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ANAMNESE          PSICOPEDAGÓGICA
DADOS PESSOAIS                                                              Prontuário................./.........
Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos

Tem apelido? (     )S (     ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? (       )S (     )N

Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________

Nascimento _____/_____/_____ Sexo (         )M (   ) F Naturalidade: __________________________________

End. _______________________________________________________________________________________

Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________

Fones para contato:____________________________________________________________________________

Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________

End._______________________________________________________________________________________

Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________

Profª_______________________________________ Horário__________________________________________


Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________

Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? (       )S ( )N         Se formou? (     )S ( )N

Profissão ____________________________________________________________________________________


Mãe :_______________________________________________________________________ Idade :_________

Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? (       )S ( )N         Se formou? (     )S ( )N

Profissão ____________________________________________________________________________________

Irmãos: ( nome e idade )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Esquema Familiar:____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                                    Página 1
ANAMNESE       PSICOPEDAGÓGICA
QUEIXA
Na escola ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Indicado por_________________________________________________________________________________

Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________


HISTÓRIA DE VIDA


CONCEPÇÃO :

Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não            Você queria engravidar? ( ) sim   ( )não

Foi acidental? ( ) sim ( )não

Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não

Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva)

— Mamou no peito? ( ) sim ( )não

-Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

E para a papinha? _____________________________________________________________________________

Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não                   Come depressa ( )sim    ( )não

Mastiga bem ( )sim ( )não                                      Comem juntos ( )sim ( )não

Come vendo TV ( )sim ( )não



Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                           Página 2
ANAMNESE                PSICOPEDAGÓGICA
ELIMINAÇÃO

Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________

Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido?
chorava?) ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Como eram as fezes ?                         ( )líquida        ( )pastosa   ( )ressecada      ( )normal

EVOLUÇÃO PSICOMOTORA

Ficou no cercadinho ( )sim ( )não                         Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________

Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não

Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________

Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________

Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim              ( )não

Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim             ( )não

Era inseguro(a)? ( ) sim       ( )não

Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________

Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____
____________________________________________________________________________________________

E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hoje

É estabanado(a) ? (       )sim (          )não      Nada ? (      )sim (    )não           É agitado(a)? ( )sim (     )não

Anda de patins? (       )sim (       )não                              Anda de bicicleta sem rodinha ? (   )sim (    )não

Anda a cavalo ? (       )sim    (    )não                                          Sobe em árvores ? (     )sim (    )não

FALA

Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________

Falava(m) para ele(a) repetir ? (          )sim (    )não

Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________


Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                                             Página 3
ANAMNESE                             PSICOPEDAGÓGICA
Trocava letras ? ( ) sim ( )não             Quais? _______________________________________________________

Falava muito errado ? ( ) sim ( )não

Hoje:

Troca letras ? ( ) sim ( )não                                                          Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não

Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não

Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________

Consegue dar um recado ? (         ) sim         (           )não

Faz uma compra sozinho(a)? (              ) sim          (     )não

Como conta uma história / um caso / uma novela ? (                           ) sim (     )não

Dê um exemplo:______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Você entende o que ele(a) conta ? (              ) sim (              )não

Tem começo, meio e fim ? (          ) sim            (       )não

SONO
É agitado? ( )sim ( )não                  É sonâmbulo? ( )sim ( )não                                     Tem pesadelos? ( )sim ( )não
Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________
Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não
Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não                                                              Enurese noturna? ( )sim     ( )não
HISTÓRIA CLíNICA:

Ocorreram:

Bronquite ? (      ) sim     (   )não                         Alergia? (       ) sim (        )não           Asma? (     ) sim (      )não

Viroses infantis? (      ) sim (          )não           Internações ? (         ) sim    (     )não     Cirurgias ? (   ) sim (      )não

Outras doenças:

Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....)                                                               (    ) sim (      )não

Qual? ______________________________________________________________________________________

Problemas de visão? ( )sim ( )não                                                                        Audição?   (    ) sim (      )não



Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                                                             Página 4
ANAMNESE                   PSICOPEDAGÓGICA
Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________


HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR :

Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________


ESTIMULAÇÃO :
A criança tem acesso a:

brinquedos pedagógicos ? (         ) sim     (   )não                                 jogos? (      ) sim (        )não

Revistas ? livros ? (     ) sim    (      )não                       brinquedos eletrônicos ? (      ) sim (       )não

De que atividades ele(a) participa:

música ? ( )sim (        )não             dança ? ( )sim (    )não       esporte ? ( )sim (       )não

Qual?_______________________________________________________________________________________


SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)

nascimento de irmãos (          ) sim (      )não                                     mudanças(          ) sim (     )não

mortes ( )sim ( )não             De quem? ___________________________________________________________

desempregos (       ) sim    (    )não                                               separações (        ) sim (     )não

HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA
Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Forma de Disciplina:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                                            Página 5
ANAMNESE            PSICOPEDAGÓGICA
Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como a criança reage?
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________


Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não                    Quem? _____________________________________
É muito censurada? ( )sim         ( )não

