2. Anamnese
• Realizar o histórico de enfermagem
adequado para cada situação da
assistência à saúde.
• A habilidade para desenvolver uma boa
coleta de dados dependerá dos
conhecimentos prévios, quanto mais vezes
realizá-la, mais habilidade irá adquirir.
3. Anamnese
Dados Bibliográficos e Fonte da Anamnese
1. Dados Bibliográficos: nome, endereço,
número de telefone, idade, data de
nascimento, naturalidade, sexo, estado
civil, raça, origem étnica e profissão, usual
e atual.
2. Fonte da anamnese: O histórico de
enfermagem pode ser fornecido pelo
próprio paciente ou um informante
4. Anamnese
Saúde Atual e Histórico da Doença Atual
• Motivo para procurar a assistência.
3. Saúde Atual ou Histórico da Doença Atual: Inicie a coleta
de dados a partir de quando a pessoa observou os sintomas
pela primeira vez, e a partir disso siga à analise a partir
do mnemônico.
P Q R E C C
5. Anamnese (PQRECC)
Saúde Atual e Histórico da Doença Atual
• P. Provocativas ou paliativas. O que
desencadeia o sintoma? O que você está
fazendo quando percebeu esse sintoma pela
primeira vez? O que o melhora? O que o
piora?
• Q. Qualidade ou quantidade. Qual é a
aparência, qual a sensação, qual o som
disso? Qual o grau de
intensidade/gravidade?
P
Q
R
E
C
C
6. Anamnese (PQRECC)
Saúde Atual e Histórico da Doença Atual
• R. Região ou irradiação. Onde se
localiza? Propaga-se para algum lugar?
• E. Escala de gravidade. Quão ruim é
(em uma escala de 1 a 10)? Está
melhorando, piorando, permanece o
mesmo?
P
Q
R
E
C
C
7. Anamnese (PQRECC)
Saúde Atual e Histórico da Doença Atual
• C. Cronologia.
Início - Exatamente quando ocorreu pela
primeira vez?
Duração - Quanto tempo durou?
Frequência - Quantas vezes ocorreu?
• C. Compreensão da percepção do
paciente acerca do problema. O que
acha que isso significa?
P
Q
R
E
C
C
8. Anamnese
Antecedentes Pessoais
4. Antecedentes Pessoais.
• Doenças da Infância: Sarampo, Caxumba, Rubéola, Varicela,
coqueluche, faringite séptica, febre reumática, febre escarlatina
e poliomielite.
5. Acidentes ou Lesões.
• Doenças Graves ou Crônicas: Diabetes, hipertensão, doença
cardíaca, anemia falciforme, câncer e distúrbios convulsivos.
9. Anamnese
Hospitalizações e Cirurgias
6. Hospitalizações e Cirurgias.
• Obstétricas: O número de gestações (estado gravídico), o número
de partos em que o feto chegou à viabilidade (paridade), o número
de gestações incompletas ou abortos e o número de filhos vivos (G3
P2 Ab1 Viv2).
• Imunizações. Todas a imunizações na infância, observe também a
última imunização antitetânica, último teste de tuberculose e a última
vacina da gripe.
• Alergias. Agentes medicamentosos, alimentares e ambientais e a
reação observada.
10. Anamnese
Hospitalizações e Cirurgias
6. Hospitalizações e Cirurgias.
• Data do último exame. Exames físicos, dentário,
oftalmológico, auditivo, eletrocardiograma e raio X de tórax e
outros.
• Medicamentos Atuais. Todos os medicamentos com
prescrição e automedicação, incluindo laxantes, vitaminas,
pílulas anticoncepcionais e antiácidos.
11. Anamnese
Histórico Familiar
7. Histórico Familiar.
Quantidade de membros
familiares, idade, estado de
saúde, relação
parental, histórico familiar de
doenças, doenças crônicas.
Construa uma árvore
genealógica, ou genograma,
para mostrar essa informação de
forma clara e concisa.
13. Anamnese
Revisão dos sistemas
• Estado se saúde Geral. Peso atual (a quanto tempo, teve perdas
ou ganhos recentes); fadiga, fraqueza ou mal-estar, febre, calafrios
e sudorese ou sudorese noturna.
• Pele. Histórico de Doenças de pele (eczema, psoríase,
urticária, alterações de pigmento ou cor, ressecamento ou umidade
excessiva, prurido, dentre outras. (pergunte a quantidade de
exposição ao sol).
• Cabelo. Perda recente, mudança na textura.
• Unhas. Mudanças na forma e na cor.
• Cabeça. Cefaleia, lesões, tontura, vertigem ou sincope(desmaio).
14. • Olhos. Dificuldades de visão, dor, vermelhidão, edemas, excesso de
lagrimas, glaucoma e ou cataratas; (Pergunte sobre óculos e lente?
