Uso adequado do estresse farmacologico na cintilografia de perfusao do miocardio. Breve protocolos dos agentes farmacologicos utilizados.

1. Estresse Farmacológico na
Cintilografia de Perfusão do Miocárdio
(CPM)

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O teste ergométrico em conjunto com o ECG já está consagrado
como um dos exames mais importantes no diagnóstico e
prognóstico da doença cardiovascular.
Feil e Seigel foram os primeiros pesquisadores a notar a
importância do teste ergométrico cardiovascular em 1928 , quando
eles relataram alterações do segmento ST após o exercício em 3
pacientes com angina estável crónica.
No ano seguinte, Master e Oppenheimer introduziram um protocolo
de exercício padronizado para avaliar a capacidade funcional e a
resposta hemodinâmica.
Posteriormente novos trabalhos científicos sobre os mecanismos
causais do desnivelamento de ST, refinamento de protocolos de
exercícios e a determinação de variáveis diagnósticas e
prognósticas relacionadas ao exercício em determinados subgrupos
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clínicos de pacientes continuaram a evoluir.

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Após o aparecimento da angiografia coronária como uma
ferramenta de diagnóstico, a limitação da depressão do segmento
ST induzida pelo exercício como um marcador diagnóstico para
DAC obstrutiva em populações de pacientes com uma baixa
prevalência da doença tornou-se aparente.
O teste de esforço é um teste de estresse cardiovascular com
exercício na esteira ergométrica, juntamente com monitorização do
ECG e da pressão arterial .
O teste de estresse farmacológico , que foi desenvolvido após o
teste de esforço , é um procedimento diagnóstico em que o estresse
cardiovascular é induzido por agentes farmacológicos e é utilizado
em pacientes com capacidade funcional diminuída ou naquelas
pessoas que não podem se exercitar.
O teste de estresse farmacológico é utilizado em combinação com
métodos de imagem , como a cintilografia e ecocardiografia.

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O teste ergométrico convencional , é um exame
que está amplamente disponível e com custo
relativamente baixo.
Ele é atualmente utilizado com mais freqüência
para estimar o prognóstico e determinar a
capacidade funcional , para avaliar a probabilidade
e extensão da doença coronária, como também
para avaliar os efeitos da terapia .
Técnicas auxiliares, como a cintilografia e
ecocardiograma, podem fornecer informações
adicionais que podem ser necessárias em pacientes
selecionados, como aqueles com risco moderado.

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O exercício dinâmico incremental ou isotônico é
considerado como a melhor forma de estresse
fisiológico disponível.
O fato de que o teste ergométrico permite a
avaliação do componente do exercício nos
sintomas do paciente e sua relação com a carga de
trabalho e a demanda de oxigênio do miocárdio, o
tornam um teste quase ideal.
Deixando de lado as limitações logísticas deste
teste em alguns ambietes de trabalho, como na
ressonância magnética e no PET/CT, o uso em alta
escala do teste ergométrico é limitado apenas por
contraindicações clínicas e a incapacidade do
paciente em se exercitar apropiadamente.

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Em 1989 Picano, em um artigo publicado no
European Heart Journal discutiu os méritos do
dipiridamol como droga vasodilatadora na indução
de isquemia.
Estas primeiras observações foram cruciais no
estabelecimento do estresse farmacológico na
avaliação de DACs.
No momento existem quatro drogas disponíveis no
mercado que podem ser utilizadas no estresse
farmacológico: três delas são vasodilatores
cornonarianos primários (dipiridamol, adenosina e
regadenoson), enquanto que a dobutamina é o
único fármaco inotrópico.

