O documento aborda a gestão do risco na saúde, discutindo a importância da cultura de segurança do paciente e as falhas nos cuidados de saúde, destacando a necessidade de mudar a abordagem de punição para uma proativa e preventiva. Apresenta dados sobre eventos adversos e propõe metodologias para melhorar a segurança, enfatizando que a gestão do risco deve ser uma responsabilidade coletiva e contínua. Além disso, aborda a definição de qualidade nos cuidados de saúde e como garantir que sejam seguros, eficazes, centrados no paciente e equitativos.

1. APRESENTAÇÃO
Gestão do Risco
Carlos Henriques
1

2. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

3. Enquadramento
Os nossos serviços de saúde são
‘Sistemas Seguros’?

4. Enquadramento
Exemplo: 2.0 mml/h

5. Enquadramento
7890
456C
123 .

6. Enquadramento
1
4
7
0
23
56
89
.

7. Enquadramento
7
4
1
0
8
5
2
.
9
6
3
C

8. Enquadramento
1234
5678
90 .

9. Enquadramento

10. Enquadramento

11. Enquadramento
11

12. Enquadramento
12

13. Enquadramento

14. Enquadramento

15. Enquadramento

16. Enquadramento
1 em 10
milhões
1 em 300

17. Enquadramento
O que é 1 em 300?
Em cada voo um passageiro morre ou sofre um
dano grave. Quer entrar a bordo?

18. Enquadramento
Estima-se que, nos Estados Unidos, entre 44 a 98
milhões de pessoas morrem anualmente nos
hospitais devido a erros, que podiam ser
prevenidos, associados à prestação de cuidados
de saúde. (1999, To Err is Human, IOM).

19. Enquadramento
Calcula-se que, na Europa, entre 8% a 12% dos
doentes internados sejam afectados por eventos
adversos associados à prestação de cuidados de
saúde. (2008, Improving Patient Safety in the EU).

20. Enquadramento
Em Portugal, existe uma taxa de incidência de
11,1% de eventos adversos.
53,2% dos eventos adversos são evitáveis, e
traduzem-se em 10,7 dias de prolongamento, em
média, dos episódios de internamento.
(“Eventos adversos em hospitais portugueses: estudo piloto de
incidência, impacto e evitabilidade”, Escola Nacional de Saúde Pública
2011).

21. Enquadramento
Cuidados de Saúde Primários
Entre 5 a 80 em 100.000 contactos
(Esmail e Sandars, 2002)1
Kuzel et al, 20042, doentes referem:
-
Problemas de relacionamento
(37%)
-
Problemas de acesso (29%)
(1) http://fampra.oxfordjournals.org/content/20/3/231.full
(2) http://www.annfammed.org/content/2/4/333.full.pdf

22. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

23. Cultura e Gestão da Mudança
Cultura de Segurança do Doente
O que é ‘Cultura’
O que é ‘Segurança do Doente’?

24. Cultura e Gestão da Mudança
O ponto de partida para a segurança do doente
enquanto disciplina foi a constatação que
associar a ocorrência de falhas à procura de
‘culpados’ não resolvia as causas dessa
ocorrência.

25. Cultura e Gestão da Mudança
Assumia-se que as pessoas ‘bem ensinadas’ e
‘conscienciosas’ não cometiam erros.
As falhas estavam associadas a ‘incompetência’
e uma punição era a forma ‘adequada’ de levar
as pessoas a serem mais cuidadosas.

26. Cultura e Gestão da Mudança
O efeito desta prática de punição dos
profissionais envolvidos em incidentes era o da
constituição de uma cultura de ocultação e de
silêncio.
mas
Sem notificação de eventos não se consegue
promover a sua prevenção.

27. Cultura e Gestão da Mudança
Um conjunto de factores ajudou a mudar o
paradigma:
1. Quando se reconhece que as falhas
associadas aos cuidados de saúde eram
muito mais frequentes do que se supunha;
2. Constatou-se que as causas activas
resultavam muitas vezes de causas latentes;

28. Cultura e Gestão da Mudança
3. Que era necessário agir sobre as causas
latentes para prevenir a repetição dos
eventos;
4. Que a punição das pessoas na ‘linha da
frente’ não prevenia a repetição dos eventos;
5. Que não era justo punir pessoas que estavam
na ‘linha da frente’ da prestação de cuidados
por causas latentes e sistemáticas.

29. Cultura e Gestão da Mudança

30. Cultura e Gestão da Mudança
Defesas e barreiras destinam-se a proteger
contra os perigos e a mitigar as consequências
de falhas.

31. Cultura e Gestão da Mudança
Podem assumir a forma de:
• Barreiras físicas (p.e. parapeitos, rampas O2).
• Barreiras naturais (p.e. distância nos LASA).
• Acções humanas (p.e. dupla verificação em
citoestáticos).
• Controlos administrativos (p.e. formação).

32. Cultura e Gestão da Mudança
Limitações do modelo:
1.Nem todos os eventos estão associados a
factores latentes distantes.

33. Cultura e Gestão da Mudança
Limitações do modelo:
2. As ligações causais entre os factores latentes
e as condições e incidentes são muitas vezes
ténues.

34. Cultura e Gestão da Mudança
Limitações do modelo:
3. As condições latentes podem sempre ser
identificadas com ou sem evento.

35. Cultura e Gestão da Mudança
Limitações do modelo:
4. Algumas condições latentes podem ser muito
difíceis de controlar.

36. Cultura e Gestão da Mudança
Limitações do modelo:
5. A má aplicação do modelo pode fazer voltar
a cultura da culpa.

37. Cultura e Gestão da Mudança
Causas das Pessoas?
Causas do Sistema?
Causas das Pessoas e do Sistema com
diferentes pesos, consoante os casos em
concreto.

38. Cultura e Gestão da Mudança
A Gestão do Risco é mais eficiente quando assente
em Cultura de Segurança do Doente que permita
agir antes que os incidentes se verifiquem.
Não tem que haver uma notificação com dano
para se poder agir.

39. Cultura e Gestão da Mudança
Cultura de Segurança do doente:
“Uma consciência constante e ativa do potencial do
que pode correr mal. Tanto as pessoas como as
próprias organizações reconhecem as falhas,
aprendem com elas e desenvolvem ações para
corrigir as condições que as determinaram”.
(A resiliência é função da cultura)

40. Cultura e Gestão da Mudança
Evento
com dano
Incidente
sem dano
Quase Evento
Circunstância comunicável

41. Cultura e Gestão da Mudança
Grupos de trabalho.
1. Quais as principais características de uma
instituição com ‘boa’ cultura de segurança
para o doente (pelo menos 3)?
2. A sua instituição tem alguma destas
características?
3. Quais as características que faltam à sua
instituição para melhorar a cultura?