Relaciona-se bem com:

o pai ( )sim ( )não                        a mãe ( )sim ( )não                os irmãos ( )sim   ( )não

Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não

Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________

Problema que a família está passando no momento:

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Qual prefere?________________________________________________________________________________

Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________

É líder? ( )sim ( )não                                               Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não
Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________

Assunto ou lazer que interessa à criança:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________


HISTÓRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se
processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares)


Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                              Página 6
ANAMNESE            PSICOPEDAGÓGICA
Frequentou creches ? ( )sim ( )não                 Quando entrou para a escola (idade): ______________________

Por que ?____________________________________________________________________________________

Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________

Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________

Caso tenha havido mudança, por que mudou ?_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Repetiu ano ? ( )sim       ( )não         Por que ?_____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Houve problema com professor (es) ? ( )sim       ( )não

Qual ?    ____________________________________________________________________________________

Como é a atitude em sala de aula?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Falta muito à escola? ( )sim ( )não

Por que? ____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Faz reforço? ( )sim       ( )não                                          Ele gosta do reforço? ( )sim   ( )não

O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

FIINALIZANDO:
O que você mais gosta nesse(a) filho(a)?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

O que você não gosta nele(a) ?
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                                  Página 7
ANAMNESE                 PSICOPEDAGÓGICA
Orientação aos Pais:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Observações:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_________



Encaminhamento:


(   ) psicólogo                           ( ) neurologista                (   ) fonoaudiologista

(   ) oftalmologista                      (   ) otorrino                  (   ) pediatra

(   ) outros: ____________________________________________________________________




                                                    São Paulo, _____de_____________________________de200___.




                                 _____________________________________________




Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05                                                               Página 8

