1. O documento discute as opções de tratamento para câncer de próstata de alto risco, incluindo prostatectomia radical, radioterapia e terapia hormonal.
2. Há incerteza sobre qual é o melhor tratamento para câncer de próstata localmente avançado, já que não existem estudos prospectivos comparando as opções.
3. A prostatectomia radical pode ser indicada para câncer de próstata de alto risco para controle local do tumor, definição da extensão da doença e remoção da fonte
Os cânceres de mama são classificados pelo aspecto chamado de histológico, quanto à presença ou ausência de receptores hormonais (RE e RP) e quanto à hiperexpressão (ou não) da proteína denominada de HER2
Os cânceres de mama são classificados pelo aspecto chamado de histológico, quanto à presença ou ausência de receptores hormonais (RE e RP) e quanto à hiperexpressão (ou não) da proteína denominada de HER2
Cirurgia Assistida com a mão: Vale à pena? Urovideo.org
CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA?
Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Serviço de Transplante Renal- HC/UFPE
Médico Urologista- Hospital Getúlio Vargas, Recife/PE
Hoje em dia, em urologia como em outras especialidades cirúrgicas, a cirurgia incisional está sendo substituída pela endoscópica. O acesso ao rim contendo cálculos está sendo conseguido com o uso de endoscópios rígidos e flexíveis passados através de tubos que chegam ao rim por meio de uma pequena incisão de acesso. Esses avanços no tratamento cirúrgico de cálculos renais surgiram com o progresso obtido nas técnicas de imageamento do trato urinário por raio-x e melhorias significativas no uso de endoscópios rígidos e nos endoscópios flexíveis de fibras ópticas.
Quando o acesso ao rim é conseguido através da colocação de um pequeno tubo ou bainha, os cálculos renais podem ser removidos de diversas formas. Podem ser retirados por inteiro, com o uso de grandes pinças, ou então quebrados em pequenos fragmentos por eletrohidráulica, laser ou ultrassom. A cirurgia percutânea de cálculos, que substitui quase que totalmente a cirurgia aberta, pode ser conseguida com um mínimo de hospitalização de 24 a 36 horas, resultando numa incisão do tamanho da ponta de um polegar. A recuperação dá-se em dois a três dias e o procedimento oferece amais alta taxa de eliminação total de cálculos de todos os procedimentos minimamente invasivos para a remoção de grandes cálculos renais..
A cirurgia percutânea de cálculos não é para todos os pacientes com cálculos renais. É considerada o procedimento recomendado para cálculos maiores que 2 cm., os de composição dura demais para serem fragmentados por choques de onda e os localizados no rim de maneira que os impeça de passar pelo uréter e serem fragmentados por outras. formas cirúrgicas.
Os urologistas adotam uma abordagem de equipe para a cirurgia percutânea de cálculos. Com o auxílio de um radiologista intervencionista, um tubo percutâneo é colocado no rim, permitindo o acesso direto ao órgão. Isso permite a drenagem do rim que pode estar inchado devido ao bloqueio causado pelo cálculo. Após colocação do tubo, o urologista usa esse trato para introduzir seus endoscópios rígidos e flexíveis e identificar o cálculo. Após identificação da pedra, existem várias opções tanto para extrair quanto para fragmentar o cálculo. Ao final, os tubos são removidos e o paciente pode então se recuperar na certeza de estar livre de cálculos renais.
Instrumental Cirúrgico "normalmente" utilizados em treinamentos de aula prática da disciplina de Técnica cirúrgica, no Curso de Medicina.
Por favor, em caso de alguma divergência, nominal ou ilustrativa, informar e desconsiderar tal equívoco.
obg.
Vanilson Samori
Cirurgia Assistida com a mão: Vale à pena? Urovideo.org
CIRURGIA ASSISTIDA COM A MÃO: VALE À PENA?
Tibério Moreno de Siqueira Jr.
Serviço de Transplante Renal- HC/UFPE
Médico Urologista- Hospital Getúlio Vargas, Recife/PE
Hoje em dia, em urologia como em outras especialidades cirúrgicas, a cirurgia incisional está sendo substituída pela endoscópica. O acesso ao rim contendo cálculos está sendo conseguido com o uso de endoscópios rígidos e flexíveis passados através de tubos que chegam ao rim por meio de uma pequena incisão de acesso. Esses avanços no tratamento cirúrgico de cálculos renais surgiram com o progresso obtido nas técnicas de imageamento do trato urinário por raio-x e melhorias significativas no uso de endoscópios rígidos e nos endoscópios flexíveis de fibras ópticas.
