Este documento descreve uma proposta de monitorização domiciliar da glicemia para pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente em três frases ou menos: 1) O documento propõe um esquema de monitorização domiciliar da glicemia uma vez ao dia para fornecer um perfil glicêmico mensal. 2) O esquema vem apresentando resultados promissores e maior segurança para ajustes de insulina. 3) Os pacientes têm aderido bem e relatam se sentirem mais confortáveis realizando os testes, enquanto a equipe

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Resumo
Este relato de experiência tem como objetivo
informar sobre a proposta de um esquema de
monitorização domiciliar da glicemia para
pacientes com diabetes mellitus insulino-
dependente. O esquema proposto, por ora em
estudo e que constitui a tese de doutorado da
autora, vem apresentando resultados
promissores.
Introdução
Diabetes Mellitus caracteriza-se como uma síndrome
heterogênea, extremamente complexa, cuja
manifestação primária é a hiperglicemia crônica
decorrente da ausência ou diminuição da produção
pancreática de insulina ou de sua ação anômala ao nível
da membrana celular17
. Classifica-se em quatro
subgrupos, ou seja: diabetes mellitus insulino-
dependente (DMID); diabetes mellitus não insulino
dependente (DMNID); outros tipos de diabetes
associados a certas condições ou síndromes e o
diabetes relacionado à má nutrição. A intolerância à
glicose e o diabetes gestacional também fazem parte da
classificação preconizada pela Organização Mundial da
Saúde5
.
O DMID, também denominado diabetes do tipo 1, é a
forma mais comum entre crianças e adultos jovens e
caracteriza-se pela perda da capacidade do pâncreas
em produzir insulina, por destruição completa das células
beta das ilhotas de Langerhans5,10,13
. A destruição auto-
imune das células beta é a causa mais comum de DMID,
o que pode ser evidenciado pela presença de anticorpos
antiilhotas (ICA), anticorpos contra a enzima
descarboxilase do ácido glutâmico (GAD) e anticorpos
contra a própria insulina (IAA). Os fatores responsáveis
por esta destruição são pouco conhecidos e, embora as
viroses e agentes químicos estejam sendo considerados
como agentes causadores iniciais da reação auto-imune,
agentes específicos são raramente identificados como
causa do DMID5
. Nas pessoas acometidas por este tipo
de diabetes, o tratamento insulínico é essencial à vida e
previne a cetoacidose5,13
.
A partir da instalação da doença, desenvolvem- se
importantes distúrbios no metabolismo dos hidratos de
carbono, lipídeos e proteínas que favorecem o
aparecimento das complicações agudas e crônicas4
.
Cerca de 33 % dos pacientes com diabetes são
hospitalizados durante os primeiros anos da doença por
complicações agudas , passíveis de serem prevenidas
com bom controle glicêmico. As condições de
hiperglicemia, hipoglicemia e cetoacidose diabética
representam 24% das intercorrências em pacientes
diabéticos nos serviços de emergência. Estes eventos
são resultantes da falta de adesão ao autocontrole,
déficit de conhecimento relacionado à doença e
comportamentos de autocuidado inapropriados6
.
O controle inadequado do diabetes ao longo dos anos
da doença representa ameaça à vida do paciente, pois
favorece a precocidade e o risco aumentado de doenças
coronarianas, acidentes vasculares cerebrais, retinopatia,
154 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 154-160, 1998
Monitorização domiciliar da glicemia em pacientes
com diabetes mellitus insulino-dependente:
Relato de experiência
Self-monitoring of blood glucose in patients with insulin-dependent diabetes mellitus:
A schedule´s proposal
Sonia Aurora Alves Grossi1
.
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Liga de Controle do Diabetes do Ambulatório do HC - FMUSP. Ambulatório do Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara”.
Unitermos: Auto monitorização da glicemia, diabetes mellitus insulino-dependente.
Keywords: SMBG, self-monitoring of blood glucose, insulin-dependent diabetes mellitus.
1. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da EEUSP.