42. Cultura e Gestão da Mudança
Discussão:
1. Como desenvolver/implementar as
características que faltam?

43. Cultura e Gestão da Mudança
Conceito de mudança:
Alteração da estrutura e da forma de
funcionamento de uma organização, com o
propósito de a tornar mais competitiva e
ajustada às realidades do mercado.

44. Cultura e Gestão da Mudança
Questões prévias
> 90% dos processos de mudança organizacional
falham (Stream analysis; Jerry Porras).
> A maioria das mudanças planeadas não
consideram a cultura organizacional.
> Qual a maturidade da organização em relação
à segurança do doente e em relação aos
processos de mudança?

45. Cultura e Gestão da Mudança
De acordo com António Vaz Carneiro (2010),
citando R. Almaberti, há cinco barreiras na
actividade clínica para a construção de um
sistema seguro:

46. Cultura e Gestão da Mudança
1. Aceitar que há limites à performance do
sistema;
2. Diminuição da autonomia dos profissionais;
3. Mudar da visão de ‘artesão’ para a visão de
‘ator equivalente’;

47. Cultura e Gestão da Mudança
4. Necessidade de arbitragem a nível do sistema
para a optimização de estratégias de
segurança;
5. Necessidade de simplificação de regras e
procedimentos profissionais.

48. Cultura e Gestão da Mudança
Maria João Lage (2010) defende que o primeiro
passo para a criação de um sistema seguro é
tornar os incidentes de segurança visíveis. Para
tal, defende a autora, há que:
1. Criar sistemas de notificação;
2. Realizar auditorias;
3. Proceder à revisão de processos;
4. Monitorizar indicadores clínicos.

49. Cultura e Gestão da Mudança
Como fazer a gestão da mudança:
1. Garantir o apoio da liderança de topo, se
possível arranjar um elemento de ligação que
será um patrocinador do projeto.
2. Garantir os recursos necessários –
importância de ter o topo envolvida.

50. Cultura e Gestão da Mudança
3. Arrancar com o plano de comunicação:
demonstrar a necessidade de mudar, o que
se espera com a mudança, o que as pessoas
podem ganhar com essa mudança – imagem
da catedral de Londres. As principais etapas e
as respectivas datas.

51. Cultura e Gestão da Mudança
4. Arrancar com o plano de formação, se existir,
o mais cedo possível. Mas não tão cedo que
sirva para ‘perder o balanço’ da mudança.
5. Contar com dificuldades: os poderes
informais, a resistência normal à mudança –
os lugares de conforto.

52. Cultura e Gestão da Mudança
6. Fazer passar a mensagem de sucesso pelas
metas alcançadas. Criar os ganhos-rápidos e
divulga-los por todos.
7. Ponderar ligar o plano de mudança ao
SIADAP…

53. Cultura e Gestão da Mudança
Áreas em que a mudança pode ter maior
impacto na segurança do doente:
•
•
•
•
Prevenção e controlo da infecção;
Higiene das mãos;
Cirurgia segura salva vidas;
Prevenção e tratamento de úlceras de
pressão;

54. Cultura e Gestão da Mudança
• Uso seguro do medicamento;
• Prevenção da resistência aos antimicrobianos;
• Práticas seguras relacionadas com a melhoria
da comunicação;
• Prevenção de quedas;
• Notificação e análise de Incidentes e eventos
adversos.

55. Cultura e Gestão da Mudança
Nas diferentes unidades pode ser feita uma
análise com os seguintes passos:
• Diagnóstico dos principais riscos:
Brainstorming, Reclamações, Registos de
eventos e incidentes, processos judiciais…
• Definição de prioridades: FMEA, RCA…
• Preparação do plano de implementação.
• Acompanhar o plano de implementação.

56. Cultura e Gestão da Mudança
Conclusões

57. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

58. Conceitos
Primeiro comunicar com
uma linguagem comum.

59. Conceitos
Doente ou Utente ou Cliente?
Em Segurança do doente: DOENTE.

60. Conceitos
ISO
1. Perigo
2. Risco
3. Vulnerabilidade
4. Evento
CISD
3. Circunstância
5. Frequência e verosimilhança
-
6. Consequência
6. Consequência para o doente
7. Dano
8. Nível de Risco
-
9. Tratamento do Risco
10. Risco Residual
* Implícito em 11.
11. Controlo
11. Ações empreendidas pra reduzir o Risco
12. Resiliência

61. Conceitos
1. Perigo
ISO
Fonte potencial de dano.
CISD
Uma circunstância,
agente ou ação com
potencial para causar
dano.
61

62. Conceitos
2. Risco
ISO
Efeito da incerteza na
consecução dos
objectivos.
CISD
A probabilidade de
ocorrência de um
incidente.
62

63. Conceitos
3. Vulnerabilidade - Circunstância
ISO - Vulnerabilidade
As propriedades
intrínsecas de algo que
resulta em
susceptibilidade a uma
fonte de risco que podem
levar a um evento com
uma consequência.
CISD - Circunstância
Uma situação ou fator
que pode influenciar um
evento, agente ou
pessoa.
63

64. Conceitos
4. Evento
ISO
CISD
Ocorrência ou alteração
de um conjunto particular
de circunstâncias.
Ocorrência que aconteceu
a ou que afeta um
doente.
64

65. Conceitos
5. Frequência e Verosimilhança
ISO
CISD
A frequência é o número
de eventos ou resultados
por unidade de tempo.
A verosimilhança é a
possibilidade de algo
acontecer (pode ou não
acontecer).
-
65

66. Conceitos
6. Consequência
ISO
Resultado de um evento
que afeta objetivos.
CISD (para o doente)
O impacto sobre um
doente que é total ou
parcialmente atribuível a
um incidente.
66

67. Conceitos
7. Dano
ISO
CISD
-
Prejuízo na estrutura ou
funções do corpo e/ou
qualquer efeito
pernicioso daí resultante.
Inclui doença, lesão,
sofrimento, incapacidade
ou morte.
67

68. Conceitos
8. Nível de Risco
ISO
CISD
Magnitude de um risco
ou combinação de riscos,
expressa em termos da
combinação de
consequências e
respetivas
verosimilhanças.
-
68

