Estudo Caso Clinico

1. ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA
CURSO DE LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
6º Semestre
ESTUDO DE CASO CLÍNICOESTUDO DE CASO CLÍNICO
Coimbra, Abril 2013
Nuno José Lopes Martins - 21001214
Ensino Clínico de Cuidados Primários/Diferenciados
área de Enfermagem Médico-Cirúrgica e de Reabilitação (EMCR)
Serviço de Cardiologia do CHUC-HG

2. - Modelo Conceptual de Virgínia Henderson;
- Processo de Enfermagem;
- Classificação Internacional para a Práctica da Enfermagem.
 Abordagens utilizadas:
- Pesquisa bibliográfica;
- Entrevista;
- Colheita de dados;
- Utilização de escalas;
- Índices de avaliação;
- Observação;
- Palpação.
 Metodologias utilizadas:

3. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA EM ESTUDO
Nome:Nome: A.N.S.A.N.S.
Sexo:Sexo: Masculino
Data de Nascimento:Data de Nascimento: 31/08/1927
Idade:Idade: 85 anos
Estado Civil:Estado Civil: Viúvo
Filhos:Filhos: 2 filhos
Residência:Residência: Figueiró-dos-Vinhos
Natural do Concelho:Natural do Concelho: Figueiró-dos-Vinhos
Nacionalidade:Nacionalidade: Portuguesa
Habilitações:Habilitações: 4ª Classe
Profissão:Profissão: Reformado
Religião:Religião: Católico – não praticante

4. IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA EM ESTUDO
Antecedentes Pessoais:Antecedentes Pessoais: -- Insuficiência Cardíaca (IC) Severa,
- Fibrilação Auricular (FA) permanente
- Anemia,
- Hiperuricemia,
- Hipertensão Arterial (HTA),
- Patologia Osteoarticular (artroses)
- Úlceras Varicosas
Antecedentes Familiares:Antecedentes Familiares: - HTA
- Edemas Mis
- Varizes
- Patologia Osteoarticular
Data internamento:Data internamento: 04-04-2013
Motivo Internamento:Motivo Internamento: -- Insuficiência Cardíaca (IC)
(cansaço fácil e dispneia)
Data Alta:Data Alta: 15-04-2013

5. GENOGRAMA

6. ECOMAPA

7. Diagnósticos de Enfermagem
Dia: 04-04-2013 até ALTADia: 04-04-2013 até ALTA
– Dependente em grau moderado:
- Autocuidado de Higiene
- Autocuidado Alimentar-se
- Autocuidado Uso de Sanitário
- Posicionar-se
- Deambular
- Conhecimento não demonstrado:
- Técnicas de Conservação de Energia
- Edema Membros Inferiores bilateral
- Ferida Perna Bilateral (Úlceras Varicosas)
- Risco de Queda – Alto Risco (Escala de Morse com 95 pontos)

8. Atitudes Terapêuticas
Dia: 04-04-2013 até ALTADia: 04-04-2013 até ALTA
Monitorização de sinais vitais
Vigilância do Pulso
Monitorização da Saturação de Oxigénio
Vigilância da Eliminação Intestinal
Monitorização da Eliminação Intestinal
Monitorização da Eliminação Urinária
Vigilância de Eliminação Urinária
Repouso no Leito
Cateterismo Periférico: Obturado no membro superior esquerdo

9. PLANO DE CUIDADOS
DIAGNOSTICO INTERVENÇÕES AVALIAÇÃO
alimentar-se dependente, em grau moderado - Assistir a pessoa a alimentar-se (necessita de ajuda a cortar os
alimentos);
- Supervisar o doente no alimentar-se;
- Gerir ambiente (colocar o tabuleiro e posicionar para a
alimentação)
- Vigiar Alimentação;
- Monitorizar Alimentação.
10/04/2013 – Turno Manhã
Ingeriu a totalidade das refeições com apetite.
11/04/2013 – Turno Tarde
Ingeriu a totalidade das refeições com apetite.
12/04/2013 – Turno Manhã
Ingeriu a totalidade das refeições com apetite.
auto cuidado: higiene dependente, em grau
moderado
- Assistir no autocuidado: higiene (necessita de ajuda para lavar as
pernas e pés);
- Supervisar o auto cuidado: higiene;
- Providenciar equipamento adaptativo para o auto cuidado: higiene
(toalha, gel de banho);
- Gerir ambiente físico (promover a privacidade, preparar WC).
10/04/2013 – Turno Manhã
O doente consegue iniciar os cuidados de higiene, mas não os
consegue completar. Não consegue lavar as pernas e pés.
12/04/2013 – Turno Manhã
Doente extremamente cansado, lavou a cara, braços e peito, mas
consegui lavar o resto do corpo. Assistido no restante autocuidado.
auto cuidado: uso do sanitário dependente,
em grau moderado
- Assistir no autocuidado: uso do sanitário (necessita que lhe
providenciem o urinol);
- Supervisar o auto cuidado: uso do sanitário;
- Providenciar o urinol (controlo da diurese);
- Gerir ambiente físico (promover a privacidade).
10/04/2013 – Turno Manhã
Necessário providenciar o urinol.
11/04/2013 – Turno Tarde
Necessário providenciar o urinol.
12/04/2013 – Turno Manhã
Necessário providenciar o urinol.
posicionar-se dependente, em grau moderado - Assistir a pessoa no posicionamento;
- Supervisar a pessoa no posicionamento;
- Vigiar o posicionamento;
- Orientar para o uso do trapézio.
10/04/2013 – Turno Manhã
Doente só alterna por dois posicionamentos, sentado e decúbito
dorsal. Assistido nos posicionamentos.
11/04/2013 – Turno Tarde
Doente só alterna por dois posicionamentos, sentado e decúbito
dorsal. Assistido nos posicionamentos.
12/04/2013 – Turno Manhã
Doente só alterna por dois posicionamentos, sentado e decúbito
dorsal. Assistido nos posicionamentos.