A quanto tempo não retorna no oftalmologista?)
• Orelhas. Oftalgias, infecções, secreções, zumbidos ou vertigem
(Perda auditiva? Uso de aparelhos? Higiene auditiva?).
• Nariz e Seios parananais. Secreções e características, resfriados
comuns frequentes, dores sinusais, obstrução nasal.
Anamnese
Revisão dos sistemas
15. • Boca Garganta. Dor, higiene bucal (prótese), dor nos dentes,
lesões na língua, disfagia, rouquidão ou mudança da voz, alteração
do paladar, histórico de tonsilectomia.
• Pescoço. Dor, limitações de movimento, outros.
• Seios. Dor, abaulamento, secreções mamilar, outros (Última
mamografia).
• Axilas. Sensibilidade, nódulos, edemas ou erupções.
• Sistema respiratório. Histórico de doenças, Dores ao respirar,
respiração ruidosa ou sibilante, respiração curta, tosse e aspecto da
mesma, escarro(quantidade), hemoptise, exposição a toxinas e
poluentes.
Anamnese
Revisão dos sistemas
16. • Sistema Cardiovascular. Dor precordial ou retroesternal, palpitação, cianose, dispneia, ortopneia,
dispneia noturna, nictúria, histórico de doenças cardíacas e anemias.
• Sistema Vascular periférico. Extremidades frias, dormência e formigamento, edema em
membros, palidez nas extremidades, claudicação, úlceras, outros. ( Quantidade de tempo sentado
e em pé, hábitos de cruzamento das pernas na altura do joelho, uso de meias elásticas).
• Sistema Gastrointestinal. Apetite; intolerância alimentar; disfagia (dificuldade de deglutir); azia;
náuseas e êmese (vômitos); hematênese; histórico de doenças
gastrointestinais; icterícia; apendicite; frequência de evacuações (mudanças recentes);
característica de fezes, constipação ou diarreia, sangramento retal, problemas retais (último teste
de colesterol e sangue oculto nas fezes).
• Sistema Urinário. Frequência urinaria; nictúria, disúria, poliúria (Expelir quantidades
anormalmente grandes de urina) ou oligúria (Produção de urina abaixo do normal); aspecto da
urina, cor, sente dor, incontinência, historico de doenças, dores na região hipogástrica ou lombar.
Anamnese
Revisão dos sistemas
17. • Sistema Genital Masculino. Dor peniana ou testicular; feridas ou lesões;
secreções penianas, nódulos e hérnias, (Recomende o autoexame testicular).
• Sistema Genital Feminino. Histórico menstrual (idade da menarca, último
período menstrual, ciclo de duração, amenorreia ou menorragia, dor pré-
menstrual ou dismenorreia, sangramento intermenstrual). Prurido vaginal; idade
da menopausa (sinais ou sintomas da menopausa, sangramento pós-
menopausa).
• Saúde Sexual. Atividade sexual; nível de satisfação do paciente e parceiro;
dispareunia (dor genital durante ou após o sexo); alterações na ereção e ou
ejaculação; uso de contraceptivos e satisfação com o método; histórico de
doenças ou suspeita de, levando em consideração o paciente, parceiro ou
parceiros.
Anamnese
Revisão dos sistemas
18. • Sistema Musculoesquelético. Histórico de artrite ou gota; dor em articulações, rigidez,
edema (localização); deformidade, movimento ruidoso; dor muscular, cãibras, fraqueza,
problemas de marcha; dificuldades em atividade diárias e de higiene; outras.
• Sistema Neurológico. Histórico de doenças ou distúrbios; perdas de consciência;
função motora (dormências e formigamentos); função cognitiva; qualquer distúrbio de
memória (recente, remota, desorientação); função mental: nervosismo, alteração de
humor, histórico de disfunções mentais (alucinações e Delírios).
• Sistema Hematológico. Sangramento de pele e mucosas; excesso de hematomas;
linfoadenomegalia; exposições a agentes tóxicos, transfusão de sangue e reações.
• Sistema Endocrino. Histórico de diabetes ou sintomas; histórico de doenças da
tireoide; intolerância ao calor ou frio; relação entre apetite e peso; distribuição anormal de
pelos; nervosismo; tremores; necessidade de terapia anormal.
Anamnese
Revisão dos sistemas
19. • Avaliação funcional. Avaliar as atividades de vida diária como Banho, vestuário, uso do
sanitário, alimentação, atividades instrumentais, relação social, ambiente familiar.
• Autoestima e autoconceito. (sonhos, objetivos, preocupações com a saúde, crenças e
religiões).
• Atividades e exercícios (uso de próteses, limitações, lazer, viagens, frequência de
atividades).
• Sono/ Repouso (Padrão, sono diurno).
• Nutrição e Eliminação (ingestão hídrica e alimentares, bebidas alcoólicas, consumo de
café, chá e refrigerantes).
