O documento discute protocolos clínicos e estudos de utilização de medicamentos em UTIs. Em 3 frases: O documento apresenta protocolos para o uso racional de medicamentos em UTIs, incluindo heparina, anticoagulantes e albumina humana. Detalha indicações, contraindicações, dosagens e procedimentos padrão para esses medicamentos. Também discute a importância de protocolos clínicos para padronizar tratamentos e otimizar resultados e custos na UTI.

1. AMIB SIMPÓSIO DE FARMÁCIA O papel do farmacêutico na UTI Estudos de Utilização de Medicamentos: protocolos Sandra Brassica Mestre em Ciências Farmacêuticas – USP Farmacêutica Clínica UTI Pediátrica e Neonatal HU-USP Nov/ 2009

2. Estudos de Utilização de Medicamentos “ comercialização, distribuição, prescrição e uso de medicamentos em uma sociedade, com ênfase especial sobre as conseqüências médicas, sociais e econômicas resultantes” (WHO, 1977)

3. EUM OMS: padrões de uso de medicamentos; variações nos perfis terapêuticos; efeitos de medidas educativas, informativas, reguladoras; número de indivíduos expostos aos medicamentos; doses excessivas, mal uso, doses insuficientes e abuso dos medicamentos; necessidades de medicamentos para sociedade (Crozara, 2001 )

4. EUM Qualitativos / quantitativos; Prospectivos /Retrospectivos.

5. Estudos de Utilização de Medicamentos Mercado x assistência a saúde Recursos terapêuticos ( medicamentos / tecnologias ) Custos Racionalização (Eficácia / segurança /  custos)

6. Estudos de Utilização de Medicamentos Uso Racional Indicação terapêutica apropriada (médico); Uso correto (médico, farmacêutico, enfermeiro); Produção, obtenção, armazenamento, distribuição, dispensação (farmacêutico). (Zanini; Ciola-Sanches, 1991)

7. Protocolos Ferramentas; Restrição / educação de uso; Alternativas que permitem reduzir custos sem perda da qualidade nos tratamentos médicos” (Melo e cols, 2006)

8. Protocolo Clínico “ recomendações de conduta clínica, baseadas em evidência científica produzida de maneira estruturada, para assistir médicos e pacientes em decisões clínicas específicas e otimizar a aplicação dos recursos de saúde disponíveis.” GRISMSHAW e RUSSEL 1993; HAYWARD et al , 1995; McKEE e CLARKE, 1995; THOMSON et al ., 1995; BUNN et al ., 2000

9. Protocolo Clínico Padronização; Equipes multi-disciplinares; Otimização: resultados/custos do tratamento;  erros. KOHL e HANSON, 2008.

10. Protocolo Clínico - Etapas 1-Implantação Seleção do assunto - intervenção/impacto Risco a saúde;  Uso / custo;  Eventos adversos, etc.

11. 1-Implantação Objetivos Participação multiprofissional, corpo clínico e administrador Protocolo Clínico

12. Protocolo Clínico 1-Implantação Critérios de avaliação Explicítos Evidências

13. Protocolo Clínico 2-Divulgação Meios / Período Comissões / Chefias Intranet, informativos, farmacêutico clínico Permanente

14. Protocolo Clínico 3-Avaliação / Revisão Resultados / Período Favoráveis ou não Interferências/ dificuldades Retroalimentação Permanente

15. Protocolos: Exemplos

16. Administração/ Preparo

17. Prescrição Segura

18. Protocolos do HU-USP

19. INDICAÇÕES PARA USO DE HEPARINA : Pacientes que necessitem imobilização ao leito em um período maior de 5 dias e apresentem um ou mais dos seguintes fatores de risco para tromboembolismo: câncer, obesidade (peso maior de 100 kg), doenças pulmonares graves (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), insuficiência cardíaca grau III, trauma ou cirurgia de grande porte recente (anestesia geral mais de 30 minutos), gestação ou puerpério com antecedente de trombofilia e história prévia de tromboses (Trombose Venosa Profunda, Embolia Pulmonar). Procedimento padrão para pacientes clínicos e cirúrgicos: heparina 5.000 UI SC 12/12 horas. Monitorizar plaquetas de 3 em 3 dias a partir do 5 º dia. SITUAÇÕES ESPECIAIS: Cirurgia Ortopédica com implante de prótese pélvica total, prótese total de joelho, fratura pélvica,trauma em portadores de trombofilia conhecida e lesão medular espinhal . Enoxaparina* 40 mg (4.000 UI), SC, 1 vez ao dia, iniciando 12 horas antes da cirurgia . Iniciar varfarina (5mg/dia) no 3 o pós-operatório, caso não existam contra-indicações. Controlar INR no 5 0 dia de uso da varfarina e suspender heparina se RNI > 2. Repetir RNI em 24 horas e manter anticoagulação oral pelo tempo necessário. *As outras heparinas de baixo peso molecular não foram incluídas por estarem em processo de compra. SITUAÇÕES DE RISCO ONDE DEVE-SE CONSIDERAR REDUÇÃO DA DOSE: insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 ml/min; peso acima de 100 Kg; gestantes. PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO