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  • 1. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA DADOS PESSOAIS Prontuário................./......... Nome: ____________________________________________________________________idade:_________ anos Tem apelido? ( )S ( ) N Qual? _______________________________________ Ele(a) gosta? ( )S ( )N Por que tem esse apelido?_______________________________________________________________________ Nascimento _____/_____/_____ Sexo ( )M ( ) F Naturalidade: __________________________________ End. _______________________________________________________________________________________ Bairro:____________________________ Cidade:______________________ CEP _________________________ Fones para contato:____________________________________________________________________________ Escola:_______________________________________________________________Série que cursa: _________ End._______________________________________________________________________________________ Fone:_____________________________________________Contato:___________________________________ Profª_______________________________________ Horário__________________________________________ Pai :________________________________________________________________________ Idade :__________ Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )N Profissão ____________________________________________________________________________________ Mãe :_______________________________________________________________________ Idade :_________ Estudou até_____________________________ Teve Dificuldade? ( )S ( )N Se formou? ( )S ( )N Profissão ____________________________________________________________________________________ Irmãos: ( nome e idade ) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Esquema Familiar:____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 1
  • 2. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA QUEIXA Na escola ___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Indicado por_________________________________________________________________________________ Em que acha que o profissional poderá ajudá-lo(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO : Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )não Você queria engravidar? ( ) sim ( )não Foi acidental? ( ) sim ( )não Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )não Como foi a gestação? (cuidados pré-natais, doenças, sintomas, alimentação)_______________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como foi o parto? (sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ AMAMENTAÇÃO: (defasagens, acidentes de percurso, assimilação/acomodação, carga afetiva) — Mamou no peito? ( ) sim ( )não -Como foi a passagem do peito para a mamadeira ?___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ E para a papinha? _____________________________________________________________________________ Hoje tem hora para comer ( )sim ( )não Come depressa ( )sim ( )não Mastiga bem ( )sim ( )não Comem juntos ( )sim ( )não Come vendo TV ( )sim ( )não Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 2
  • 3. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA ELIMINAÇÃO Com que idade parou de usar fraldas? _____________________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho (segurava? molhava a roupa? brincava e saia correndo era repreendido? chorava?) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Como eram as fezes ? ( )líquida ( )pastosa ( )ressecada ( )normal EVOLUÇÃO PSICOMOTORA Ficou no cercadinho ( )sim ( )não Engatinhou ( )sim ( )não ___________________________ Com que idade andou?_________________________________________________ Caía muito( ) sim ( )não Quem ensinou a andar ? _______________________________________________________________________ Como aprendeu a andar ? ______________________________________________________________________ Mostrava-se corajoso(a) ao subir uma escada ? ( ) sim ( )não Era corajoso ao explorar, engatinhando, um novo espaço ? ( ) sim ( )não Era inseguro(a)? ( ) sim ( )não Com quem andava melhor ? _____________________________________________________________________ Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos( segurar um brinquedo, uma colher, rabiscos que fazia)_____ ____________________________________________________________________________________________ E dos grandes músculos? (Chutar uma bola, correr)___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Hoje É estabanado(a) ? ( )sim ( )não Nada ? ( )sim ( )não É agitado(a)? ( )sim ( )não Anda de patins? ( )sim ( )não Anda de bicicleta sem rodinha ? ( )sim ( )não Anda a cavalo ? ( )sim ( )não Sobe em árvores ? ( )sim ( )não FALA Com que idade começou a falar ?_____________________Com quem falava mais ?______________________ Falava(m) para ele(a) repetir ? ( )sim ( )não Quais foram as primeiras palavras ? ______________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 3
  • 4. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Trocava letras ? ( ) sim ( )não Quais? _______________________________________________________ Falava muito errado ? ( ) sim ( )não Hoje: Troca letras ? ( ) sim ( )não Fala muito / pouco (ansioso) ( ) sim ( )não Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo de como ele(a) fala______________________________________________________________ Consegue dar um recado ? ( ) sim ( )não Faz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )não Como conta uma história / um caso / uma novela ? ( ) sim ( )não Dê um exemplo:______________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Você entende o que ele(a) conta ? ( ) sim ( )não Tem começo, meio e fim ? ( ) sim ( )não SONO É agitado? ( )sim ( )não É sonâmbulo? ( )sim ( )não Tem pesadelos? ( )sim ( )não Dorme só ou acompanhado?____________________________ Com quantas pessoas? ______________________ Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )não Tem medo de dormir sozinho? ( )sim ( )não Enurese noturna? ( )sim ( )não HISTÓRIA CLíNICA: Ocorreram: Bronquite ? ( ) sim ( )não Alergia? ( ) sim ( )não Asma? ( ) sim ( )não Viroses infantis? ( ) sim ( )não Internações ? ( ) sim ( )não Cirurgias ? ( ) sim ( )não Outras doenças: Tratamentos realizados (fonoaudiólogo, psicólogo....) ( ) sim ( )não Qual? ______________________________________________________________________________________ Problemas de visão? ( )sim ( )não Audição? ( ) sim ( )não Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 4
  • 5. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Problemas psicossomáticos ( verificar os possíveis deslocamentos e a eventual relação com a não aprendizagem) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA FAMÍLIA NUCLEAR : Fatos marcantes dos pais e irmãos ( antes, durante e depois da entrada do paciente na família) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ESTIMULAÇÃO : A criança tem acesso a: brinquedos pedagógicos ? ( ) sim ( )não jogos? ( ) sim ( )não Revistas ? livros ? ( ) sim ( )não brinquedos eletrônicos ? ( ) sim ( )não De que atividades ele(a) participa: música ? ( )sim ( )não dança ? ( )sim ( )não esporte ? ( )sim ( )não Qual?_______________________________________________________________________________________ SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) nascimento de irmãos ( ) sim ( )não mudanças( ) sim ( )não mortes ( )sim ( )não De quem? ___________________________________________________________ desempregos ( ) sim ( )não separações ( ) sim ( )não HISTÓRIA DA FAMILIA AMPLIADA Família: Passado, Presente, Interferências, Ligações, Quadros Patológicos ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Forma de Disciplina: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 5
  • 6. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Atitude dos pais diante da falta de limite do filho (a): _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como a criança reage? ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Tem alguém que a protege? ( )sim ( )não Quem? _____________________________________ É muito censurada? ( )sim ( )não Relaciona-se bem com: o pai ( )sim ( )não a mãe ( )sim ( )não os irmãos ( )sim ( )não Os pais sabem ler e escrever? ( )sim ( )não Quem o auxilia na lição de casa?_________________________________________________________________ Problema que a família está passando no momento: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Como é o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Qual prefere?________________________________________________________________________________ Como se relaciona com os colegas? ______________________________________________________________ É líder? ( )sim ( )não Chora nas brincadeiras? ( )sim ( )não Qual o programa preferido na TV? _______________________________________________________________ Assunto ou lazer que interessa à criança: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA ESCOLAR:(considerar: entrada precoce ou tardia na escola, trocas, constantes de escolas, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares) Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 6
  • 7. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Frequentou creches ? ( )sim ( )não Quando entrou para a escola (idade): ______________________ Por que ?____________________________________________________________________________________ Quem escolheu a escola ?_______________________________________________________________________ Como foi essa escolha ?________________________________________________________________________ Caso tenha havido mudança, por que mudou ?_______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Repetiu ano ? ( )sim ( )não Por que ?_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Houve problema com professor (es) ? ( )sim ( )não Qual ? ____________________________________________________________________________________ Como é a atitude em sala de aula? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Falta muito à escola? ( )sim ( )não Por que? ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Faz reforço? ( )sim ( )não Ele gosta do reforço? ( )sim ( )não O que você acha da escola? (há uma abertura, um diálogo? ou é tradicional?) ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ FIINALIZANDO: O que você mais gosta nesse(a) filho(a)? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ O que você não gosta nele(a) ? ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 7
  • 8. ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA Orientação aos Pais: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ _________ Encaminhamento: ( ) psicólogo ( ) neurologista ( ) fonoaudiologista ( ) oftalmologista ( ) otorrino ( ) pediatra ( ) outros: ____________________________________________________________________ São Paulo, _____de_____________________________de200___. _____________________________________________ Psicopedagoga Kelly Dalmas MEC 08081/05 Página 8