1. Pacientes hospitalizados com glicemia capilar persistentemente acima de 180mg/dl devem receber cálculo de dose total diária de insulina e ajuste do esquema conforme a terapia nutricional para manter a glicemia entre 140-180mg/dl. 2. A dose de insulina deve ser ajustada a cada 24-48h e pode ser necessário aplicar bolus de correção com base na glicemia pré-refeição. 3. Na alta, o controle glicêmico no internamento e a HbA1c na ad

1. Diretrizes Clínicas Protocolos Clínicos Assistenciais
MANEJO DA HIPERGLICEMIA EM PACIENTES
HOSPITALIZADOS
Serviço de Endocrinologia e Metabologia da UFS/EBSERH

2. • Descontrole glicêmico observado em pacientes hospitalizados está
associado a complicações e maior tempo de permanência hospitalar
• Diabetes Prévio X Hiperglicemia de Estresse
• Hiperglicemia de estresse é a elevação da glicose observada na vigência de
doenças agudas, sendo um achado frequente em pacientes hospitalizados
• UMPIERREZ (2002): 38% dos pacientes admitidos apresentaram hiperglicemia (1/3
sem história prévia de DM)
Introdução/Racional

3. • Fatores de risco para hiperglicemia durante a Internação:
Hormônios de
Estresse
• Epinefrina
• Glucagon
• GH
• Cortisol
Citocinas
Inflamatórias
• TNF-α
• IL-1
• IL-6
Medicações
• Glicocorticóides
• Catecolaminas
Introdução/Racional

4. ↑Glicemia
Medicações
Citocinas
Inflamatórias
Hormônios
de Estresse
Introdução/Racional

5. • Efeitos Deletérios da Hiperglicemia
Introdução/Racional
Disfunção
Imunológica
• Depressão
leucocitária
• Adesão de
granulócitos
• Quimiotaxia
• Fagocitose
Efeitos
Hemodinâmicos
• Glicosúria
• Desidratação
• Perda de eletrólitos
e volume
• Hipoperfusão
tecidual
Tecidos
• Inflamação
• Estresse oxidativo
• Disfunção
endotelial
• Injúria miocárdica

6. • Controle glicêmico intensivo reduz, a curto e a longo prazos,
mortalidade, falência de múltiplos órgãos, infecções sistêmicas, a
permanência hospitalar e em UTIs, e consequentemente, os custos
hospitalares totais
• Meta Glicêmica (ADA e AACE):
Introdução/Racional
140 – 180mg/dl

7. • Possibilitar a identificação e o tratamento de pacientes com
hiperglicemia hospitalar, independente do diagnóstico prévio de DM
• Padronizar as prescrições da monitorização e do tratamento da
hiperglicemia hospitalar
• Evitar hipoglicemias durante o internamento
OBS: Este protocolo não se destina a orientar o tratamento da
Cetoacidose Diabética ou do Estado Hiperosmolar Hiperglicêmico
Objetivos

8. Recursos Necessários
Aferição da
Glicemia Capilar
• Luvas de
Procedimento
• Algodão
• Álcool 70%
• Lancetas
• Tiras reagentes
• Glicosímetro
Aplicação de
Insulina
• Luvas de
Procedimento
• Algodão
• Álcool 70%
• Seringas de
insulina
• Agulhas de 8mm
• Bomba de
Infusão
Recursos Humanos
• Técnicos em
Enfermagem
• Enfermeiros
• Médicos
Insulinas
• NPH
• Regular

10. Admissão
Glicemia Capilar Aleatória
(2h após última refeição)
GC 180 - 250mg/dl
GC < 180mg/dl História prévia de DM
Repetir GC em 3horas
GC > 180mg/dl
GC de acordo com a
terapia nutricional do
paciente
+
Solicitar Glicemia de
Jejum e HbA1c (rotina)
GC < 180mg/dl
Sem fatores de
risco para HH
Sem necessidade de
monitorização da GC
+
Solicitar Glicemia de
Jejum e HbA1c (rotina)
Reavaliar se surgirem
fatores de risco para HH
GC > 250mg/dl
Correção com
insulina regular
S/N
Insulinoterapia
(Vide tabela seguinte)