69. Conceitos
9. Tratamento do Risco
ISO
CISD
Processo para modificar o
risco.
-
69

70. Conceitos
10. Controlo e Ações empreendidas para reduzir o
risco
ISO - Controlo
Medida que modifica o
risco.
CISD - Ações empreendidas para
reduzir o risco
Ações para reduzir, gerir
ou controlar qualquer
dano futuro, ou
probabilidade de dano,
associado a um incidente.
70

71. Conceitos
11. Risco Residual
ISO
CISD
Risco que subsiste após o
tratamento do risco.
* As ações
implementadas têm em
vista a redução (e não a
eliminação) do risco.
Pressupõe que existe um
risco residual.
71

72. Conceitos
12. Resiliência
ISO
CISD
A capacidade adaptativa
de uma organização num
ambiente em mudança e
complexo.
O grau com que um
sistema continuamente
impede, deteta, atenua o
dano ou reduz os perigos
ou incidentes.
72

73. Conceitos
Normas ISO sobre Risco e Gestão do Risco
e
Estrutura conceptual da CISD

75. O ‘Tipo de Incidente’ e
‘Consequências para o Doente’
classificam a informação em
categorias com significado
clínico, reconhecíveis para
identificação e recuperação (da
informação);

76. ‘Fatores Contribuintes/Perigos’,
‘Caraterísticas do Doente’, ‘Caraterísticas
do Incidente’ e ‘Consequências para a
Organização’ categorizam a informação
descritiva;

77. ‘Deteção’, ‘Fatores Atenuantes do
Dano’, ‘Ações de Melhoria’ e ‘Ações
para Reduzir o Risco’ categorizam a
informação relacionada com a
resiliência do sistema, relevante para
a gestão e a avaliação pró-ativa e
reativa do risco.

79. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

80. Conceitos
Conclusões

81. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

82. Qualidade e Gestão do Risco
O que é
Qualidade?

83. Qualidade e Gestão do Risco
A Qualidade existe descrita desde que há registos.
Torna-se uma preocupação quando há termos de
comparação, se posso escolher escolho o melhor –
o que tem mais qualidade.
Com a divisão de tarefas, na industrialização, começa a
surgir a função de inspector de produto – separar
os produtos defeituosos.

84. Qualidade e Gestão do Risco
• Juran:
Qualidade é fazer bem o que é certo, à primeira
vez.

85. Qualidade e Gestão do Risco
• NP EN ISO 8402 (1997):
“Conjunto de características de uma entidade
que lhe conferem aptidão para satisfazer
necessidades explícitas ou implícitas”.

86. Qualidade e Gestão do Risco
• IOM/OMS:
É o grau com que os cuidados prestados a um
individuo ou comunidade aumentam a
probabilidade de obter os resultados esperados
na saúde e são consistentes com o
conhecimento actual.

87. Qualidade e Gestão do Risco
• Problemas de qualidade na saúde:
O IOM considera que há três categorias de
problemas de qualidade na prestação de
cuidados de saúde: o sobreuso, o uso errado e o
não uso de cuidados de saúde.

88. Qualidade e Gestão do Risco
• Problemas de qualidade na saúde:
O sobreuso corresponde à prestação de
cuidados de saúde sem a evidência que
beneficiem o doente.

89. Qualidade e Gestão do Risco
• Problemas de qualidade na saúde:
No uso errado escolheu-se desenvolver o
procedimento de saúde adequado, mas ocorreu
uma falha durante o desenvolvimento desse
procedimento.

90. Qualidade e Gestão do Risco
• Problemas de qualidade na saúde:
A subutilização corresponde à situação em que
não se prestou o cuidado de saúde possível
quando o mesmo estava disponível.

91. Qualidade e Gestão do Risco
Como são
Cuidados de Saúde ‘com qualidade’?

92. Qualidade e Gestão do Risco
• Seguros: no sentido de evitar lesões ao
doente em resultado dos cuidados prestados;
• Eficazes: através da prestação de cuidados de
saúde assentes em bases científicas para
aqueles que podem beneficiar deles, e não os
aplicando aqueles em que se espera não
haver benefício;

93. Qualidade e Gestão do Risco
• Centrados no doente: através da prestação de cuidados de
saúde respeitando a individualidade do doente, as suas
preferências, necessidades e valores, e assegurando que são
os valores dos doentes a orientar todas as decisões clínicas;
• Atempados: através da redução das esperas e atrasos que
podem ser danosos tanto para os que recebem como os que
prestam os cuidados;

94. Qualidade e Gestão do Risco
• Eficientes: evitando o desperdício especialmente de
equipamento, bens, ideias e energia;
• Com Equidade: através da prestação de cuidados
que não variem em qualidade em função das
características do doente, tais como o sexo, grupo
étnico, localização geográfica, ou situação socioeconómica.

95. Qualidade e Gestão do Risco
•
•
•
•
•
Modelos de Qualidade na Saúde:
Joint Commission International;
Health Quality Service;
International Organization for
Standardization;
European Foundation for Quality
Management;
Modelo ACSA/DGS.

96. Qualidade e Gestão do Risco
http://acredita.dgs.
pt/?cpp=1

97. Qualidade e Gestão do Risco
Blocos
Critérios
1. Utilizadores, direitos, satisfação e envolvimento.
I O Cidadão no
centro do sistema.
II Organização da
actividade centrada
no doente.
III Profissionais.
IV Estrutura.
V Resultados.
2. Acessibilidade e continuidade de prestação de
cuidados.
3. Documentação clínica.
4. Gestão de processos assistenciais.
5. Actividades de promoção e programas de saúde.
6. Direcção.
7. Profissionais, desenvolvimento profissional e
formação.
8. Estrutura. Equipamentos e fornecedores.
9. Sistemas de informação e Tecnologias de
Informação.
10. Sistemas de Qualidade.
11. Resultados chave da organização.

98. Qualidade e Gestão do Risco
Obrigatório
Não
Obrigatório
Óptimo
Excelência

99. Qualidade e Gestão do Risco

100. Qualidade e Gestão do Risco

101. Qualidade e Gestão do Risco

102. Qualidade e Gestão do Risco

103. Qualidade e Gestão do Risco

104. Qualidade e Gestão do Risco

105. Qualidade e Gestão do Risco

106. Qualidade e Gestão do Risco
Qualidade e Segurança do Doente.
Uso errado Vs. Incidentes e Eventos Adversos
(IOM).

107. Qualidade e Gestão do Risco
“Não existe qualidade nos serviços de saúde
sem que exista segurança”, José Fragata,
(Segurança dos Doentes, 2011)

108. Qualidade e Gestão do Risco
“A Segurança é uma das principais dimensões da
qualidade e a Gestão do Risco, um instrumento
para a sua garantia”.
PNS 2011-2016; n.º 3.3.1.3; pg. 48.

109. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

110. Instrumentos e métodos
Sabemos o que é risco, e agora?
como Gerir o Risco?

111. Instrumentos e métodos
Processo de Gestão do Risco

112. Instrumentos e métodos
O que é
Gestão do Risco?

113. Instrumentos e métodos
ISO – 31000:2009 e Guia ISO 73:2009
• A gestão do risco é o conjunto de actividades
coordenadas com vista a orientar e controlar
a organização em relação ao risco.

114. Instrumentos e métodos
A gestão do risco na saúde está orientada para a
melhoria da qualidade e da segurança nos
serviços de saúde através da identificação das
oportunidades e circunstâncias que
representam riscos de dano para os doentes e
agindo para a prevenção e controlo desses
riscos.

115. Instrumentos e métodos
NPSA
Auditar riscos:
É o responder a quatro questões:
• O que pode correr mal?
• Com que gravidade;
• Com que frequência;
• É necessário tomar alguma ação?

116. Instrumentos e métodos
Com que
gravidade?
É necessário
tomar
alguma
ação?
O que pode
correr mal?
Com que
frequência?

117. Instrumentos e métodos
NPSA - Cinco passos:

118. Instrumentos e métodos
OMS - Quatro passos:
1- Identificação dos perigos.
2- Avaliar a frequência e a gravidade de cada um
– quantificação dos riscos.
3- Reduzir ou eliminar o risco.
4- Custear o risco.

119. Instrumentos e métodos
ISO – Processo de gestão do risco
(ISO 31000/31010)

120. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

121. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
ESTABELECER O CONTEXTO

122. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

123. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Estabelecer o contexto: quais os parâmetros
internos e externos que condicionam a
atividade do serviço/instituição.
Também, as responsabilidades na gestão do
risco no serviço, quais as metodologias a utilizar,
quais os critérios de avaliação do risco, como é
avaliado o processo de gestão do risco…

124. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Externo: Qual o ambiente em que opera o
serviço, quais os envolvidos na atividade, quais
as tendências da atividade.
Como funciona o financiamento? Como funciona
o recrutamento, quais os órgãos de fiscalização
da atividade…Há estabilidade?

125. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Interno: quais os objetivos do serviço, como
circula a informação, quais os principais
processos ou atividades do serviço, quem lá
trabalha. Definir os critérios de avaliação do
risco – o que vamos considerar aceitável.

126. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Os critérios de risco:
Quais as escalas de avaliação da probabilidade,
Quais as escalas de avaliação da severidade,
Quando se considera que um risco é aceitável,
ou não.

127. Instrumentos e métodos
Probabilidade
P4
Inaceitável
P3
P2
Limite de confiança
Aceitável
P1
G1
Limite de precaução
G2
G3
G4
Gravidade

128. Instrumentos e métodos
Grau de dano
Nenhum: A consequência no doente é
assintomática ou sem sintomas detectados e
não necessita tratamento.

129. Instrumentos e métodos
Grau de dano
Ligeiro: A consequência no doente é
sintomática, com sintomas ligeiros, perda de
funções ou danos mínimos ou intermédios de
curta duração, sem intervenção ou com uma
intervenção mínima requerida (por exemplo:
observação extra, inquérito, análise ou pequeno
tratamento).

130. Instrumentos e métodos
Grau de dano
Moderado: A consequência no doente é
sintomática, requerendo intervenção (por
exemplo: procedimento suplementar,
terapêutica adicional) um aumento na estadia,
ou causou danos permanentes ou a longo prazo,
ou perda de funções.

131. Instrumentos e métodos
Grau de dano
Grave: A consequência no doente é sintomática,
requerendo intervenção para salvar a vida ou
grande intervenção médico/cirúrgica, encurta a
esperança de vida ou causa grandes danos
permanentes ou a longo prazo, ou perda de
funções.

132. Instrumentos e métodos
Grau de dano
Catastrófico/Morte: No balanço das
probabilidades, a morte foi causada ou
antecipada a curto prazo, pelo incidente.

133. Instrumentos e métodos
Probabilidade
Raro: Possível mas extremamente improvável de
ocorrer, durante um determinado período de
tempo ou durante a execução de uma tarefa.

134. Instrumentos e métodos
Probabilidade
Improvável: Não esperado ocorrer, durante um
determinado período de tempo ou durante a
execução de uma tarefa.

135. Instrumentos e métodos
Probabilidade
Possível: Esperado ocorrer até uma vez ou num
curto período de tempo associado a uma
situação extraordinária, durante um
determinado período de tempo ou durante a
execução de uma tarefa.

136. Instrumentos e métodos
Probabilidade
Provável: Esperado ocorrer mais do que uma
vez ou em curtos períodos de tempo, que se
repetem durante um determinado período de
tempo ou durante a execução de uma tarefa.

137. Instrumentos e métodos
Probabilidade
Quase Certo: Esperado ocorrer várias vezes ou
em longos períodos de tempo, durante um
determinado período de tempo ou durante a
execução de uma tarefa

138. Instrumentos e métodos
Desafio– definir o contexto:
Qual a razão de ser do vosso serviço? (ele existe
para fazer o quê?) – A missão.
Listar quais os envolvidos (skateholders)
internos e externos dos vossos serviços.
O que ‘querem’ esses stakeholders?

139. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
AUDITAR RISCOS

140. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

141. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Auditar riscos:
É o processo de identificação dos riscos,
analisar riscos e avaliar os riscos.

142. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Auditar riscos:
Pretende compreender os riscos, as suas causas,
as suas consequências e as suas probabilidades.
Fornece a base para a tomada de decisões em
relação às ações a tomar.
O output da auditoria de riscos é o input da
tomada de decisão.

143. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
IDENTIFICAR OS RISCOS

144. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

145. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Identificar os riscos, responde a:
Quais os processos, as circunstâncias ou as
situações que podem ter impacto nos
resultados?
O que é que pode acontecer que altere a nossa
capacidade de atingir os objetivos?
Fase do ‘e se…?’.