Quando o acesso ao rim é conseguido através da colocação de um pequeno tubo ou bainha, os cálculos renais podem ser removidos de diversas formas. Podem ser retirados por inteiro, com o uso de grandes pinças, ou então quebrados em pequenos fragmentos por eletrohidráulica, laser ou ultrassom. A cirurgia percutânea de cálculos, que substitui quase que totalmente a cirurgia aberta, pode ser conseguida com um mínimo de hospitalização de 24 a 36 horas, resultando numa incisão do tamanho da ponta de um polegar. A recuperação dá-se em dois a três dias e o procedimento oferece amais alta taxa de eliminação total de cálculos de todos os procedimentos minimamente invasivos para a remoção de grandes cálculos renais..
A cirurgia percutânea de cálculos não é para todos os pacientes com cálculos renais. É considerada o procedimento recomendado para cálculos maiores que 2 cm., os de composição dura demais para serem fragmentados por choques de onda e os localizados no rim de maneira que os impeça de passar pelo uréter e serem fragmentados por outras. formas cirúrgicas.
Os urologistas adotam uma abordagem de equipe para a cirurgia percutânea de cálculos. Com o auxílio de um radiologista intervencionista, um tubo percutâneo é colocado no rim, permitindo o acesso direto ao órgão. Isso permite a drenagem do rim que pode estar inchado devido ao bloqueio causado pelo cálculo. Após colocação do tubo, o urologista usa esse trato para introduzir seus endoscópios rígidos e flexíveis e identificar o cálculo. Após identificação da pedra, existem várias opções tanto para extrair quanto para fragmentar o cálculo. Ao final, os tubos são removidos e o paciente pode então se recuperar na certeza de estar livre de cálculos renais.
Instrumental Cirúrgico "normalmente" utilizados em treinamentos de aula prática da disciplina de Técnica cirúrgica, no Curso de Medicina.
Por favor, em caso de alguma divergência, nominal ou ilustrativa, informar e desconsiderar tal equívoco.
obg.
Vanilson Samori
O Professor Guilherme Novita Garcia aborda diversos ângulos nos estudos da ginecomastia e tenta mensurar os tipos de tratamentos necessários para essas doenças nas mulheres.
A palavra PSICOSSOMATICA tem como raiz as palavras gregas: Psico (alma, mente), somática (corpo).
É a parte da medicina que estuda os efeitos da mente sobre o corpo.
Pessoas desajustadas emocionalmente tendem a ficarem mais doentes.
Exemplo do efeito da mente sobre o corpo: uma pessoa recebe uma notícia da morte de um parente. O choque emocional é muitas vezes tão forte que o cérebro desarma o "disjuntor" e a pessoa desmaia. Em alguns casos a descarga de hormônios e adrenalina no coração é tão forte que a pessoa morre na hora ao receber uma notícia terrível.
O que entra na sua mente ou coração pode em um instante te matar.
Maus sentimentos de rancor e mágoa podem envenenar o organismo lentamente.
A medicina psicossomática é uma concepção “holística” da medicina pluricausal que tem como objetivo estudar não a doença isolada, mas o homem doente, que é o paciente humanizado na sua mais completa perspectiva nosológica e ecológica. Numerosos argumentos parecem indicar a realidade das ligações clínicas e experimentais entre a vida emocional, os problemas psíquicos e o disfuncionamento de órgãos ou o aparecimento de lesões viscerais. Os estudos anatómicos e fisiológicos desempenham um papel capital ao nível do hipotálamo, do sistema límbico e dos diferentes sistemas neuroendocrinológicos (hipófise, corticoadrenal e medulloadrenal). No nível experimental, além de limitar as úlceras obtidas por diferentes técnicas no rato de laboratório, deve-se insistir nos experimentos de Weiss que mostraram que as úlceras pépticas do rato, sob certas condições, dependem de duas variáveis: o número de estímulos que o animal deve enfrentar e os feedbacks informativos mais ou menos úteis que recebe em troca. As investigações realizadas no doente mostram a importância dos problemas funcionais em relação às anomalias do sistema nervoso autônomo ou às anomalias dos gânglios intramurais, o que talvez explique a noção de órgãos-alvo dos problemas. Considerando os conceitos mais recentes que valorizam o papel dos fatores genéticos na determinação das doenças psicossomáticas, pode-se conceber que os determinantes psicológicos, afetivos ou ambientais, são cofatores que se integram a fatores somáticos, genéticos, constitucionais e nutricionais para produzir o quadro mórbido final.