• Relacionamentos interpessoais (família, amigos, envolvimento emocional e trabalho).
Anamnese
Avaliação Funcional
20. • Enfrentamento e Gerenciamento de Estresse.
• Hábitos de vida (álcool, tabagismo, drogas ilícitas, vícios diversos).
• Ambientes/ Riscos (Habitação, segurança, transporte, saúde ambiental,
viagens nacionais e internacionais ).
• Violências Domestica, Emocionais, Raciais, Físicas e Psicológicas.
• Saúde Ocupacional (Trabalho, equipamentos de trabalho, relações,
horário e carga de trabalho).
• Percepção da própria saúde. trazendo uma relação sobre o presente,
passado e futuro; como ele pode melhorar? Metas de saúde? O que
espera da assistência prestada?
Anamnese
Percepção da saúde
21. Anamnese
Participação do profissional de saúde
• Ouvir ativamente;
• Compartilhar
observações;
• Compartilhar empatia;
• Compartilhar esperança;
• Compartilhar
sentimentos;
• Compartilhar o toque;
• Usando o silêncio;
• Fazer perguntas
relevantes;
• Fornecendo
informações;
• Esclarecendo;
• Focalizar na consulta;
22. Admissão de paciente
• Nome completo do paciente, data e hora;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável; - Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de exames,
elevação de grades, etc);
• Orientações prestadas. OBS: Poderão ser inclusos dados padronizados na
instituição ou informações coletadas de acordo com orientações.
23. TRANSFERÊNCIA DE UNIDADE/SETOR
• Data e horário;
• Motivo da transferência;
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Setor de destino e forma de transporte;
• Discriminar, sequencialmente, o estado geral, considerando:
neurológico, respiratório, cardíaco, digestivo, locomotor e
geniturinário.
• Procedimentos /cuidados realizados (punção venosa, instalação de
oxigênio);
• Queixas.
24. PRÉ-OPERATÓRIO
• Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição
ou rotina institucional (banho, higiene oral, mensuração de sinais
vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e
local de dispositivos – acesso venoso, sondas, local de tricotomia,
condições de pele);
• Tempo de jejum;
• Orientações prestadas;
• Esvaziamento de bexiga;
• Administração de pré-anestésico;
• Encaminhamento/transferência para Centro Cirúrgico.
• Obs: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso
nesta anotação.
25. TRANS-OPERATÓRIO
• Recepção no Centro Cirúrgico e encaminhamento à Sala
Cirúrgica;
• Orientações prestadas;
• Procedimento/cuidados realizados (posicionamento do paciente,
instalação de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros
dispositivos – acesso venoso, sondas);
• Composição da equipe cirúrgica;
• Dados do horário de início e término da cirurgia;
• Tipo de curativo e local;
• Intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Encaminhamento à RA (Recuperação Anestésica).
26. PÓS-OPERATÓRIO
• Posicionamento no leito e instalação de equipamentos
(monitores, grades no leito);
• Sinais e sintomas observados (cianose, palidez
cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores,
hipotensão);
• Características e local do curativo cirúrgico;
• Instalação e/ou retirada de dispositivos (sondas,
acesso venoso);
• Orientações prestadas;
• Encaminhamento/transferência de unidade ou alta
hospitalar
27. ALTA
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de
rodas);
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração dos sinais vitais, retirada de
cateter venoso);
• Orientações prestadas;
• Obs: Importante o registro real do horário de saída do paciente
e se saiu acompanhado.
28. ÓBITO
• Assistência prestada durante a constatação;
• Data e horário;
• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor responsável;
• Procedimentos pós-morte (higiene);
• Encaminhamento do corpo.
• Obs: Importante relembrar que todos os procedimentos e ou cuidados prestados
ao paciente, que devem ser registrados nas Anotações de Enfermagem, quando
realizados por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares
de enfermagem), deverão ser prescritos por profissionais habilitados e
capacitados (enfermeiro/médico) e ou constar em manual de rotina da
instituição.
29. Inspeção
• É o exame cuidadoso em que você observa possíveis alterações, sendo elas
estruturais, mentais e corporais.
• Aparência Física (idade e se corresponde à idade, desenvolvimento sexual,
cor da pele e alterações, traços faciais e sua simetria e movimentação).
• Estrutura corporal (estatura e se corresponde à idade e genética, nutrição
e distribuição, postura, posição, estruturas corporais; deformidade física
evidente).
• Mobilidade (marcha, amplitude de movimentos voluntários e involuntários).
• Comportamento (Expressão facial, humor e afeto, fala, vestuário, higiene
pessoal).
• Inserção em sistemas
• Alterações de forma, pigmento, parasita, lesões, feridas, lesões, pelos,
alterações anatômicas e funcionais. Tudo que você vê no pacientes.