10. PLANO DE CUIDADOS
(continuação)
Edema Membros Inferiores bilateral - Posicionar parte do corpo com edema;
- Vigiar edema;
- Massajar partes do corpo (creme hidratante).
10/04/2013 – Turno Manhã
O doente alterou posicionamentos na cama entre
decúbito dorsal e posição de sentado na cama. Sinal de
Godet presente.
11/04/2013 – Turno Tarde
O doente alterou posicionamentos na cama entre
decúbito dorsal e posição de sentado na cama. Sinal de
Godet presente 12/04/2013 – Turno Manhã
O doente alterou posicionamentos na cama entre
decúbito dorsal e posição de sentado na cama. Sinal de
Godet presente. Verifica-se uma ligeira melhoria dos
edemas.
Ferida Perna Bilateral (Úlceras
Varicosas)
- Vigiar ferida (sinais de infeção);
- Executar tratamento à ferida (limpeza com SF+ hidrogel
+penso oclusivo)
- Vigiar penso da ferida.
10/04/2013 – Turno Manhã
Realizado tratamento à ferida, limpeza com soro fisiológico
0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida
com sinais inflamatórios, loca com fibrina e exsudado
seroso.
12/04/2013 – Turno Manhã
Realizado tratamento à ferida, limpeza com soro fisiológico
0,9% + hidrogel e encerrada com penso oclusivo. Ferida
com sinais inflamatórios, loca com fibrina e exsudado
seroso.
Deambular dependente, em grau
moderado
- Assistir a pessoa ao deambular;
- Vigiar o deambular (uso de equipamento adaptativo no
domicilio – bengala);
- Orientar para o uso de equipamento adaptativo para
deambular
10/04/2013 – Turno Manhã
Doente assistido na deambulação na enfermaria. Fez uso do
da sua bengala.
11/04/2013 – Turno Tarde
Doente assistido na deambulação na enfermaria.
12/04/2013 – Turno Manhã
Doente assistido na deambulação na enfermaria.

11. PLANO DE CUIDADOS
(continuação)
Intolerância à actividade, presente em
grau moderado (a pessoa necessita de
períodos de repouso intercalados com
as actividades diárias)
- Planear a actividade física;
- Planear repouso.
10/04/2013 – Turno Manhã
Repouso no leito alternado com idas ao WC
11/04/2013 – Turno Tarde
Repouso no leito alternado com idas ao WC
12/04/2013 – Turno Manhã
Repouso no leito alternado com idas ao WC
Conhecimento não demonstrado sobre
técnicas de conservação de energia
- Ensinar sobre estratégias de conservação de energia. 10/04/2013 – Turno Manhã
Realizados ensinos e treino sobre técnicas de conservação
de energia.
12/04/2013 – Turno Manhã
Verificada adquisição de conhecimentos sobre técnicas de
conservação de energia.
Status do diagnóstico alterado. Conhecimento
demonstrado. Dado Termo
Risco de Queda – Alto Risco
(Score na Escala de Morse de 95
pontos)
- Supervisar as atividades da pessoa;
- Supervisar o posicionamento;
- Promover medidas de segurança: queda (manter a cama
o mais junto ao chão possível);
- Monitorizar risco de queda através da Escala de Morse.
10/04/2013 – Turno Manhã
Supervisionado a deambulação e cama mantida o mais
perto possível do chão.
11/04/2013 – Turno Tarde
Cama mantida o mais perto possível do chão. Promovida a
deambulação com supervisão.
12/04/2013 – Turno Manhã
Cama mantida o mais perto possível do chão. Promovida a
deambulação com supervisão.