146. Instrumentos e métodos
Fontes para a identificação dos riscos:
1- Notificações I/EA;
2- Reclamações;
3- Eventos Sentinela;
4- Indicadores de segurança do doente;
5- Litigância;
6- Acreditação/Auditorias/Certificação;
7- Auditorias clínicas; …

147. Instrumentos e métodos
Fontes para a identificação dos riscos:
8- Brainstroming;
9- Listas de verificação com base em
recomendações;
10 – Grupos focais;
11 – Método de Delphi;
…

148. Instrumentos e métodos
Registo de Riscos
N.º
5/13
O risco (o quê e
como)
Troca de
ampolas por
terem aparência
semelhante –
mesmo
fornecedor.
Consequências potências
de um evento
(probabilidade e dano
potencial)
Controlo
existente
O controlo é
adequado
(eficaz e
eficiente?)
Risco
Residual (O
quê e como)
Possíveis opções
de tratamento

149. Instrumentos e métodos
Desafio: Listar exemplos do que pode correr mal
nos vossos serviços (pelo menos 3).
Preencher o registo de riscos para esses
exemplos.
Por exemplo: quedas, queimaduras, Úlceras de
pressão, infeções…

150. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
ANÁLISE DOS RISCOS

151. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

152. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos:
1 – Identificar os Controlos;
2 – Análise de consequências;
3 – Estimativa de probabilidades;
4 – Análise preliminar;
5 – Limitações e vulnerabilidades da análise.

153. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos, Consiste em:
1- Análise dos controlos, barreiras ou defesas
existentes.
Existem? Funcionam como esperado? São
eficazes? Qual a evidência?

154. Instrumentos e métodos
Exemplos de controlos:
Normas e procedimentos (ex: DGS, Ordens
Profissionais);
Forçar funções (ex: Rampas de O2);
Dupla verificação;
Segregação de funções (e não segregação de
funções –> ‘quem prepara administra’);

155. Instrumentos e métodos
Desafio:
Listar no registo de riscos os controlos existentes
para prevenir os efeitos dos riscos identificados?

156. Instrumentos e métodos
Registo de Riscos
N.º
5/13
O risco (o quê e
como)
Troca de
ampolas por
terem aparência
semelhante –
mesmo
fornecedor.
Consequências potências
de um evento
(probabilidade e dano
potencial)
Controlo
existente
Indicação na
gaveta de
sinal de
perigo.
O controlo é
adequado
(eficaz e
eficiente?)
Risco
Residual (O
quê e como)
Possíveis opções
de tratamento

157. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos, Consiste em:
2- Análise das consequências: determina que
impacto teria o evento, circunstância ou
situação de risco nos objectivos, quais os
envolvidos afetados e em que medida.
(Daí a importância de definir os envolvidos)

158. Instrumentos e métodos
Desafio:
No registo de riscos identificar a severidade
potencial dos riscos listados.

159. Instrumentos e métodos
Registo de Riscos
N.º
5/13
O risco (o quê e
como)
Troca de
ampolas por
terem aparência
semelhante –
mesmo
fornecedor.
Consequências potências
de um evento
(probabilidade e dano
potencial)
Grave .
Controlo
existente
Indicação na
gaveta de
sinal de
perigo.
O controlo é
adequado
(eficaz e
eficiente?)
Risco
Residual (O
quê e como)
Possíveis opções
de tratamento

160. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos, Consiste em:
3- Estimativa das probabilidades: Com recurso a
dados históricos, previsões ou peritos.
Os profissionais dos serviços são uma boa fonte.
São os peritos do seu contexto.

161. Instrumentos e métodos
Desafio:
Colocar no registo de riscos a probabilidade para
os riscos listados?

162. Instrumentos e métodos
Registo de Riscos
N.º
5/13
O risco (o quê e
como)
Troca de
ampolas por
terem aparência
semelhante –
mesmo
fornecedor.
Consequências potências
de um evento
(probabilidade e dano
potencial)
Elevada – são Grave .
medicamentos
muito utilizados.
Controlo
existente
Indicação na
gaveta de
sinal de
perigo.
O controlo é
adequado
(eficaz e
eficiente?)
Risco
Residual (O
quê e como)
Possíveis opções
de tratamento

163. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos, Consiste em:
4- Análise preliminar: decidir que riscos manter
e que riscos eliminar de análises aprofundadas.
Decidir tratar riscos mais significativos, descartar
riscos insignificantes, aprofundar análise de
outros riscos.

164. Instrumentos e métodos
Desafio:
No registo de riscos identificar quais os que não
merecem uma análise mais aprofundada?

165. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Análise dos riscos, Consiste em:
5- Incertezas e vulnerabilidades: quais as
incertezas em relação aos elementos que foram
utilizados para a identificação e análise dos
riscos. Uma descrição das vulnerabilidades e
limitações do estudo. (Poucos dados, área nova,
não há consenso entre os peritos…)

166. Instrumentos e métodos
Desafio:
No nosso registo, quais as limitações para o
levantamento que acabámos de fazer?

167. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
AVALIAÇÃO DOS RISCOS

168. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

169. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Avaliação dos riscos, compara o nível de risco
determinado até agora com o nível estabelecido
nos critérios de risco como aceitável ou não
aceitável.

170. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Avaliação dos riscos,
Decidir que riscos merecem intervenção;
Priorizar as intervenções;
Manter a atividade ou abandonar?

171. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Tratamento dos riscos

172. Estabelecer o
contexto
Auditar riscos
Identificar os
riscos
Comunicação e
consultoria
Análise dos riscos
Avaliação dos
riscos
Tratamento dos
riscos
Monitorização e
revisão

173. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Tratamento dos riscos,
Identificar a melhor forma de tratar o risco:
• Remover a fonte de risco?
• Assumir o risco para explorar uma
oportunidade?
• Alterar (agir sobre) a probabilidade?
• Alterar (agir sobre) as consequências?

174. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Tratamento dos riscos,
Identificar a melhor forma de tratar o risco:
• Intervir nas barreiras e controlos?
• Alterar os procedimentos?
• Abandonar a atividade?

175. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Tratamento dos riscos,
Identificar a melhor forma de tratar o risco:
• Partilhando o risco?
• Assumir o risco?
• O risco residual é aceitável depois de tratado?

