O documento discute os estudos sobre o controle glicêmico estrito em terapia intensiva. Apesar de reduzir complicações em longo prazo, estudos recentes mostraram que metas glicêmicas muito baixas aumentam o risco de hipoglicemia, podendo ser prejudicial. Recomenda-se metas entre 140-180 mg/dl, com protocolos de insulina cuidadosos considerando fatores de risco para hipoglicemia.

1. CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO
NA TERAPIA INTENSIVA
PLINIO N GOMES
CURSO DE T.I. 2009

2. O que sabemos
Estudos corroboram a redução de alterações crônicas
(rim, neuro, visão): DCCT_ Diabetes Control and
Complications Trial
Hiperglicemia inicial ou sustentada era biomarcador de
gravidade e mau prognóstico (trauma, cirurgia, ave,
infarto do miocárdio)
Valores da normalidade por faixa etária:
Adultos: 80-110 mg/dl; Crianças: 70-100 mg/dl;
<1ano: 50-80 mg/dl
Limiar renal para glicosúria: glicemia de 215 mg/dl

6. Leuven (surgical) Study
2001: RCT unicêntrico de pts de TI cirúrgica, foi
pioneiro na modificação da meta do controle
glicêmico, empregando um protocolo rígido e
com alto grau de dificuldade com Insulina
Venosa Contínua
Redução significativa na IRenalAg, Bacteremia,
n Transfusões, tempo de condução nervosa
Mort_TI reduziu de 8% para 4,6% e Mort_Hosp
reduziu de 10,9% para 7,2%
N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 5,1% vs 0,8%

7. Leuven (medical) Study
2006: RCT unicêntrico de pts de TI clínica,
empregando mesmo protocolo de 2001
Redução significativa na IRenalAg, tempo_VM,
LOS_TI e LOS_hosp
Mort_Hosp não modificada: 37,3% para 40%
(em análise de sub-grupo com menos ou mais
do que 3 dias de TI, houve divergência)
N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 18,6% vs 3,1%

8. Glucocontrol Trial
21 centros de TI médico-cirúrgicas
A Insulina Venosa Contínua foi implementada até a
alta da TI
Meta terapêutica de glicemia entre 80-110 levou ao
uso de insulina em 66,2% vs 96,3%. O tempo
mantido na faixa terapêutica alvo foi semelhante.
Estudo interrompido devido a incidência de
hipoglicemia: 8,7% vs 2,7%
Mortalidade na TI foi semelhante nos 2 grupos:
15,35 vs 17,2%
HARM

9. VISEP (clín-cirúrg) Trial
2008: RCT multicêntrico de pts de TI clínica-
cirúrgica, combinando protocolo de insulina e
tipo de ressuscitação volêmica
Protocolo de insulina venosa interrompido
devido ao N Hipoglicemia (<40 mg/dl): 17% vs
4,1%
Mort_Hosp_90 dias não-estatisticamente
significativa: 39,7% vs 35,4%
HARM

10. NICE-SUGAR (clín-cirúrg) Trial
2009: RCT multicêntrico de 6104 pts de TI clínica-
cirúrgica, empregando protocolo soft de controle
glicêmico: tempo sob a curva 115 versus 144 mg/dL
Mort_Hosp_90 dias maior no grupo-estudo: RR 1,14
[95% CI 1,02-1,28], 27,5% vs 24,9%
No sub-grupo cirúrgico, 2232 pts: RR 1,31 [95% CI
1,07-1,61], 24,4% vs 19,8%
N Hipoglicemia (<40 mg/dl) de 6,8% vs 0,5%
HARM

14. Baseado no banco de dados da anzics core cpd-
1as 24 hs admissão de 66184 pts (92,5% do total)
(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0)

15. Imperfeições observadas do
controle glicêmico estrito
Rigor de treinamento e vigilância pelo staff da TI,
com aumento do stress profissional- resultados são
Centro-dependentes
Benefício limitado a subgrupos de pacientes
(cirurgia cardíaca, mais de 3 dias de LOS_TI)
Meta-análise dos estudos anteriores conclui que a
HIPOGLICEMIA é uma marcador de eventos
adversos e risco de morte
Imprecisão dos métodos de análise point-of-care no
cenário dos distúrbios prevalentes na TI

16. Imperfeições observadas do
controle glicêmico estrito
Accu-Check
(Roche)
Precision (Abbott)
Optium (Abbott) ...

17. Imperfeições observadas do
controle glicêmico estrito
Glucose meters are considerably less
precise than blood gas analyzers or The most widely accepted criteria
central laboratory analyzers. The for adequate glucose-meter
coefficients of variation among 17 performance are that 95% of the
glucose meter types were 12–14%, time the result should be within ±
with bias between two types as high
20% of the 'true' glucose value at ≥
as 41%. Bias of 41% at a glucose
concentration of 8.0 mmol/l is 4.2 mmol/l and within ± 0.83 mmol/l
equivalent to 3.2 mmol/l, which is at glucose concentrations < 4.2
twice the difference (1.6 mmol/l) in mmol/l.[10] If a patient has a real
mean blood glucose concentrations glucose concentration of 5.3
between the intensive and mmol/l, the acceptable range for a
conventional groups observed in meter would be 4.3–6.4 mmol/l
NICE-SUGAR. If a glucose meter has (note that 5% of the time the results
high bias (that is, consistently could be outside this range.) These
reports higher values than the
values exceed the range for the
patient's actual glucose
concentration), the patient will intensive control target of 4.5–6.0
receive too much insulin and might mmol/l set by the NICE-SUGAR
develop hypoglycemia. investigators.

20. Recomendações para 2010
Meta do controle glicêmico:
<150 mg/dl- SSCampaign 2008
140-180 mg/dl – AACE/ADA Consensus 2009
Protocolo de insulina venosa que contemple
fatores críticos de hipoglicemia
Estado nutricional e tipo de terapia nutricional
Disfunção Renal, Hepática
Método dialítico e Corticoterapia