12. Há a salientar que durante o internamento o Sr. M.F.G. passou a ser
independente nos autocuidados de Higiene e de Vestuário.
Apresenta excesso de peso, mas não foi preciso fazer nenhuma alteração no
tipo de dieta do domicílio, porque já realiza uma dieta variada e equilibrada.
Reforçado o incentivo à dieta equilibrada, para diminuir o valor do IMC.
Durante o internamento o Sr. M.F.G foi incentivado à diminuição do
consumo de bebidas alcoólicas no domicilio, assim como a adesão ao
exercício físico, que para além de aliviar o stress acumulado e ajudar no
controlo da ansiedade, também vai ajudar a eliminar o excesso de peso
que apresenta.
ANÁLISE E INTERPRETAÇÃO DE DADOS

13. Estudo de caso permitiu-me implementar e aperfeiçoar o processo de
enfermagem, desde a colheita de dados, ao exame físico, à avaliação das
necessidades, ao diagnóstico de enfermagem, ao planeamento do de cuidados
e por fim à avaliação das intervenções de enfermagem.
A realização deste trabalho permitiu-me desenvolver capacidades cognitivas,
reflectir sobre a prestação de cuidados e ainda adquirir conhecimentos
científicos com vista ao aperfeiçoamento de competências técnicas e
interpessoais.
CONCLUSÃO

14. BIBLIOGRAFIA
ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE ENFERMEIROS – Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem
(Versão beta 2). 2ª ed. Lisboa, 2003. ISBN 972-981149-5-3
CORREIA, Elaine; MARTINS, G. – Genograma: Um instrumento de saúde mental. Revista das Faculdades Santa
Cruz. [Em linha] Vol.7, nº2 (2009). [Consult. 1 Abril 2013]. Disponível em
WWW:<URL:http://www.santacruz.br/v4/download/revistaacademica/13/cap3.pdf>
DIRECÇÃO-GERAL DE SAÚDE – Escala de Braden – Versão Adulto e Pediátrica. Lisboa. 2011. [Em linha].
[Consult. 5 Abril 2013]. Disponível em WWW:<URL:http://www.dgs.pt/upload/membro.id/ficheiros/i015800.pdf>
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA – Guia de elaboração de trabalhos escritos. [Em linha]
Serviços – Biblioteca. [Consult. 28 Março 2013]. Disponível em WWW: <URL:
http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php?target=showContent&id=237&menu=109>
ESCOLA SUPERIOR DE ENFERMAGEM DE COIMBRA – Guia Orientador do Ensino Clínico – Cuidados
Primários/Diferenciados. Coimbra. 2013. [Em linha]. [Consult. 28 Março 2013]. Disponível em WWW:
<URL:http://www.esenfc.pt/esenfc/site/index.php>
ESTRELA M. T., ESTRELA A. - Técnicas de educação: a técnica dos incidentes críticos no ensino. Lisboa:
Editorial Estampa, 1994. p. 15.
GRONDIN, Louise et al. – Planificação dos cuidados de enfermagem. Instituto Piaget, Lisboa. (1992). ISBN 972-
9295-18-2.

15. BIBLIOGRAFIA
HORTA, Wanda de A. – Processo de Enfermagem. 16ª ed. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária LTDA,
2005. ISBN: 85-12-12190-4
INFARMED – Prontuário Terapêutico-10. Infarmed – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP/
Ministério da Saúde, 2011. ISBN 978-989-8369-07-9
LUCKMANN; SORENSEN – Enfermagem Fundamental: Abordagem Psicofisiológica. 3.ª ed. Lisboa: Lusodidacta,
1998, VOL 1. P. 140-215. ISBN: 972-96610-6-5.
NUNES, Lucília; AMARAL, Manuela; GONÇALVES, Rogério – Código Deontológico do Enfermeiro: dos
Comentários à análise de casos. Lisboa: Ordem dos Enfermeiros, 2005. 456p. ISBN 972-99646-0-2
PEREIRA, O. et al. – Índice Nacional Terapêutico. Lisboa: Tupam Editores, 2011. Nº118. ISBN: 978-972-8782-46-7
PHANEUF, M. – Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Loures: Lusociência, 2005. p. 10-330.
ISBN: 972-8383-84-3.
PHANEUF, Margot – Planificação de Cuidados: um sistema integrado e personalizado. Coimbra: Quarteto Editora.
2001. 428 p. ISBN 972-8535-78-3.
PONTE, João Pedro da – Estudos de caso em educação matemática [em linha]. Quadrante, 3 (1), p. 3-18, 1994,
actual. 2006. [Consult.07 Abril 2013]. Disponível em WWW: <URL: http://www.educ.fc.ul.pt/docentes/jponte/docs-pt
%5C94-Ponte(Quadrante-Estudo%20caso).pdf
POTTER, P.; Perry, A. – Fundamentos de Enfermagem – conceitos e procedimentos. 5ª edição. Loures:
Lusociência, 2006. 1106 p. ISBN 972-8930-24-0.

16. Obrigado pela atenção!