11. Cálculo da Dose Total Diária (DTD):
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
Características do Paciente Opção 1: dose de NPH +
resgate de acordo com
GC pré-prandial
Opção 2: cálculo da DTD
para prescrição de
esquema basal-bolus
Abaixo do Peso
Idoso
Em hemodiálise
0,2 – 0,3 UI/kg 0,3 – 0,4UI/Kg de peso
Peso Normal 0,3 – 0,4UI/Kg 0,5UI/Kg de peso
Sobrepeso/Obeso
Resistente à Insulina
Em uso de Glicocorticóide
0,3 – 0,5UI/kg 0,6UI/Kg de peso

12. Acrescentar o bolus de correção de acordo com a GC pré-prandial:
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
Glicemia Capilar Sensíveis Resistentes (obesos/em uso
de Glicocorticóides)
180 – 200 + 2UI + 4UI
201 – 250 + 4UI + 6UI
251 – 300 + 6UI + 8UI
301 – 350 + 8UI + 10UI
351 – 400 + 10UI + 12UI
> 400 + 12UI + 14UI

13. Frequência da aferição de GC de acordo com a terapia nutricional:
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
Terapia Nutricional Frequência
Dieta Oral GC 30 minutos antes e duas horas após o café, 30
minutos antes e duas horas após o almoço, 30
minutos antes e duas horas após o jantar e às 3h
Jejum 4/4 ou 6/6h
Dieta Enteral/Parenteral 4/4 ou 6/6h

14. Ajustar as doses de insulina de acordo com a monitorização da GC:
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
Insulina Basal Ajuste a cada 24 – 48h para que a glicemia de jejum e a pré-
jantar fiquem entre 100 e 140
Insulina Prandial Ajustar a dose de acordo com a glicemia capilar duas horas
após a refeição de modo que a GC fique entre 140 e 180

15. Atividades Essenciais
Pacientes
na Enfermaria
Enfermagem:
• Aferir a GC na
admissão
• Informar ao MP/MR
os resultados e
possíveis
intercorrências
MP/MR:
• Prescrever
insulinoterapia,
Dieta e
monitorização da GC
conforme
necessidade

16. 1. Pacientes com glicemia capilar persistentemente > 180mg/dl
2. Calcular a dose total diária (DTD) de insulina de acordo com o peso do
paciente
3. Ajustar o esquema insulínico de acordo com a Terapia Nutricional do
paciente
4. Orientar os horários das aferições da glicemia capilar de acordo com a
dieta do paciente
5. Ajustar as doses das insulinas basais e prandiais a cada 24 – 48h de modo
a manter as glicemias capilares na faixa de 140 – 180mg/dl
6. Utilizar bolus de correção (adicionado à dose de insulina prandial) se
necessário
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria

17. Ajuste da DTD de acordo com a terapia nutricional:
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
Terapia Nutricional Esquema Insulínico
Jejum 50% da dose de NPH
Prandial ZERO + SG 5% se necessário
Dieta Oral Opção 1: insulina basal (Vide tabela anterior) dividida em 2 a 3 doses + Insulina
Prandial (conforme a GC pré-prandial – vide a tabela seguinte)
Opção 2: esquema basal-bolus (50% da DTD na forma de insulina basal dividida
em 2 a 3 doses e os outros 50%, prandial divididos pelo número de refeições)
Nutrição Enteral Descontínua 40% da DTD: insulina basal dividida em 2 a 3 doses
60% da DTD: insulina prandial dividida pelo número de refeições
Nutrição Enteral Contínua 40% da DTD: insulina basal dividida em 2 a 3 doses
60% da DTD: insulina prandial 6/6h
Nutrição Parenteral Insulina Regular contínua por via endovenosa

18. Correção Da Hipoglicemia:
• Hipoglicemia: GC < 70mg/dl
• Hipoglicemia Grave: GC < 40mg/dl
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria

19. GC < 70mg/dl
Paciente alimentando-se e
consciente
Paciente em dieta ZERO
e/ou inconsciente
15g de CH simples VO Sem acesso venoso: ?
Com Acesso venoso:
SG50% 20 – 40ml IV
Aguardar 5 minutos
Aguardar 15 minutos
Recuperação da
Hipoglicemia?
(GC > 100mg/dl)
Identificar causa e agir
Oferecer lanche/adiantar
refieção
Jejum: glicose IV
• 01 col.
Sopa de
mel
• 01 copo de
suco de
laranja
Oferecer o
dobro se
GC < 50mg/dl
Não
Sim