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O estresse farmacológico é geralmente realizado quando existem
contra-indicações para o teste ergométrico de rotina, ou quando o
paciente é incapaz de caminhar na esteira, devido a várias formas de
condições debilitantes.
Entre estas indicações temos:
- Pacientes idosos com capacidade funcional diminuída
- Pacientes com debilidade crônica
- Pacientes mais jovens com comprometimento funcional , devido a
trauma, artrite, problemas ortopédicos , neuropatia periférica,
miopatias ou doença vascular periférica, em quem a freqüência
cardíaca máxima não é facilmente alcançada com teste ergométrico
de rotina
- Pacientes em uso de beta bloqueador ou outros agentes
cronotrópicos negativos que inibem a capacidade de se conseguir
uma resposta cardíaca adequada ao exercício.
- Algumas anormalidades eletrocardiográficas como bloqueio
completo do ramo esquerdo, síndrome de Wolff-Parkinson-White,
etc

8. Agentes vasodilatadores
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Todos os agentes vasodilatadores compartilham uma propriedade,
que é capacidade de provocar vasodilatação primária,
independentemente da carga de trabalho e consumo de oxigênio
pelo miocárdio.
Eles podem ser divididos em dois grupos (de acordo com seu
mecanismo molecular de ação):
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1 - Agonistas receptores de adenosina:
−
−
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a - agonistas não seletivos (adenosina)
b - agonistas seletivos (regadenoson)
2 - Inibidores do metabolismo e quebra molecular da
adenosina (dipiridamol)

9. Agentes vasodilatadores
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A administração exógena de dipiridamol bloqueia a
recaptura celular da adenosina, aumentando a sua
quantidade intersticial.
A adenosina e o dipiridamol intravenosos aumentam o
fluxo sanguíneo coronariano de três a cinco vêzes, acima
da linha de base na ausência de doença estenótica.
Na presença de doença coronária obstrutiva, a auto
regulação mediada pela adenosina dilata os vasos pós
estenóticos para manter o fluxo normal.
A administração de vaso dilatadores causa um pequeno
aumento, ou nenhum aumento, nos vasos após a região
estenosada, em relação aos vasos adjacentes normais
(conceito de reserva de fluxo coronário).

10. Agentes vasodilatadores
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Isto causa uma heterogeneidade no fluxo
sanguíneo miocárdico regional, que é traduzido
como um defeito de perfusão na CPM.
Em alguns casos os vaso dilatadores podem causar
uma diminuição absoluta do fluxo sanguíneo nos
segmentos pós estenóticos, secundária ao roubo
coronariano (causada pelo shunting do sangue
para longe dos vasos coronários colaterais),
causando assim uma isquemia miocárdica
verdadeira.

11. Agentes vasodilatadores
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A ligação da adenosina aos receptores A1 reduz o
ritmo cardíaco e retarda a condução
atrioventricular, por este motivo a ativação dos
receptores da adenosina A2A, A3 e A4 pode
causar bronco espasmo.
Como a cafeína e a xantina são bloqueadores dos
receptores de adenosina, eles devem ser suspensos
por um período de 24 horas antes do exame.

12. Agentes inotrópicos
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A dobutamina é o único agente inotrópico usado atualmente na
CPM com estresse farmacológico.
Ela é uma catecolamina sintética que estimula predominantemente
os receptores B1, aumentando a contratilidade cardíaca, o ritmo e o
débito cardíacos.
Assim ela aumenta a demanda do oxigênio do miocárdio, que por
sua vez causa a vasodilatação coronariana.
O aumento do fluxo coronário chega a ser de 2 a 3 vezes do da
linha de base, que é comparável ao daquele causado pelo exercício,
mas menor que o causado por vasodilatadores.

13. Agentes inotrópicos
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Geralmente, os vasodilatadores são a primeira escolha
para o estresse farmacológico, enquanto que a
dobutamina é reservada para os pacientes que têm contra
indicação àquelas drogas.
Portanto, os pacientes com doença reativa das vias aéreas,
bloqueio atrioventricular de alto grau, hipotensão arterial
ou aqueles que fizeram ingestão de cafeína ou teofilina 24
horas antes da CPM, são candidatos ao estresse
farmacológico com a dobutamina.

