O documento aborda as etapas do processo de enfermagem, incluindo investigação, diagnóstico, planejamento, implementação e avaliação. Destaca a importância do exame físico e das nomenclaturas padronizadas como NANDA, NIC, e CIPESC para a comunicação eficaz entre profissionais de enfermagem. Além disso, discute a estrutura dos diagnósticos de enfermagem e a coleta de dados necessários para fundamentar as intervenções adequadas.

1. Sistematização da
Assistência de
Enfermagem
Etapas do Processo de
Enfermagem I
Profª Ms. Franciely Midori

2. Unidade de Ensino: 2
Competência da Unidade: Conhecer as etapas do Processo de
Enfermagem, especificamente investigação e diagnóstico, além das
nomenclaturas padronizadas para o exercício da profissão.
Resumo: Na segunda aula da disciplina, é abordado o exame
físico como parte integrante do processo de enfermagem, bem
como os diagnósticos de enfermagem. Para que haja uma
comunicação efetiva entre os profissionais, é necessário que
todos tenham a mesma linguagem. Dessa forma, aborda-se nessa
aula os termos da CIPE, CIPESC, NANDA, NIC e NIC.
Palavras-chave: Processo de enfermagem; exame físico; diagnósticos
de enfermagem.
Título da Teleaula: Etapas do Processo de Enfermagem I
Teleaula nº: 2

3. PADLET-
SAE
Link para acesso: https://padlet.com/franmidori/dtc0dak0zubq38ao

4. Primeira etapa
Investigação
Segunda etapa
Diagnóstico
de
Enfermagem
Terceira etapa
Planejamento
Quarta etapa
Implementação da
Assistência
Quinta etapa
Avaliação
Contextualizaçã
o

5. Contextualizando
• Exame Físico;
• Diagnósticos de
Enfermagem: NANDA;
• Classificação das práticas
de Enfermagem: CIPE;
CIPESC; NIC; NOC.
Fonte da imagem:
https://bit.ly/35gaN0T.

6. Exame Físico

7. Exame Físico
Geral e
Específico
Métodos propedêuticos
• Inspeção, palpação,
percussão, ausculta
Materiais e aparelhos
• Estetoscópio, esfigmomanômetro, fita
métrica, termômetro, balança, lanterna
Fonte da imagem:
https://shutr.bz/2VMjieJ.
Ambiente confortável
e acolhedor, garantir
privacidade ao
paciente.

8. Avaliação
inicial
No primeiro contato com o paciente, o enfermeiro deve
fazer uma inspeção geral, observando:
Fonte da imagem:
https://bit.ly/33WG2gD.
Estado aparente
de saúde e
higiene pessoal
Nível de
consciência
Estado
nutricional e de
hidratação
Postura e
atividade
motora
Aspecto da
pele
Humor e tipo
de fala

9. Avaliação inicial
• Expor apenas no segmento do
corpo a ser inspecionado;
• Documentar a avaliação inicial no
prontuário nas primeiras 24 horas da
internação.
• Investigar informações aprofundadas
diante de achados alterados.
Fonte
da
imagem:
https://bit.ly/330iw31.

10. Exame Físico Específico
Neurológico
• Consciência
• Força muscular
• Sensibilidade
• Coordenaçã
o motora
• Equilíbrio
• Reflexos
medulares
• Irritação
meníngea
Respiratório • Inspeção
estática e
dinâmica
• Palpação
da traqueia
• Expansibilidad
e
• Percussão
• Ausculta:
murmúrios
vesiculares
e ruídos
adventícios
Cardiovascular
• Inspeção,
palpação
e ausculta
• Bulhas
cardíaca
s
• Pulso,
perfusão
periférica

11. Exame Físico Específico
Digestório
• Queixas,
padrões
e
hábitos
• Inspeção
• Ausculta:
RHA
• Percussão
• Palpação:
tamanho,
forma e
posição
dos
órgãos.
Locomotor • Inspeção
• Palpação
óssea e dos
tecidos
moles
• Grau de
mobilidade
• Força motora
• Sensibilidade
• Postura
• Marcha
Tegumentar
• Coloração
• Umidade
• Textura
• Temperatura
• Turgor
• Lesões
• Unhas
• Pêlos

12. Diagnósticos de
Enfermagem I
NANDA

13. Diagnóstico de Enfermagem
Fonte
da
imagem:
https://bit.ly/3mP2l0d.
Processo de interpretação e agrupamento
dos dados coletados na primeira etapa, que
culmina com a tomada de decisão.
É a base a base para a seleção das
ações ou intervenções com as quais se
objetiva alcançar os resultados
esperados.