4. Problema Maior
Não existe nenhum estudo
prospectivo e randomizado
comparando:
prostatectomia radical x radioterapia
conformacional x braquiterapia!!
5. D’ Amico
High-risk localized prostate cancer: role of radical
Sobrevida livre de recidiva prostatectomy.
bioquímica após PR usando Grubb, Robert; Kibel, Adam
diferentes definições de
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
doença de alto risco
6. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
7. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
9. Margem + e estadio tumoral
Autores n Acesso pT2 pT3
Swindle et al., 2005 1389 Retropúbico 7% 23 %
UKD 2006
2029 Retropúbico 8.6 % 25.4 %
(Twelker et al., DGU 2006)
Türk et al., 2001 145 Laparoscópico 20 % 69 %
Stolzenburg et al., 2005 700 Laparoscópico 11 % 31 %
Rassweiler et al., 2006 5824 Laparoscópico 11 % 33 %
10. Recidiva do PSA. Pacientes estratificados por extensão tumoral na PR c/ ≤26
pontos positivos X >26 pontos positivos.
Billis, Ferreira et al. Int. Urol Nephrol, Aug, 2010
16. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
22. Porém...
Margem +
42 a 64 % de recidiva bioquímica em 5 anos...
Simon MA et al. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy
and positive margins. J Urol (2006) 175:140
Swindle P et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical
prostatectomy specimens. J Urol (2008) 179:S47-S51.
23. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
24. Sobrevida livre de recorrência - 5 a.
%
Orgão Confinada e M - 96
Extensão focal e M - 89
Extensão focal e M + 74
Extensão significativa e M - 74
Extensão significativa e M+ 58
Chuang, AY et al. The Significance of Positive Surgical Margin in Areas of Capsular Incision in Otherwise
Organ Confined Disease at Radical Prostatectomy . J Urol (2007) 178(4):1306–1310.
25. Extensão das
M-
margens
positivas é
M+ até 2 importante ?
M+ >2
p<0,01
Billis, Ferreira et al Int Braz J Urol. 2012;38:175-84
26. Análise de risco de M + focal e difusa e vários aspectos AP
em relação à recidiva de PSA pós PR
Predictors Hazard ratio (95% CI) Wald p
Univariate analysis
Focal positive margins 1.39 (0.84-2.31) 1.65 0.20
Diffuse positive margins 3.21 (2.05-5.03) 26.05 <0.01
Age 1.00 (0.97-1.03) 0.05 0.82
Preoperative PSA 1.06 (1.04-1.08) 28.70 <0.01
RP Gleason score 1.50 (1.16-1.94) 9.41 <0.01
RP tumor extent 1.01 (1.00-1.01) 8.99 <0.01
Seminal vesicle invasion 13.77 <0.01
2.50 (1.54-4.05)
Multivariate analysis
Diffuse positive margins 3.02 (1.83-5.01) 18.52 <0.01
Preoperative PSA 1.00 (1.03-1.13) 10.56 <0.01
Seminal vesicle invasion 1.41 (1.00-2.00) 3.79 0.05
27. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
28. anterior base
Godoy et al., BJUI, 2010; 104: 1610
29. Fatores que podem influir no resultado a
longo prazo da PR na doença de alto risco
1. Extensão do tumor na peça
2. Presença ou não de M+
3. Extensão da M +
4. Localização da M +
5. Tipo de célula presente na M+
32. Tumor localmente avançado
Doença curável?
RT ou PR ?
Trata/o multimodal ?
Linfadenectomia estendida ou não ?
Perguntas sem resposta com
evidência científica aceitável!!