14. Protocolo dipiridamol
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O paciente deve fazer jejum durante a noite anterior ao
exam Estresse farmacológico - 27082013 e ou pelo menos
8 horas antes do teste.
Sinais vitais e um ECG de 12 derivações devem ser
monitorados antes, durante e depois da infusão da droga.
O dipiridamol deve ser injetado através de uma infusão
intravenosa em um ritmo de 142 ug/kg/min por um
período de 4 minutos.
A vasodilatação máxima é atingida aos 7 - 9 minutos,
tempo em que a dose do radiofármaco é injetada, quer
imediatamente (tálio) ou 30 a 60 minutos depois
(sestamibi).

15. Protocolo dipiridamol
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Uma resposta hemodinâmica típica seria um aumento de
15 batimentos/min no ritmo cardíaco e uma queda de 15
mm Hg na pressão sistólica.
Efeitos colaterais graves (morte, IAM, bronco espasmo
severo) são raros.
Em um trabalho de grandes proporções (73.800 pacientes)
a incidência de eventos cardíacos (morte e IAM não fatal)
foi de 2,7 por 10.000 pacientes, enquanto que o bronco
espasmo severo ocorreu em 1,2 pacientes por 10.000.

16. Protocolo dipiridamol
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Efeitos colaterais menos graves foram encontrados
em mais de 45% dos pacientes.
Entre estes os mais frequentes são: dor torácica
(20%), cefaléia (12%)e tontura (12%).
Outros efeitos colaterais seriam náusea, rubor,
hipotensão e dispneia.
A administração de aminofilina IV reverteu todos
estes efeitos.

17. Protocolo adenosina
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O preparo do paciente é o mesmo que o do dipiridamol.
A adenosina é infundida intravenosamente através de uma
bomba de infusão em um ritmo de 140 ug/kg/min durante
6 minutos.
Devida à rápida ação da adenosina e sua curta meia/vida
(5 minutos), o radiofármaco deve ser injetado 3 minutos
após o início da infusão.
A infusão da adenosina deve ser continuada por mais 3
minutos e em seguida o paciente é levado para a sala da
gama câmera para aquisição das imagens.
A adenosina causa uma vasodilatação sistêmica

18. Protocolo adenosina
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A adenosina causa uma vasodilatação sistêmica ligeiramente
maior que a do dipiridamol, causando um aumento maior do
ritmo cardíaco e consequentemente uma maior incidência de
efeitos colaterais.
Um trabalho publicado por Cerqueira e cols em um grupo de
9.200 pacientes, mostrou incidência de efeitos colaterais em
81%.
Os efeitos colaterais mais comuns foram flushing, dispneia e
dor torácica.
Como a meia vida da adenosina é muito curta a interrupção da
infusão era o suficiente para debelar os efeitos colaterais, não
sendo necessário fazer uso da aminofilina.

19. Protocolo dobutamina
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A dobutamina é administrada em doses incrementais,
começando com 5 ug/kg/min e a cada 3 minutos esta dose
é aumentada para 10, 20, 30 e 40 ug/kg/min.
Se a frequência cardíaca alvo não for alcançada com a
dose máxima, 1 mg de atropina IV pode ser administrada
ou instruir o paciente a fazer exercícios com os braços.
O radiofármaco deve ser injetado quando o paciente
atingir a frequência cardíaca prevista, continuando-se a
infusão de dobutamina por mais 3 minutos.
O protocolo de imagem é semelhante ao do dipiridamol.

20. Protocolo dobutamina
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A resposta hemodinâmica inclui um aumento da frequência
cardíaca e da pressão sistólica, como também uma queda da pressão
diastólica.
Ocasionalmente, pode ocorrer uma queda da pressão sistólica,
devido ao efeito vasodilatador sistêmico da dobutamina.
Efeitos colaterais cardíacos mais comuns são dor torácica (39%),
hipotensão (15%) e arritmia.
Arritmias de menor importância, como complexos ventricular ou
atrial prematuros são muito comuns, podem ocorrer em 4% dos
pacientes.
Outros efeitos colaterais são palpitações, dor de cabeça, flushing e
dispneia.
As arritmias podem ser tratadas com metoprolol ou verapamil IV.