20. PROCEDIMENTO PADRÃO PARA O USO DE HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR Medicamento utilizado no Hospital Universitário: enoxaparina INDICAÇÕES:  Trombose Venosa Profunda (TVP) com ou sem Embolia Pulmonar (TEP): 1 mg/Kg SC de 12/12 horas. A dose única não deve exceder 180 mg.  SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS: Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) sem supra e Angina Instável: 1 mg/Kg SC de 12/12 horas. OBS: A dosagem do medicamento deve corresponder ao peso do paciente. Checar número de plaquetas entre 3o e 5o dias. Nos casos de TVP e TEP, iniciar varfarina (5mg/ dia) no mesmo dia, caso não existam contra-indicações. Controlar INR no 5o dia de uso da varfarina e suspender heparina se RNI > 2. Repetir RNI em 24 h e manter anticoagulação oral pelo tempo necessário. A duração do tratamento de no mínimo 6 meses. Considerar plaquetopenia secundária à heparina se os valores estiverem 50% ao valor basal recente ou estiverem com valores consecutivos abaixo de 150.000/ mm 3 . Obs: I- O paciente pode desenvolver plaquetopenia caso anterior ao 5o dia de uso se recebeu heparina nos últimos 120 dias. II- Pacientes podem evoluir com plaquetopenia associada à heparina com trombose após 5 –19 dias da interrupção da heparina SITUAÇÕES DE RISCO ONDE DEVE-SE CONSIDERAR A MONITORIZAÇÃO DA DOSE (ANTI FATOR Xa):  insuficiência renal com clearance de creatinina < 30 ml/min;  peso acima de 100Kg.;  gestantes. PROTOCOLO PARA TRATAMENTO DE TROMBOEMBOLISMO E USO DE ANTICOAGULANTES

21. CONTRA INDICAÇÕES AO USO DE ANTICOAGULANTES  hemorragia;  hipersensibilidade para heparina;  trombocitopenia associada com teste (in vitro) positivo para anticorpos antiplaquetários induzidos por enoxaparina (anticorpos ao complexo heparina/PF4, via teste de ELISA )  contagem de plaquetas < 100.000/mm 3 PRECAUÇÕES As situações abaixo apresentam maior risco de sangramento, portanto merecem maior atenção quanto à possíveis complicações da anticoagulação  pacientes com anestesia neuraxial ou espinha puncionada, especialmente com cateter implantado, pode desenvolver hematoma espinhal ou epidural ocasionando paralisia por período prolongado ou permanente;  não deve ser usada para tromboprofilaxia em pacientes com prótese de válvula cardíaca;  pacientes com história recente ou com ulceração gastrintestinal e hemorragia;  endocardite bacteriana;  diátese hemorrágica;  não administrar injeções por via intramuscular;  hipertensão arterial não controlada (sistólica > 180 ou distólica >110 mmHg);  história de trombocitopenia induzida por heparina;  retinopatia diabética;  hepatopatas.

22. (Ref. Resolução da ANVISA no 115, de 10/05/2004) INFORMAÇÕES TÉCNICAS A albumina é uma proteína presente em grande concentração no plasma humano, sendo a principal responsável pela manutenção da pressão oncótica intravascular. A síntese diária média de albumina é de 120 a 200 mg/Kg de peso, com tempo médio de 20 minutos e a meia vida de 16 horas no plasma e de 20 dias no organismo. A infusão de albumina diminui sua síntese hepática por elevar a pressão nos oncoreceptores dos sinusóides hepáticos. As preparações de albumina são obtidas à partir do fracionamento industrial do plasma. Apesar de sua segurança ser considerada excelente, existe o potencial de contaminação tanto por agentes infecciosos novos ou reemergentes, como por agentes químicos (alumínio e vanádio). USO TERAPÊUTICO 1- Indicações Indiscutíveis (trabalhos randomizados e controlados mostram a eficácia da albumina no tratamento dos pacientes):  tratamento das ascites volumosas por paracenteses repetidas;  após paracenteses evacuadoras nas ascites volumosas;  cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos diuréticos e que coloquem em risco iminente a vida dos pacientes (derrame pleural ou pericárdico ou ascite volumosos). 2- Indicações Discutíveis (não há consenso, e os resultados dos trabalhos e das metanálises são conflitantes):  em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea;  hiperbilirrubinemia do recém-nato por doença hemolítica peri-natal (DHPN). 3- Indicações não fundamentadas (trabalhos mostram que o uso da albumina não traz nenhum benefício para os pacientes):  correção de hipoalbuminemia;  correção de perda volêmicas agudas incluindo choque hemorrágico;  tratamento crônico da cirrose hepática ou da síndrome nefrótica;  peri-operatório. PROTOCOLO DE USO DE ALBUMINA HUMANA