176. Instrumentos e métodos
Probabilidade
P4
PREVENÇÃO
Inaceitável
Modificar o sistema ou a atividade
para reduzir a probabilidade de
ocorrência de um incidente
G2
G3
P3
P2
Aceitável
P1
G1
G4
Gravidade

177. Instrumentos e métodos
Probabilidade
P4
PROTEÇÃO
Inaceitável
Modificar o sistema ou a atividade
para reduzir a gravidade da consequência
da ocorrência de um incidente
G2
G3
P3
P2
Aceitável
P1
G1
G4
Gravidade

178. Instrumentos e métodos
Probabilidade
P4
SEGURO
Inaceitável
Aumentar o nível do risco aceitável
partilhando-o.
G2
G3
P3
P2
Aceitável
P1
G1
G4
Gravidade

179. Instrumentos e métodos
ISO 31000/31010
Tratamento dos riscos,
Os planos de melhoria são planos de gestão da
mudança.
Quais são os riscos associados ao plano de
melhoria?

180. Instrumentos e métodos
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
180

181. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
• Conceito de processo: um conjunto de
actividades que agregam recursos para a
consecução de um resultado.
• Conceito de monitorização: Comparar os
resultados obtidos por um processo com os
resultados esperados.

183. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Como definir um processo?

184. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Quem faz o quê – O dono e o(s) actor(es) do
processo.
O que faz – Descrição das actividades críticas do
processo.
Com o que faz – Quais os recursos necessários
para as diferentes actividades.
Quando o faz - A sequência das actividades.
Como o faz – Critérios de sucesso do processo.

185. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Desafio:
Em relação ao seu serviço, defina um processo.
Quem faz, o quê, com o quê, quando e como o
faz.

186. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Mapeamento IDEF.
Serve para representar o fluxo de acções,
decisões e actividades (os processos) dentro de
um sistema.

187. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Fluxogramas.
Os fluxogramas são representações gráficas de
processos, sistemas, circuitos de informação ou
de redes (ISO 5807).
Ajudam a transmitir visualizar as diferentes
implicações de cada etapa e mostram uma visão
global de todo o processo.

188. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Fluxogramas.
Os fluxogramas ajudam a identificar as
atividades que podem ser redundantes, fontes
de perigos, ou deixar explicita a necessidade de
incluir atividades de controlo em pontos críticos
do processo.

189. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Fluxogramas.
Os fluxogramas utilizam um conjunto de
símbolos padronizados para representar os
processos.
A norma ISO 5807 estabelece o diferentes
símbolos e o seu significado.

190. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Significado
Início ou fim
Decisão
Documento
Processo
Conector de ou para
outro processo
Ligação entre tarefas
Símbolo

191. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Exemplos de fluxogramas
Como fazer:

192. Consulta de crise
Médico
Urgência
N
Pediatria
Preenche pedido
de consulta de
crise
Administrativo
Consulta Psiq.
S
Recolha dos
pedidos
Dra. Vera
Psiquiatria
Quadro:
> Para-suicidário
> Psicótico
> Perturbação alimentar
> Outros
Análise e
agendamento
Atendimento
normal
Agendamento
normal
Marcação de
consulta de crise
N
Para consulta
de crise?
S

193. Perícias Médico-Legais
Técnico
MCDT Pedidos pelo IML
Agenda Primeira
Entrevita
Primeira entrevista
Pede Testes
N
Relatório para a
entidade
Registo de
entrada e
distribuição ao
técnico
Pede Perícia
IML
Prepara o
Processo
(a) (b)
Comunicação da
necessidade de
MCDT
Formatação do
Relatório
Informação da
necessidade de
MCDT
Entrega do
Relatório
Finaliza o
Processo
1
Serviços
Financeiros
Entidade
Requisitante
Administrativo
DPSM
S
Processo para
Facturação
Pagamento aos
Peritos
Facturação
Formaliza o
pedido

194. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Desafio:
Fazer o fluxograma de um processo do seu
serviço.
Pode ser a preparação e administração de
terapêutica, consulta de rotina...

195. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Significado
Início ou fim
Decisão
Documento
Processo
Conector de ou para
outro processo
Ligação entre tarefas
Símbolo

196. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Exemplo de fluxograma
Como NÃO fazer:

198. Instrumentos e métodos
0. Fluxogramas
Conclusões

199. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
199

200. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Listas de perigos, riscos ou controlos que foram
desenvolvidos geralmente a partir de
experiência, quer em resultado de análises de
risco ou de falhas ocorridas no passado. (ISO
31000).

201. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Uma lista de verificação (checklist) é um
algoritmo de ações que devem ser executadas
num dado contexto clínico.
Têm o objectivo de garantir que nenhum passo
do algoritmo é esquecido.
(Agency for Healthcare Research and Quality)

202. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Uma das primeiras aplicações foi no projeto
Keystone desenvolvido em 18 Unidades de
Cuidados Intensivos do estado do Michigan.
O projeto incluía formação sobre cultura de
segurança, para além do uso de listas de
verificação.
Um dos resultados foi a redução de infeções
associadas a cateteres centrais em 66%.

203. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Os médicos receberam formação sobre as
práticas de controle de infecção e sobre os
danos resultantes de infecções associadas ao
cateter central.
Foi definido o material a ter no Kit de colocação
de cateter central;
Foi criada uma lista de verificação para garantir
a adesão às práticas de controle de infecção;

204. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Os prestadores de cuidados eram travados na
execução se as boas práticas na colocação do
cateter central não estivessem a ser seguidas –
excepto em situações de urgência;
A remoção dos cateteres centrais passou a ser
discutida nas rondas diárias;
As equipas receberam feedback mensal e
trimestral sobre o número e as taxas de infecção
relacionadas com o cateter central.

205. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Mais sobre o projeto keystone em:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa
061115

206. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Para além da implementação no programa da
OMS sobre cirurgias seguras, estão
implementadas em situações como:
• Planeamento da alta;
• Transferência de cuidados, especialmente
dentro da instituição.

207. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Exemplo de lista de verificação:
Filme ISoBAR

208. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Comentários

209. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Limitações:
• Só fazem sentido se baseadas nos melhores
padrões;
• Podem ser entendidas como um fim e não
como um meio – necessário bom-senso;
• As listas de verificação só servem para
determinados procedimentos padronizáveis.

210. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Limitações:
• Podem estabelecer uma cultura de ‘cruz na
caixa’;
• A qualidade do controlo depende da
qualidade da lista construída.

211. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Há processos nos vossos serviços em que uma
lista de verificação pode contribuir para a
segurança do doente?