21. Estresse farmacológico e exercício combinados
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A adição de qualquer forma de exercício (braço, esteira ou
bicicleta) ao teste com vasodilatadores, mostrou-se capaz de
reduzir os efeitos colaterais associados com estas drogas,
como também melhoram a qualidade da imagem, através da
diminuição da atividade do BG.
A adição do exercício não apresentou nenhum incremento
sobre a vasodilatação coronária (não ocorre aumento adicional
do fluxo sanguíneo coronariano, como ocorre com os agentes
farmacológicos isoladamente), mas oferece informações
clínicas adicionais, como a capacidade para o exercício e as
mudanças eletrocardiográficas relacionadas ao exercício.

22. Estresse farmacológico e exercício combinados
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Devido à meia-vida maior do dipiridamol, o exercício deve
ser iniciado logo após o término da infusão do fármaco. O
radiofármaco deve ser injetado no pico do exercício e não em
relação à infusão do dipiridamol.
Quando se usa a adenosina o exercício deve ser realizado
durante a sua infusão, devido a sua meia vida ainda mais
curta.
A resposta hemodinâmica ao exercício reverte a queda normal
da pressão arterial e reduz a vasodilatação sistêmica
encontrada normalmente com os vasodilatadores, diminuindo
assim os efeitos colaterais associados.

23. Estresse farmacológico e exercício combinados
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Em um estudo randomizado de 407 pacientes, o uso
combinado do exercício com a adenosina reduziu em até
43% os efeitos colaterais não cardíacos e em 90% as
arritmias mais importantes.
O exercício leva a uma redução do fluxo esplancnico para
o fígado, o que pode levar a uma imagem de melhor
qualidade.
Existe discussão entre os pesquisadores sobre a melhora
da qualidade da imagem quando se usa o agente
farmacológico isoladamente ou quando ele é usado
conjuntamente com exercício (ver trabalhos de Pennel,
Jamil e Stein).

24. Estresse farmacológico e exercício combinados
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O estresse farmacológico não tem as variáveis clínicas e
fisiológicas do teste de esforço, como duração e
capacidade de exercício, alterações da pressão arterial e
do ritmo cardíaco, como também os sinais e sintomas
causados pela isquemia induzida pelo exercício, como a
angina e a depressão do segmento ST.
Por exemplo a dor torácica causada pelos vasodilatadores
não tem significado prognóstico ou clínico, podendo
aparecer no indivíduo completamente normal.
A maior parte da informação pertinente é obtida a partir da
cintilografia.

25. As alterações eletrocardiográficas
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O monitoramento do ECG durante a cintilografia do
miocárdio em esforço ou com estresse farmacológico é
fundamental para a avaliação precisa do teste, e
geralmente fornece informação adicional importante que
ajuda na interpretação da imagem .
Durante o exercício, a depressão do segmento ST tem sido
associada com maior risco clínico.

26. As alterações eletrocardiográficas
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Com o estrese farmacológico com drogas vasodilatadoras,
alterações do segmento ST são infrequentes devido a
pouca mudança nos batimentos cardíacos e pressão
sanguínea.
Porém quando estas alterações ocorrem elas também são
importantes e estão relacionadas com eventos cardíacos
adversos futuros.
Estas mudanças são independentes das mudanças de
perfusão na cintilografia e constituem um dado adicional
às mudanças de perfusão eventualmente encontradas.

27. As alterações eletrocardiográficas
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Vários trabalhos têm mostrado que nos pacientes
com depressão do segmento ST induzida por
vasodilatador existe uma associação significativa
com doença coronariana multiarterial grave e
maior taxa de eventos cardíacos, mesmo quando o
paciente apresenta imagens normais na
cintilografia.
Estas informações eletrocardiográficas fornecem
informações independentes para melhor
estratificação de risco do paciente.