23. Diagnóstico Posologia: ________________ Tempo de tratamento: ____________ Dosagem: albumina sérica __% proteínas totais __g% data do exame: ___/___/__ INDICAÇÃO PARA ALBUMINA NESTE PACIENTE: (Ref. Resolução da ANVISA – RDC no 115, de 10 de maio de 2004) 1- Indicações Indiscutíveis: ( ) tratamento das ascites volumosas por paracenteses repetidas ( ) após paracentese evacuadoras nas ascites volumosas ( ) cirrose hepática e síndrome nefrótica, quando houver edemas refratários aos diuréticos e que coloquem em risco iminente a vida dos pacientes (volumosos derrames pleural ou pericárdico ou ascite) 2- Indicações Discutíveis: ( ) em pacientes com cirrose que apresentem peritonite bacteriana espontânea ( ) hiperbilirrubinemia do recém-nascido por doença hemolítica peri-natal (DHPN) 3- Outras*: ____________________________________________________ ______________________________________________________________ *A dispensação de albumina somente será autorizada após aprovação de projeto de pesquisa clínica pela COMEP HU-USP. Assinatura e carimbo de Médico Solicitante __________________________________ Assinatura e carimbo de Médico Assistente __________________________________ Assinatura e carimbo do Diretor da Unidade _________________________________ Parecer do Serviço de Farmácia ____________________________________ Impacto Financeiro _____________________________________________________ Assinatura e carimbo do Diretor Clínico _________________________________ Assinatura e carimbo da Superintendência __________________________________ IMPRESSO PARA SOLICITAÇÃO DE ALBUMINA HUMANA

24. I- INDICAÇÕES PARA PROFILAXIA I.1- PACIENTES ADULTOS a- FATORES INDEPENDENTES (BEM ESTUDADOS): -ventilação mecânica; -coagulopatias não induzidas: plaquetas menor do que 50.000 mm 3,INR maior do que 1,5, TTPa supera 2 vezes o controle; OBS: no caso de plaquetas em número inferior a 50.000 mm 3, recomenda-se utilizar omeprazol. b- NECESSÁRIOS DOIS OU MAIS DESSES FATORES (EM ESTUDO): -história de hemorragia gastrintestinal superior, úlcera péptica ou -gastrite há um ano antes da internação; -lesões térmicas superior a 35% superfície corpórea; -hipoperfusão/hipotensão (sepse, choque ou disfunção orgânica); -permanência em terapia intensiva acima de uma semana; -transplante de órgãos; -traumatismo craniano; -politraumatismo; -índice de coma Glasgow inferior a 10; -hepatectomia parcial; -insuficiência hepática; -lesão de medula espinhal; -uso concomitante ou recente de corticosteróides em dose elevada (hidrocortisona de 250 mg/dia ou equivalente); 2- Pacientes Pediátricos Não há estudos suficientes para concluir a eficácia do uso de antagonistas H 2 em população pediátrica. II- SUSPENSÃO DA TERAPIA A terapia deve ser suspensa quando não houver mais fatores de risco. III- PROFILAXIA SECUNDÁRIA DE SANGRAMENTO Indicado uso de inibidor de bomba de prótons. USO DE RANITIDINA PARA PROFILAXIA DE ÚLCERA DE ESTRESSE

25. I-INDICAÇÃO APENAS PARA O GRUPO DE ALTO RISCO: -idade superior a 60 anos, principalmente para maiores de 75 anos; -história prévia de evento gastrintestinal (complicado ou não); -uso de antiinflamatório não esteroidal em altas doses; -uso concomitante com corticóide, anticoagulante ou outro antiinflamatório não seletivos; Obs: O risco relacionado a sangramento gastrintestinal depende da dose, do anti-inflamatório não-hormonal, da duração do uso e da presença de mais de um fator de risco. Embora, efeitos colaterais como náusea e dispepsia, se relacionam muito pouco com eventos adversos gastrintestinais graves. II- MEDICAMENTO: inibidores de bomba de prótons. PROTOCOLO PARA PROFILAXIA DE ÚLCERA GÁSTRICA E DUODENAL POR ANTIINFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL EM POPULAÇÃO ADULTA

26. Obrigada ! [email_address]