2. nefropatia, insuficiência vascular periférica, neuropatia
periférica, neuropatia autonômica, morte prematura, entre
outras. O impacto do diabetes mellitus, como um sério
problema de saúde pública, está no fato de que a
maioria das complicações crônicas inerentes à doença é
altamente incapacitante para a realização das atividades
diárias e produtivas, compromete a qualidade de vida e o
tratamento das mesmas é extremamente oneroso para o
sistema de saúde7,21
.
Evidências a partir de observações clínicas,
epidemiológicas e bioquímicas, indicam que a
manutenção de parâmetros glicêmicos e da pressão
arterial próximos à normalidade podem reduzir a
incidência e a severidade das complicações
neuropáticas, macro e microvasculares8
. Os resultados
do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial),
divulgados em junho de 1993, no 33˚ Encontro Anual e
Sessões Científicas da Associação Americana de
Diabetes, causaram grande impacto na comunidade
médica principalmente pelas implicações terapêuticas
para os pacientes e profissionais de saúde. A
Associação Americana de Diabetes reconheceu a
excelência do estudo. Entretanto, enfatizou o grande
esforço que seria necessário para reproduzir os
resultados do DCCT no mundo real. Salientou a
necessidade de expansão de equipes de cuidado à
saúde (médicos especialistas, educadores em diabetes,
entre outros), maior esforço profissional na educação em
diabetes, melhor relacionamento entre especialistas e
cuidadores e planejamento de recursos financeiros.
Reconheceu também que os benefícios a longo prazo
de ter diabéticos com melhor qualidade de vida, mais
produtivos e com menos complicações, compensariam
os custos com o rígido controle2
.
As recomendações do DCCT, como a automonitorização
da glicemia capilar três a quatro vezes ao dia, múltiplas
doses de insulina, alterações nos padrões dietéticos a
partir de reeducação alimentar e realização de atividades
físicas programadas no sentido de manter os níveis
glicêmicos, implicam em mudanças importantes de
comportamento dos pacientes. Ao longo dos últimos
três anos, muitos questionamentos, reflexões e estudos
têm sido feitos a respeito das dificuldades na
implementação dos rígidos controles preconizados pelo
DCCT e também sobre suas implicações na prática
clínica, nos programas educacionais, no autocontrole, na
qualidade de vida e no custo do tratamento,
especialmente nos serviços que não dispõem de
recursos e profissionais capacitados7,9,11,12,14,15,16,20
.
Apesar das inúmeras dificuldades apontadas com
relação à viabilidade de implementação dos rígidos
controles preconizados pelo DCCT, a comunidade
científica não deixou de reconhecer a excelência do
estudo realizado pelo “DCCT RESEARCH GROUP”, que
encontrou uma relação direta entre a glicemia e o risco
de desenvolvimento de complicações relacionadas ao
diabetes a todos os níveis de glicemia medida. Isto
significa que, as reduções das glicemias e a manutenção
delas em níveis mais baixos pelo maior tempo possível,
mesmo que em níveis não preconizados como ideais,
podem beneficiar os pacientes reduzindo os riscos das
complicações crônicas. Assim sendo, imperiosa se faz a
obtenção de controle glicêmico.
A monitorização da glicemia representa um importante
avanço no controle metabólico do diabetes mellitus, pois
seus resultados são imediatos e correlacionados com os
valores laboratoriais, permitem a compreensão da
interação entre a dieta, medicação e exercícios e
promovem o senso e a responsabilidade de controle nos
pacientes3,18
. Desde que seus resultados sejam
analisados dentro do contexto da terapêutica
estabelecida e da vida diária do paciente, visando os
níveis ideais de controle glicêmico, a monitorização deve
ser incorporada ao longo da vida do paciente com DMID
como uma prática de autocuidado na prevenção do
desenvolvimento e progressão das complicações
crônicas inerentes à doença.
Tendo em vista que, nos centros de atendimento ao
diabético onde atuamos, assim como na maioria dos
outros serviços, não existem equipes multidisciplinares
de especilistas em diabetes para dar suporte ao
tratamento intensivo, que existem dificuldades
relacionadas à obtenção de recursos financeiros para a
implementação do tratamento intensivo e que existem
dificuldades na formação e capacitação de equipes
terapêuticas multidisciplinares a curto prazo, temos
concentrado nossos esforços no desenvolvimento de
estudos que possibilitem métodos alternativos de
controle do diabetes, e que vislumbrem as limitações e
preferências individuais e as deficiências do sistema de
saúde relacionadas aos recursos humanos e financeiros.
Pediatria (São Paulo), 20(2) : 155-160, 1998 155
Monitorização domiciliar...
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3. Proposição de um Esquema
de Monitorização Domiciliar
da Glicemia
A proposição de um esquema de monitorização
domiciliar da glicemia, que permite traçar um perfil
glicêmico quinzenal, mensal e bimensal e que possibilita
um ajuste terapêutico mais adequado nos retornos de
rotina, está em fase de implementação e estudos nos
serviços de diabetes onde atuamos.
Através deste esquema, o paciente realiza a
monitorização da glicemia ao longo de todo o mês, uma
vez ao dia, durante três dias consecutivos para cada
horário preconizado aos pacientes com DMID, ou seja:
antes do café, antes do almoço, antes do jantar, antes
de dormir e eventualmente pela madrugada. A
distribuição dos horários para a realização dos testes ao
longo do mês é feita conjuntamente com o paciente e
familiar de forma a contemplar as preferências
individuais, as atividades da vida diária e os aspectos
financeiros. O registro dos resultados dos exames, assim
como as intercorrências mais comuns associadas às
descompensações diabéticas e os possíveis ajustes nas
doses de insulina, são registradas em impresso próprio
(ANEXO 1). Quando do retorno do paciente às consultas
de rotina ao serviço, os registros das glicemias desde a
última consulta são transcritos para outro impresso
próprio que permite traçar um perfil glicêmico (ANEXO 2).
Do total de glicemias realizadas por horário, percentuais
de bom controle, aceitável controle e mau controle são
determinados. Os critérios para a determinação da
qualidade dos controles foram estabelecidos tendo-se
como referência as recomendações da American
Diabetes Association(1,3)
. A análise deste perfil glicêmico
e de sua interação com as doses e tipos de insulina,
padrão dietético referido, atividades da vida diária e
intercorrências apresentadas é realizada pela equipe de
diabetes juntamente com o paciente e o cuidador,
utilizando-se o instrumento “The managing your
diabetes-Day Board” da Eli Lilly and Company, e
adaptado para este estudo (ANEXO 3). A seguir, os
ajustes terapêuticos necessários são realizados pela
equipe e apresentados aos pacientes e cuidadores.
Conclusão
O esquema proposto, por ora em fase de estudos e que
constitui a nossa tese de doutorado, vem apresentando
resultados promissores. A equipe médica tem
verbalizado que a regularidade na realização dos
controles confere maior segurança para os ajustes das
doses de insulina de ação regular e intermediária. Os
pacientes têm aderido ao esquema e relatam estarem se
sentindo confortáveis em realizar o teste uma vez ao dia.
Familiares e pacientes têm demonstrado maior
responsabilidade com o autocontrole por estarem
participando do direcionamento da terapêutica. Além
disso, há indícios de melhora no controle glicêmico, o
que pode ser avaliado pelos resultados da hemoglobina
glicosilada. Os resultados finais deste estudo serão
apresentados oportunamente.
SUMMARY
Self-monitoring of blood glucose in patients with
insulin-dependent diabetes mellitus: a schedule´s
proposal.
This paper notice about a schedule of self-
monitoring of blood glucose for patients with
insulin-dependent diabetes mellitus. This proposal
is in experimental period and the results are
promising.
156 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 156-160, 1998
Sonia Aurora Alves Grossi
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4. Pediatria (São Paulo), 20(2) : 157-160, 1998 157
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ANEXO 1
CONTROLE DA GLICEMIA CAPILAR MÊS:
NOME: REGISTRO:
INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO:
**Observações (anotar a presença de: sede, aumento da urina, hálito cetônico, tremores, fraqueza, suor intenso, tontura, sonolência, febre, ferimentos, ansiedade,
cetonúria, abusos alimentares, falta de alimentação, exercício físico intenso e outras observações que considere importante).
DIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ANTES
DO
CAFÉ
ANTES
DO
ALMOÇO
ANTES
DO
JANTAR
ANTES
DE
DEITAR
MADRU-
GADA
OBSERVAÇÕES**
(vide abaixo o que anotar)
AJUSTE
DA
INSULINA

