O documento discute a linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica (LRPL) como alternativa à cirurgia aberta para estadiamento e tratamento de tumores de testículos não seminomatosos estágio I. A LRPL pode duplicar completamente a técnica aberta preservando os benefícios da laparoscopia. Estudos mostram que a LRPL, realizada corretamente, pode alcançar resultados oncológicos similares à cirurgia aberta sem necessidade de quimioterapia adjuvante.

1. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica Guilherme Lima, Recife –PE Fellow em Laparoscopia Hospital Johns Hopkins IX CURSO INTERNACIONAL DE CIRURGIAS UROLOGICAS POR VIDEO 14 à 19 de Julho de 2008 – Goiânia - GO

2. Tumores de Testiculos Não-Seminoimatosos Estagio Clinico I (ausência de linfonodos + em imagem). Observação Rigorosa. Quimioterapia primaria. Linfadenectomia Retroperitoneal Aberta. Desvantagem da Observação: 30% - Metástase Retroperitoneal. Desvantagem da QT / Linfadenectomia: 70% - Tratamento desnecessário. DILEMA

3. Indicação inicial - DIAGNÓSTICO Estadiamento patológico (TCGNS) Estagio Clinico I (N0 nos exames de imagem) Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica “ Alternativa a técnica aberta convencional que poderia oferecer os benefícios da cirurgia minimamente invasiva”.

4. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica CRÍTICAS 1.Porque a maioria dos pacientes que tem linfonodos + na LRPL recebem QT adjuvante e na cirurgia aberta não? Bhayani SB, Ong A, Oh WK et al: Laparoscopic Retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage I nonseminomatous germ cell testicular cancer. Urology 62,2003. 2.Se não pode ser curativa nos casos de linfonodo + (PSII) porque não fazer a técnica aberta que por sua vez pode ser curativa nestes casos ? 3.Porque a maioria das publicações iniciais sobre LRPL omite a dissecção retroaortica e ou retrocaval? Técnica incompleta? Janetschek G, Peschel R, Hobisch A, et al:Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection. J Endourology 15,2001.

5. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica PROPOSTA Realizar a linfadenectomia duplicando completamente a técnica aberta nos aspectos oncológicos, preservando os benefícios da cirurgia laparoscópica sobre a técnica convencional. AMPLIANDO AS INDICAÇÕES 1.Alem de estadiamento (CSI), a LRPL passou a ter papel como tratamento nos portadores de linfonodos + (PSII), sem a necessidade de QT adjuvante. Allaf ME, Lima G, Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection: Duplication of open technique. Urology 65, 2005. 2.Terapia de resgate nos casos de massas retroperitoneais residuais pos quimioterapia. Palese MA, Su LM and Kavoussi LR: Laparoscopic retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. Urology 60, 2002.

6. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica 143 Estagio Clinico I 98 Estagio Patologico I 45 Estagio Patologico II 10 Sem QT adjuvante 0 recorrencia

8. Guidelines on Laparoscopy Proposal for a "European Scoring System for Laparoscopic Operations in Urology". Eur Urol. 2001 Jul;40(1):2-6. Guilloneau B, Abbou CC, Doublet JD, et al.

9. Lado Direito Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica LIMITES Lateral – Ureter. Medial – Linha media da aorta. Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos. Superior – Hilo renal.

10. Lado Esquerdo Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica LIMITES Lateral – Ureter. Medial – Linha media da cava.* Inferior – Bifurcação dos vasos ilíacos. Superior – Hilo renal. * Não dissecar alem da a.m.inferior para evitar lesão do plexo hipogástrio e conseqüente ejaculação retrograda.

11. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica COMPLICAÇÕES Intra-operatórias – Sangramento. Pós-operatórios imediatas – Linfocele. Pós-operatórios tardias – Ejaculação retrograda.

12. Etapas da Cirurgia: 1. Posicionamento do paciente. 2. Confecção do pneumoperitoneo e colocação dos trocartes. 3. Mobilização do colon. 4. Dissecção do cordão espermático e da veia testicular. 5. Dissecção lateral: remocao dos linfonodos entre ureter e cava/aorta. 6. Exposição da aorta e dissecção interaortocaval. 7. Dissecção retrocaval. 8. Dissecção rertroaortica. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica

13. 1. Posicionamento do paciente Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica

14. 2. Colocação dos trocartes. Quatro trocartes de 10/12 mm equidistantes na linha media. Primeiro trocarte 2 a 4 cm abaixo do apêndice xifóide. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica

15. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscopica

16. A linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica, em mãos experientes, pode alcançar resultados oncológicos similares aos da cirurgia aberta, oferecendo aos pacientes os benefícios da cirurgia laparoscópica. Linfadenectomia Retroperitoneal Laparoscópica