33. Câncer de Próstata Localmente Invasivo
PR pode ser indicada como tratamento
isolado
Se realizada, a ressecção deve ser ampla
CoBEU Foz do Iguaçu, outubro 2003
34. sobrevida
livre de meta
s/ rec.
bioquímica
PR como monoterapia no T3
Loeb S, Schaeffer EM, Trock BJ, et al. What are the outcomes of
radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology 2009
38. Cirurgia no cT3
176 pacientes
%
VVSS + 34
LN + 19
Orgão conf. 30
M+ 27
Gl. ≥ 8 15
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
39. Cirurgia no cT3
Sobrevida Global
5 anos 96%
10 anos 85%
15 anos 76%
Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006
40. Table 1
Sobrevida câncer
específica de 10 anos após High-risk localized prostate cancer: role of radical
prostatectomy.
PR em doença de alto risco Grubb, Robert, Kibel, Adam
Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.
45. Continência após PR
Organ cT3,cT4 p
confined No, N+
Fully continent 78% 80 % ns
Mild incontinent 12% 4 % ns
Severe 10 % 16 % ns
incontnent
Gontero P. et al www.europeanurology.com
46. Linfadenectomia
A extensão da linfadenectomia
parece não
afetar o prognóstico do câncer de
próstata
DiMarco , Zincke e cols. J Urol. 173: 1121, 2005.
47. Percentual de linfonodos acometidos
no T3 varia de 6 a 39% ( m. 22% )
Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML,
Slezak
JM, Zincke H.J Urol 2002;167: 117–22
Mian BM, Troncoso P, Okihara K
et al. J Urol 2002;167: 1675–80
Serni S, Masieri L, Minervini A, Lapini
A, Nesi G, Carini M. Urology 2006;67: 373–8
48. Pelvic node dissection in prostate cancer: extended,
limited, or not at all?.
Hyndman, Matthew; Mullins, Jeffrey; Pavlovich,
Christian
Current Opinion in Urology. 20(3):211-217, May 2010.
49. Racional para PR na doença de alto risco
Além da possibilidade de cura, existem três potenciais benefícios da
cirurgia na doença de alto risco:
a. Proporciona excelente controle local do tumor primário
b. Define a extensão da doença, fato que orienta a
subsequente terapia
c. Remove a fonte benigna de PSA, possibilitando que
recidivas possam ser prontamente tratadas.
Notas do Editor
The choice of treatment is related to the stage of the prostate cancer: Localised (organ-confined) In patients with no lymph node involvement and a life expectancy of 10 years, radical prostatectomy is considered the treatment of choice. Radiotherapy is an option for those patients who wish to avoid surgery or for whom surgery is inappropriate. ‘ Watchful waiting’ (expectant management) is an option for patients with a shorter life expectancy (<10 years) and/or low-grade tumour. Locally advanced (no distant metastases) Once the cancer has extended beyond the prostate capsule, cure is rarely possible. Treatment is palliative using: Radiotherapy - either alone or in combination with hormonal therapy. Hormonal therapy - with castration (either luteinising hormone-releasing hormone [LHRH] agonists or orchiectomy alone), antiandrogen monotherapy, or LHRH agonist/orchiectomy in combination with an antiandrogen, ie maximal androgen blockade (MAB) (see section 9). ‘ Watchful waiting’. Metastatic disease The standard palliative treatment for metastatic prostate cancer is: Hormonal treatment - castration alone (LHRH agonists or orchiectomy) or MAB. Hormone insensitive disease Chemotherapy is used once the cancer becomes hormone resistant.
The choice of treatment is related to the stage of the prostate cancer: Localised (organ-confined) In patients with no lymph node involvement and a life expectancy of 10 years, radical prostatectomy is considered the treatment of choice. Radiotherapy is an option for those patients who wish to avoid surgery or for whom surgery is inappropriate. ‘ Watchful waiting’ (expectant management) is an option for patients with a shorter life expectancy (<10 years) and/or low-grade tumour. Locally advanced (no distant metastases) Once the cancer has extended beyond the prostate capsule, cure is rarely possible. Treatment is palliative using: Radiotherapy - either alone or in combination with hormonal therapy. Hormonal therapy - with castration (either luteinising hormone-releasing hormone [LHRH] agonists or orchiectomy alone), antiandrogen monotherapy, or LHRH agonist/orchiectomy in combination with an antiandrogen, ie maximal androgen blockade (MAB) (see section 9). ‘ Watchful waiting’. Metastatic disease The standard palliative treatment for metastatic prostate cancer is: Hormonal treatment - castration alone (LHRH agonists or orchiectomy) or MAB. Hormone insensitive disease Chemotherapy is used once the cancer becomes hormone resistant.