5. 158 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 158-160, 1998
Sonia Aurora Alves Grossi
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ANEXO 2
PERFIL GLICÊMICO DATA:
NOME: REGISTRO:
INSULINOTERAPIA: IDADE: PESO ANTERIOR: ALTURA:
PESO ATUAL: AJUSTE PRESCRITO:
LEGENDA: Bom, aceitável, ruim
ANTES DO CAFÉ
Total:
< 80:
80-120:
121-140:
141-160:
161-180:
> 180:
ANTES DO ALMOÇO ANTES DO JANTAR ANTES DE DEITAR MADRUGADA
Total:
< 80:
80-160:
161-180:
> 180:
Total:
< 80:
80-160:
161-180:
> 180:
Total:
< 100:
101-140:
141-160:
161-180:
180:
Total:
< 80:
80-120:
121-140:
141-160:
161-180:
> 180:

6. Pediatria(SãoPaulo),20(2):159-160,1998159
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ANEXO3
Padrão de autocontrole
do diabetes
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Nome:
Data:
Metas de controle
Antes das refeições:
Após as refeições:
Antes de dormir:
Como você deve tratar sua hipoglicemia:
Insulina (tipo e dose)
Automonitorização
Caso necessite ligar para:
Adaptado de “The managing your diabetes - Day Board” da ELI LILLY and COMPANY, 1995.
Café da manhã/Lanche
Almoço/Jantar
Hipoglicemia
Hiperglicemia
Exercício físico

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160 Pediatria (São Paulo), 20(2) : 160-160, 1998
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Endereço para correspondência
Sra. Sonia Aurora Alves Grossi - Escola de Enfermagem da USP
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 - CEP 05403-000 - São Paulo - SP
Recebido para publicação: 27/10/97 - Aceito para publicação: 12/10/97
Sonia Aurora Alves Grossi