacional______________________________________________________________
Hipoglicemiante oral	 	 Sim	 	 Não
Qual(is)? Especificar._ _______________________________________________________________
Automonitorização	 	 Sim	 	 Não
Horários:_________________________________________________________________________
Frequência:_______________________________________________________________________
Anotações	 	 Sim	 	 Não
Glicemia
Jejum:___________________________________ mg/dl _ ___________________________________
Capilar:_________________________________ mg/dl ____________________________________
Teste de tolerância à glicose (TTG):________________________________________________________
Glicosúria:__________________________________________________________________________
Cetonúria:__________________________________________________________________________
Pós-prandial:_ ____________________________ mg/dl _ ___________________________________
Peso:__________ kg	 Altura:__________ m
IMC (Índice de massa corpórea):__________________________ Peso ideal:___________ kg
Avaliação, prevenção e intervenção no pé em risco
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.)
9091 SAE-II.indd 5 24/3/2009 15:20:15
6
Dept. de Hipertensão Arterial
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Seção Ligas de Hipertensão
Encaminhamento (serviço de podologia)_____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Hospitalização/cirurgia(s)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Prescrição Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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Evolução de Enfermagem
_______________________________________________________________________________
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Diagnóstico de enfermagem (sinais e sintomas  identificação das necessidades  assistência)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Acompanhamento das feridas________________________________________________________
Evolução_________________________________________________________________________
Prescrição________________________________________________________________________
Ass._ ___________________________________________________ COREN_ _________________
Fonte: Conselho regional de enfermagem de São Paulo (SAE – Sistematização da assistência de enfermagem)
SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.)
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  • 1. Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão SAE Sistematização da assistência de Enfermagem II Liga de Hipertensão de _________________________________ Nome do paciente__________________________________________________________________ Nome do médico___________________________________________________________________ Telefone do paciente_______________________________ Telefone da Liga_____________________ 9091 SAE-II.indd 1 24/3/2009 15:20:14
  • 2. 2 Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão Dados Prontuário________________________________ Ficha_ ______________ Data ____ / ____ / ____ Identificação Nome___________________________________________________________________________ Endereço_________________________________________________________________________ Bairro_________________ Cidade_________________________ Estado______ CEP______________ Telefone_ ________________________________________________________________________ Data de nasc.: ____ / ____ / ____ Idade_______ Sexo_______ Estado civil______________________ RG:__________________________ Convênio___________________________________________ Escolaridade Analfabeto 1o grau Completo Alfabetização rudimentar 2o grau Incompleto Superior Condições socioeconômica Ativo Inativo Aposentado Dependente Desempregado Profissão_________________________________________________________________________ PA __________________________ Peso __________ kg Altura _____________ m Circunferência abdominal _______________________ Glicemia ______________________________ Colesterol total_ ______________________________ HDL__________________________________ LDL________________________________________ Triglicérides____________________________ 9091 SAE-II.indd 2 24/3/2009 15:20:15
  • 3. 3 Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II Histórico da doença atual _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Antecedentes pessoais Diabetes Cardiopatias Dislipidemias Tabagismo Etilismo Drogas Cirurgia anterior Alergia Vacina Especificar Terapia de reposição hormonal (TRH) Especificar Contraceptivo oral Outras doenças Controle: Médico Farmácia Caseiro Outros Antecedentes familiares Alguma pessoa da família com com diabetes, dislipidemias e hipertensão arterial? Sim Não Ignorado Se sim, qual(is)?_ __________________________________________________________________ Grau de parentesco:_________________________________________________________________ Início da doença: __________________________ Início do tratamento:_________________________ Complicações presentes Medicação em uso ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Dormência dos membros inferiores Hipertensão arterial Retinopatia diabética Cardiopatias Impotência sexual (disfunção erétil) Insuficiência renal 9091 SAE-II.indd 3 24/3/2009 15:20:15
  • 4. 4 Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão Pulso D E Carotídeos Braquiais Radiais Pulso D E Femorais Poplíteos Pediosos Exame físico – Enfermagem Realizado em: _____ / _____ / _____ Hora: _____h_____ Responsável:______________________________________________________________________ Diabetes Perfusão periférica Boa Diminuída SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.) Pulsos: A: ausente; C: cheio; F: filiforme Presença de pé diabético Sim Não Localização:_ _____________________________________________________________________ Presença de úlceras Sim Não Localizar:_________________________________________________________________________ Dor Sim Não Local: ___________________________________________________________________________ Tipo: ____________________________________________________________________________ Intensidade: ______________________________________________________________________ Pressão arterial Horário: _____h_____ MSD (mmHg): _____________________________________________________________________ MSE (mmHg): _____________________________________________________________________ Obs.:____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Postura Sentado Deitado Em pé FC (bpm)_________________________________________________________________________ Integridade cutânea/mucosa (edemas, lesões, manchas, cicatrizes) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 9091 SAE-II.indd 4 24/3/2009 15:20:15
  • 5. 5 Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão Se faz uso de insulina Sim Não Especificar:_______________________________________________________________________ Auto-aplicar Especificação:_____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Horário da aplicação_ _______________________________________________________________ Orientação prévia Sim Não _______________________________________________________________________________ Programa educacional______________________________________________________________ Hipoglicemiante oral Sim Não Qual(is)? Especificar._ _______________________________________________________________ Automonitorização Sim Não Horários:_________________________________________________________________________ Frequência:_______________________________________________________________________ Anotações Sim Não Glicemia Jejum:___________________________________ mg/dl _ ___________________________________ Capilar:_________________________________ mg/dl ____________________________________ Teste de tolerância à glicose (TTG):________________________________________________________ Glicosúria:__________________________________________________________________________ Cetonúria:__________________________________________________________________________ Pós-prandial:_ ____________________________ mg/dl _ ___________________________________ Peso:__________ kg Altura:__________ m IMC (Índice de massa corpórea):__________________________ Peso ideal:___________ kg Avaliação, prevenção e intervenção no pé em risco _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.) 9091 SAE-II.indd 5 24/3/2009 15:20:15
  • 6. 6 Dept. de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia Seção Ligas de Hipertensão Encaminhamento (serviço de podologia)_____________________________________________ _______________________________________________________________________________ Hospitalização/cirurgia(s) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Prescrição Enfermagem (verificar, comunicar, encaminhar, controlar) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Evolução de Enfermagem _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Diagnóstico de enfermagem (sinais e sintomas  identificação das necessidades  assistência) _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Acompanhamento das feridas________________________________________________________ Evolução_________________________________________________________________________ Prescrição________________________________________________________________________ Ass._ ___________________________________________________ COREN_ _________________ Fonte: Conselho regional de enfermagem de São Paulo (SAE – Sistematização da assistência de enfermagem) SAE – Sistematização da assistência de enfermagem II (cont.) 9091 SAE-II.indd 6 24/3/2009 15:20:15