14. Diagnóstico
de
Enfermagem
Foco nos sinais
e sintomas
Respostas
humanas frente a
doença
Diagnóstic
o Médico
Foco na
doença
Problemas de
funcionamento dos
órgãos e sistemas
Fonte da imagem:
https://bit.ly/2FPjKpe.

15. • McManus inclui como função do enfermeiro a identificação ou
diagnóstico de problemas de enfermagem.
1950
• Virginia Henderson elabora uma lista de 14 necessidades
humanas básicas. Problemas onde a enfermagem pode
atuar.
1966
• I Conferência Nacional sobre Classificação de Diagnósticos
de Enfermagem.
1973
• Nanda I propôs a primeira classificação de diagnósticos
de enfermagem, a Taxonomia I
1987
• NANDA adota a Taxonomia II
2002
Processo
histórico

16. Taxonomia II da NANDA 2018-
2020
Taxonomia
Forma de classificar ou ordenar coisas em
categorias, grupos e subgrupos
Mudanças NANDA-I 2018-2020
Incluem indicadores como: populações de risco e
condições associadas
Taxonomia II - 3 níveis
13 domínios 47 classes 234 diagnósticos
Fonte da imagem:
https://bit.ly/34D12JK.

17. Diagnóstico- NANDA
Esfera de estudo ou
interesse.
Domínio
s
Domínio
s
Divisão de pessoas por
qualidade, grau ou categoria.
Classe
s
Classe
s
Julgamento clínico sobre as
respostas dos indivíduos, famílias
ou comunidade a problemas de
saúde
Diagnóstico
de
Enfermagem
Diagnóstico
de
Enfermagem

18. Coleta de dados ao
Diagnóstico
Coleta de
dados inicial
• Coletas de dados
• Análise
dos dados
• Agrupamento
das informações
Possíveis
diagnósticos
• Considerar
todos os
diagnósticos
possíveis que
combinem com
as informações
disponíveis
Coleta de dados
em profundidade
• Coleta de
dados focada
• Análise
dos dados
• Confirmação
ou rejeição dos
possíveis
diagnósticos
Diagnósticos
de Enfermagem
• Determinação
dos
diagnósticos de
enfermagem
prioritários

19. Sistema multiaxial
A Taxonomia II: 7 eixos
Os componentes são
combinados para o
desenvolvimento dos
diagnósticos.
Taxonomia
–
Multiaxial
Foco no
diagnóstico
Sujeito do
diagnóstico
Julgamento
Localização
Idade
Tempo
Situação do
diagnóstico

20. Componentes
estruturais
Promoção da
Saúde
Promoção da
Saúde
Percepção
de saúde
Controle de saúde
Nutrição
Nutrição
Ingestão
Digestão
Absorçã
o
Metabolismo
Hidratação
Eliminação e
troca
Eliminação e
troca
Função
urinária
Função
gastrointestinal
Função
tegumentar
Função respiratória
Atividade/repouso
Atividade/repouso
Sono/repouso
Atividade/exer
cício
Equilíbrio de
energia
Respostas
Cardio/pulmonar
Autocuidado

21. Percepção/cog
nição
Percepção/cog
nição
Atenção
Orientação
Sensação/perce
pção
Cognição
Comunicaçã
o
Autopercepção
Autopercepção
Autoconceito
Autoestima
Imagem
corporal
Papéis e
relacionamentos
Papéis e
relacionamentos
Papéis
do
cuidador
Relações
familiares
Desempenho
de funções
Sexualidade
Sexualidade
Identidade
sexual
Funçã
o
sexual
Reprodução

22. Enfrentamento/
intolerância ao estresse
Enfrentamento/
intolerância ao estresse
Respostas
pós-
trauma
Respostas de
enfrentamento
Estresse
neurocomportame
ntal
Princípio
s de vida
Princípio
s de vida
Valore
s
Crença
s
Coerênci
a entre
valores e
crenças
Segurança/
proteção
Segurança/
proteção
Infecçã
o
Lesã
o
física
Violênci
a
Riscos
ambientais
Processos
defensivo
s
Termorregu
lação
Conforto
Conforto
Conforto
físico
Conforto
ambiental
Conforto
social
Crescimento e
desenvolvimento
Crescimento e
desenvolvimento
Cresciment
o
Desenvolviment
o