212. Instrumentos e métodos
1. Lista de verificação
Conclusões

213. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
213

214. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Brainstroming ou tempestade de ideias
Útil para obter informação: pode servir para
identificar os perigos, os riscos, as causas de um
problema, ou a construção de um plano de
melhoria.
Geralmente utilizada em conjunto com outras
técnicas.

215. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Brainstroming ou tempestade de ideias
Implica a preparação por parte do moderador.
Este apresenta o tema com a convocatória, ou
não, consoante a estratégia.

216. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Brainstroming ou tempestade de ideias
– Reunir a equipa;
– O facilitador apresenta as regras e o
problema/tema a explorar;
– Iniciar a recolha de dados, nesta etapa há
apenas que criar uma lista de itens em
relação ao tema;

217. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
– O facilitador modera o trabalho para que
não haja uma discussão sobre os elementos
da lista – ‘parque de estacionamento’;
– Depois de realizada uma recolha de
contributos pode-se passar a uma discussão
sobre os elementos recolhidos;
– O facilitador pode travar linhas de discussão
que estejam esgotadas e/ou introduzir
outras que devam ser aprofundadas.

218. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Regras:
1. Cada um fala na sua vez;
2. Todos os contributos são positivos;
3. Não há más ideias;
4. Cada um dá um contributo, ou diz ‘passo’;
5. Cada um terá oportunidade de contribuir;
6. Quando se chega à última pessoa recomessase na primeira pessoa.

219. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Regras:
O trabalho de recolha termina quando todos
tiverem dito ‘passo’.
As respostas podem ser votadas pelo grupo para
escolher as que são mais pertinentes.

220. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
•
•
•
•
Limitações do Brainstorming:
O sucesso depende em muito do facilitador;
O sucesso depende da capacidade das
pessoas em contribuir com valor;
É difícil dizer quando o processo foi
suficientemente aprofundado;
Depende muito da dinâmica e cultura da
equipa.

221. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Desafio:
Brainstorming sobre ‘os principais desafios para
os cuidados de saúde primáriosnos próximos
anos - Financiamento, acessibilidade,
acreditação’.

222. Instrumentos e métodos
2. Brainstorming
Conclusões

223. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
223

224. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
De ‘Structured What-If’, ‘E se estruturado’.
É semelhante ao Brainstorming mas mais
orientado. O facilitador questiona o grupo com
questões ‘E se’ sobre áreas que se pretendem
estudar para antecipar situações que ocorram
fora do esperado.
Aplica-se ao sistema e não tanto ao nível
operacional. (Para isso há o HAZOP)

225. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Como implementar:
1. O facilitador tem que estudar o problema
para escolher as questões pertinentes e listar os
perigos e riscos já conhecidos.
2. Com o grupo estabelecer o âmbito da análise,
o contexto e as regras.

226. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Como implementar:
3. O facilitador procura obter da equipa
informação e discussão sobre:
• Riscos e perigos;
• Incidentes passados;
• Controlos existentes;
• Constrangimentos e requisitos
regulamentares da atividade.

227. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Como implementar:
4. Para ajudar na discussão o facilitador coloca
questões como:
• ‘E se…’
• ‘O que aconteceria se…’
• ‘Pode ocorrer que alguém ou alguma coisa…’
• ‘Alguma vez aconteceu…’

228. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Como implementar:
5. Os riscos são listados e os respetivos controlos
analisados;
6. Os riscos, causas, controlos e possíveis
consequências são listados (registo de risco,
laço);
7. A equipa determina se os controlos existentes
são adequados. Se não forem propõem
alternativas;

229. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Como implementar:
8. Pode ser necessário voltar às questões ‘E
se…’;
9. Os riscos são classificados e determinada a
sua prioridade (registo de riscos, FMEA, matriz).

230. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Limitações:
1. Depende em muito do facilitador;
2. Pode-se desperdiçar muito tempo se o
trabalho não for bem preparado;
3. Depende da experiência da equipa;
4. Mais orientado para o sistema do que para as
operações – dependendo da abordagem.

231. Instrumentos e métodos
3. SWIFT
Conclusões

232. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
232

233. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Serve para fazer uma gradação de riscos em
função das consequências e da probabilidade de
ocorrência.
É muito difundida e utilizada em conjunto com
outras ferramentas.

234. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Processo:
Utilizando escalas de Consequência e de
Probabilidade combinam-se os riscos numa
matriz.
As escalas têm que cobrir todas as situações
possíveis, e devem cobrir um determinado
número de pontos, geralmente de 1 a 5.

235. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Processo:
Os diferentes riscos ficam em determinadas
células em relação às quais podem ser
determinadas algumas ações para a revisão do
processo ou para a implementação de barreiras
ou controlos.

236. Instrumentos e métodos
4. Matriz

237. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Limitações:
Pode ser difícil definir uma só matriz para
diferentes atividades dentro da mesma
organização;
As escalas são geralmente subjetivas;
A graduação dos riscos é diferente consoante o
avaliador.

238. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Desafio:
Fazer a matriz de risco com base no registo de
riscos.

239. Instrumentos e métodos
4. Matriz
Conclusões

240. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
240

241. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Failure Mode and Efects Analysis
Instrumento que serve para identificar
proactivamente as falhas mais importantes de
um processo complexo.
Serve para identificar prioridades quando há
recursos escassos.

242. Instrumentos e métodos
5. FMEA
As equipas usam o FMEA para avaliar os processos
relativamente a possíveis falhas e evita-las, corrigindo
os processos proactivamente em vez de reagir após a
ocorrência dessas falhas.
Esta ênfase na prevenção pode reduzir o risco de
ocorrência de danos quer para os doentes quer para os
trabalhadores.
É muito útil na avaliação um novo processo ou na
mudança num processo existente antes da sua
implementação.

243. Instrumentos e métodos
5. FMEA
1 – Definir o âmbito da análise.
A ferramenta de análise FMEA funciona melhor em processos
que não têm muitos subprocessos. Em vez de fazer um FMEA
num processo amplo e complexo, como a administração de
medicação num hospital, tente fazer um FMEA em subprocessos
ou variantes.
A realização de um FMEA de todo o processo de gestão de
medicamentos seria uma tarefa imensa. Em vez disso, considere
análises individuais FMEA dos processos da requisição, dispensa
e administração de medicamentos.