20. Cuidados!
Atividades Essenciais – Pacientes na Enfermaria
A correção com Insulina Regular deve ser feita com base na GC PRÉ-prandial
Chamar o MP se GC > 300 durante a noite nos pacientes em uso de glicocorticoides
Evitar correção de hiperglicemia rebote (pós-correção de hipoglicemia)
Evitar correção de hiperglicemia após as 22h

21. Utilizar a HbA1c da admissão e da alta para definir a conduta pós-alta
do paciente
Condutas na Alta Hospitalar

22. HbA1c da admissão
Sem diagnóstico de DM Diagnóstico prévio de DM
HbA1c < 6,4% HbA1c > 6,5%
Hiperglicemia
Temporária
Orientações
sobre risco de
DM
Seguimento para
MEV
DM prévio não
diagnósticado
Confirmar dx
Iniciar Tto
Iniciar educação
em DM
Avaliar grau de controle
Ajustar o Tto
Avaliar a presença de complicações
Orientações para seguimento
HbA1c
> 8,0%
6,5 – 8%
Introduzir ADO ou
Reintroduzir tto
prévio
Alta com esquema
utilizado no
internamento
Acompanhamento ambulatorial (Centro de
Referência ou Triagem da Endocrinologia no
HU)

23. Bibliografia
UMPIERREZ, GE et al. Hyperglicemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:
978-82
CHAAN, Beatriz D.; et al. Insulina: efeitos cardiovasculares e aplicações terapêuticas. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 48, n.6, p.793-802, Dec. 2004
CRYER PE, et al. Hypoglicemia in diabetes. Diabetes Care. 2003; 26. 1902 – 12
DIENER, J., et al., Avaliação da Efetividade e Segurança do Protocolo de Infusão de Insulina de Yale para o Controle Glicêmico Intensivo. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, 2006. 18(3): p. 268-275.
DRAZNIN, Boris et al. Pathways to Quality Inpatient Management of Hyperglicemia and Diabetes: A call to Action. Diabetes Care 2013 36: 1807-1824.
FRISCH, Anna et al. Prevalence and Clinical Outcome of Hyperglicemia in the Perioperative Period in Noncardiac Surgery. Diabetes Care. 2010; 33: 1783-1788
GOMES, Patrícia, et al. Controle da hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não-críticos. Medicina (Ribeirão Preto) 2014;47(2):194-200
KOTAGAL, Meera et al. Perioperative Hyperglicemia and Risk of Adverse Events Among Patients With and Without Diabetes. Ann Surg. 2015; 261(1): 97-103
LEAL, Christiane L. et al. Management of hyperglycemia in non critical hospitalized patients. Medicina (Ribeirão Preto) 2010, 43(2): 134-42
MENDEZ, Carlos E, et al. Increased Glycemic Variability Is Independently Associated With Lenght of Stay and Mortality in Noncritically Ill Hospitalized Patients.
Diabetes Care 2013, 36: 4091-4097.
UMPIERREZ, GE et al. Hospital Discharge Algorithm Based on Admission HbA1c for the Management of Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care, 2014; 37:
2934-39
UMPIERREZ, G.E., et al., Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine society clinical practice guideline. The
Journal of Clinical Endocrinology &amp; Metabolism, 2012. 97(1): p. 16-38.

24. Bibliografia
ADUAN, RA. Controle da Hiperglicemia intra-hospitalar em pacientes críticos e não críticos. Diabetes na Prática clínica. Portal
SBD.
FONSECA, Reine Marie, et al. Controle Glicêmico do Paciente Diabético Internado. Bandeira, Francisco. Endocrinologia e
Diabetes. Rio de Janeiro. Editora MedBook. 2015. Páginas 843 – 851.
MILECH, Adolfo, et al. Tratamento com Insulina em pacientes internados. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes.
Editora Gen, 2015 – 2016.
PIMAZONI, Audusto, et al. Controle da Hiperglicemia Intra-hopitalar em pacientes críticos e não críticos. Posicionamento
oficial SBD. 2011
UMPIERREZ, G.E., et al., Management of hyperglycemia in hospitalized patients in non-critical care setting: an endocrine
society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology &amp; Metabolism, 2012. 97(1): p. 16-38.
UNGER, Jeff. In-Patient Management of Patients With Diabetes. 2007. Disponível em <
http://flylib.com/books/en/3.391.1.16/1/>