23. Estrutura de um Diagnóstico de Enfermagem
• Enunciado, descrição clara e
precisa
Título
• Causa do problema, natureza biológica,
social, cultural, psicológica, espiritual,
ambiental
Fatores
relacionado
s
• Determinantes que aumentam o risco
Fatores
de
risco
• Sinais e os sintomas, evidências que levaram
o enfermeiro a concluir que o problema
existe
Característic
a
Definidora

24. Problema
Risco
Promoção da
saúde
Síndrome
Fonte da imagem: https://bit.ly/2Ytpk3x .
Tipos de
diagnóstico

25. Exemplo
s
Volume de líquidos excessivo
relacionado a ingestão inadvertida de alimentos ricos
em sódio
evidenciado por balanço hídrico positivo.
Risco para infecção
evidenciado por vacinação
inadequada e
imunossupressão
Diagnóstico
Fatores
relacionados
Características
definidoras
Diagnóstico
Fatores de
risco
Problem
a
Risc
o

26. Exemplo
s
Disposição para amamentação melhorada
evidenciado pelo desejo da mãe em amamentar com
exclusividade
Síndrome do idoso frágil
relacionado a história de quedas
evidenciado por intolerância à
atividade e isolamento social
Diagnóstico
Características
definidoras
Diagnóstico
Fatores de
risco
Promoçã
o
da
saúde
Síndrom
e
Características
definidoras

27. Sr., 35 anos, solteiro, motorista, com diagnóstico
médico de infarto agudo do miocárdio (IAM), está
no segundo dia de internação. Consciente,
comunicativo, ansioso, sem queixas álgicas, se
diz bem para ir embora. Seus familiares estão
em outra cidade, o que lhe causa preocupação,
pois não pôde avisá-los sobre sua internação.
Fonte:
https://goo.gl/opbq7n.
Estagiário
de
enfermage
m
Exame físico: tórax simétrico,
vesiculares (MV) + bilateralmente
murmúrios
sem
ruído
s
adventícios; FR = 26 rpm;
Bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem
sopros, FC = 80 bpm, PA = 140 x 90 mmHg.

28. Abdome distendido, indolor à palpação superficial e
doloroso à palpação profunda em fossa ilíaca
esquerda, macicez à percussão, ruídos
hidroaéreos presentes, relata que sua última
evacuação foi há três dias. Sem edema nos membros
inferiores.
Antecedentes familiares: diabetes e
coronariopatias. Descobriu durante a internação, que
suas taxas glicêmicas estão acima do normal.
Refere ser sedentário e ter dieta alimentar
composta por alimentos bem salgados e gordurosos
em sua maioria, além de intervalos longos entre uma
refeição e outra.
O diagnóstico de
enfermagem é relevante
para a prática
assistencial?
Quais são os
diagnósticos de
enfermagem para esse
caso?

29. Agrupar
os
achados
alterados
e relevantes
Inferir as
hipóteses
diagnósticas
Inferir possíveis
diagnósticos
Diagnósticos
▪ Ansiedade relacionada à mudança de condição de
saúde, evidenciada por preocupação, dispneia.
▪ Constipação relacionada à mudança ambiental recente
e/ou hábitos alimentares inadequados, evidenciada pela
distensão e dor abdominal e macicez à percussão.
▪ Risco de glicemia instável relacionado ao
estresse excessivo e/ou conhecimento insuficiente da
doença.

30. Classificação das
práticas de
Enfermagem
CIPE

31. Classificações de linguagem em Enfermagem
Classificação
Internacional para a
Prática de Enfermagem
Classificação
Internacional das Práticas
de Enfermagem em
Saúde Coletiva
Diagnósticos de
Enfermagem da NANDA-
I
Classificação
das
Intervenções de
Enfermagem
Classificação dos
Resultados de
Enfermagem
Fonte: https://bit.ly/30gMWw4 https://bit.ly/345jIS5 https://bit.ly/2S4ng1i https://bit.ly/3kTAtq7
.

32. Classificação Internacional para a
Prática de Enfermagem - CIPE®
• Terminologia padronizada, ampla e complexa,
que representa o domínio da prática da
enfermagem no âmbito mundial.
• Tecnologia de informação, que proporciona a
coleta, o armazenamento e a análise de dados
de enfermagem em uma variedade de cenários,
linguagens e regiões geográficas no âmbito
mundial.
Fonte da imagem:
https://bit.ly/3dcr5Ls.

33. CIP
E
CIP
E
NI
C
NIC
NAND
A
NAND
A
NO
C
NO
C
OMAH
A
OMAH
A
CC
C
CC
C
CIPE: Marco
unificador
Fonte da imagem: Shutterstock
1015882537

34. Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem - CIPE
FOC
O
JULGAMENTO
CLIENTE
AÇÃ
O
MEIOS/
RECURSO
S
LOCALIZAÇÃO
TEMPO
Novas versões

35. Fenômeno de
Enfermagem
Aspecto de
saúde relevante
para a prática de
enfermagem.
Sinônimo do
diagnóstico de
enfermagem,
foco das
intervenções.
Ação de
Enfermagem
Comportamento
dos enfermeiros
na prática.
Sinônimo da
intervenção de
enfermagem,
ação tomada a
partir do
diagnóstico.
Resultado de
Enfermagem
Estado do
diagnóstico de
enfermagem
após as
intervenções
realizadas.
CIP
E
Fonte da imagem: Shutterstock
361329374

36. Critérios para a
CIPE
Suficientemente abrangente para servir a múltiplas
utilizações
Suficientemente simples para ser útil aos
enfermeiros na prática
Consistente com, mas não dependente dos modelos
teóricos de enfermagem
Sensível à diversidade cultural
Reflexo dos valores comuns da Enfermagem em
todo o mundo (Código de Ética do CIE)

37. Desenvolvido pela Associação Brasileira de Enfermagem
(ABEn), entre 1996 e 2000, como contribuição brasileira da
CIPE.
Padronização da linguagem em atenção básica à saúde.
Ferramenta de trabalho do enfermeiro, dando visibilidade a
assistência, gerência e investigação.
Formação e a qualificação de enfermeiros brasileiros
comprometidos com o desenvolvimento do Sistema Único
de Saúde (SUS).
CIPES
C
Fonte da imagem: Shutterstock
1402104107

38. Organização da
CIPESC
Necessidades
humanas
Psicobiológicas
Psicossociais
Psicoespirituais

39. Aplicabilidad
e da
CIPESC
O profissional deve
seguir um instrumento
com as informações:
Organização das informações, segundo
as necessidades afetadas e/ou envolvidas
Seleção de até três necessidades prioritárias
para intervenção
Diagnósticos de enfermagem, resultados esperados
e intervenções de enfermagem
Classificação das informações em: potenciais
de problemas e potenciais de fortalecimento
Seleção das expressões, palavras e informações
mais relevantes do caso

40. Exempl
o

41. Classificação das
Intervenções e
Resultados de
Enfermagem

42. Classificação dos Resultados
de Enfermagem - NOC
Conceitualizar, rotular, definir e classificar os resultados
e os indicadores sensíveis aos cuidados de
enfermagem
Contém os resultados esperados para cada
diagnóstico de enfermagem da Nanda
Permite identificar resultados padronizados,
possibilitando comparar os efeitos das
intervenções
Fonte da imagem:
https://bit.ly/3dbDAXV.

43. Classificação das Intervenções
de Enfermagem - NIC
Linguagem padronizada que descreve os
tratamentos realizados pelos
enfermeiros.
Taxonomia da
NIC
7 domínios 30
classes
542
intervenções
Fonte da imagem: Shutterstock
168772931

44. NIC, NOC e
NANDA
NAND
A
NO
C
NI
C
Para a seleção de uma intervenção de
enfermagem, deve-se considerar o resultado
esperado do paciente, as características do
diagnóstico de enfermagem, a praticabilidade
para realizar a intervenção, a aceitação do
paciente e a habilidade do enfermeiro.

45. Exempl
o
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de lesão por pressão evidenciado por redução
na mobilidade

46. Fonte: http://shutr.bz/36l4Sce/
Recapitulando...

47. Exame Físico
Diagnósticos de Enfermagem I
NANDA
Classificação das práticas de Enfermagem
CIPE
Classificação das Intervenções e Resultados de
Enfermagem
Fonte: Flaticon. Disponível:
www.flaticon.com.br