244. Instrumentos e métodos
5. FMEA
2 - Identificar uma Equipa Multidisciplinar
Certifique-se de incluir todos os interessados que estão
envolvidos em qualquer ponto do processo.
Algumas pessoas podem não precisar de fazer parte da
equipa durante toda a análise, mas certamente deve
ser incluídas nas discussões sobre as etapas do
processo em que estão envolvidos.

245. Instrumentos e métodos
5. FMEA
3 - Reunir a Equipa para listar todos os passos do
Processo
Cada passo do processo é numerado, sendo o mais específico
possível.
Podem ser necessárias várias reuniões para completar esta parte
do FMEA, dependendo do número de passos e da complexidade
do processo.
Os fluxogramas podem ser uma ferramenta útil para delinear os
passos.
Quando terminar, certifique-se de obter o consenso do grupo. A
equipa deve concordar que os passos enumerados no FMEA
descrevem com precisão o processo.

246. Instrumentos e métodos
5. FMEA
4 - A Equipa lista os tipos e causas das falhas
Definir a função de cada etapa do processo.
Para cada etapa questionar o que pode correr mal que impeça
ou limite a capacidade de atingir o resultado dessa função e
quais os mecanismos que podem produzir essa falha.

247. Instrumentos e métodos
5. FMEA
5 - Para cada tipo de falha, a equipa atribui um valor
numérico para a probabilidade de ocorrência, a
probabilidade de detecção e a severidade
Probabilidade de ocorrência: Qual é a probabilidade
deste tipo de falha ocorrer?
Probabilidade de detecção: Se esse tipo de falha
ocorre, qual a probabilidade de a falha ser detectada?
Gravidade: Se esse tipo de falha ocorre, qual a
probabilidade causar dano?

248. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Grau
Probabilidade Gravidade
Detecção pela equipa
1
Probabilidade
Irrelevante
remota
Antes de ter impacto no
doente
5
Incómodo Probabilidade moderada de
perda de
não detectar antes de
1 em cada 10
performanc
chegar ao doente
e
10
Dano
Elevada, > 9
permanente
em cada 10
ou morte
Não detetável antes de
chegar ao doente

249. Instrumentos e métodos
5. FMEA
6 - Avaliar os Resultados
Para calcular o Nível de Prioridade do Risco (NPR) para cada tipo
de falha, multiplicar os três valores obtidos.
Por exemplo, o tipo falha "medicamento errado seleccionado"
tem um 3 para a probabilidade de ocorrência, um 5 para a
probabilidade de detecção, e um 5 de gravidade, para um total
de 75 NPR.
A pontuação mais baixa possível será 1 e a maior 1000.
Identifique os tipos de falha com os 10 maiores NPR’s. Estes são
os que a equipa deve considerar em primeiro lugar, como
oportunidades de melhoria.

250. Instrumentos e métodos
5. FMEA
7 - Use NPR para planear os esforços de melhoria
Os tipos de falha com NPR alto são provavelmente as
partes mais importantes do processo onde devem
concentrar-se os esforços de melhoria.
Os tipos de falha com NPR muito baixos não são
susceptíveis de afectar muito o processo global, mesmo
se completamente eliminados, e devem, portanto,
estar no fundo da lista de prioridades.

251. Exemplo de Portugal
Fonte: Tese de Célia Margarida Pinheiro Ribeiro, “MUDANÇA
ORGANIZACIONAL E SISTEMAS DE INFORMAÇÃO NA SAÚDE”,
INDEG/ISCTE 2009.

252. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Desafio:
Fazer o FMEA para os riscos associados à
vacinação. Ou, em alternativa, aos riscos que
estão recolhidos no registo de riscos.

253. Instrumentos e métodos
5. FMEA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Para o desafio:
Identificar os passos do processo
Identificar as falhas potenciais (dos passos)
Classificar a Probabilidade
Classificar a Gravidade (potencial de dano)
Identificar a detetabilidade (pelos
profissionais)
Desenhar a tabela

254. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Limitações:
1. Não identifica combinações de modos de falha,
apenas aborda cada um deles individualmente;
2. Pode exigir muito tempo e ser caro;
3. Em sistemas complexos pode ser uma tarefa muito
complicada.

255. Instrumentos e métodos
5. FMEA
Conclusões

256. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
256

257. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
É um método estruturado para a identificar as
causas de um problema ou um resultado
esperado. Aplica-se a uma ocorrência ou
proactivamente, para obter um resultado.
Não aponta, só por si, para as causas mas orienta
um estudo mais aprofundado.

258. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
1. O facilitador coloca o efeito na caixa à esquerda;
2. Identificar os fatores que podem estar envolvidos –
utilizar a CISD;
3. Dentro dos fatores criar os ramos ramos que fizerem
sentido ao grupo – utilizar a CISD;

259. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Fatores
Externos
Fatores
do Pessoal
Fatores
do Doente
Efeito
Outros
Fatores Organizacionais
ou do Serviço
Fatores do Trabalho
ou do Ambiente

260. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
4. Perguntar sucessivamente ´porquê’ ou o ‘que poderá ter
causado este resultado’, sucessivamente;
5. Rever cada um dos ramos para garantir o consenso;
6. Identificar, por consenso, quais as causas mais relevantes.
Para a saúde é coerente fazê-lo com recurso à Classificação
Internacional sobre Segurança do Doente. O Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes e Eventos Adversos fornece alguns dados
para o preenchimento do Ishikawa.

261. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Fatores
Externos
Fatores
do Pessoal
Fatores
do Doente
Fatores
comportamento
Fatores
comportamento
Ambiente
natural
Fatores
cognitivos
Produtos, tecnologia,
infraestruturas
Serviços, sistemas,
Políticas
Fatores
Execução
...
Recursos
Carga trabalho
Plano Emergência
Outros
Fatores
Comunicação
Fatores
Comunicação
Protocolos
e Procedimentos
Fatores
Execução
Fatores
cognitivos
Efeito
Cultura
Atividade
Organização
das equipas
Fatores Organizacionais
ou do Serviço
Infraestruturas
Distância
Avaliação
Segurança/Risco
Códigos
e Regulamentos
Fatores do Trabalho
ou do Ambiente

262. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Vantagens:
• Ajuda a concentrar a análise em fatores relevantes;
• Valoriza as competências da equipa;
• Ajuda a ler de uma forma estruturada a forma como as variáveis
se conjugam para o resultado (ou o problema);
• Ajuda a identificar múltiplas causas concorrentes – evita fixação
numa só e a sobre simplificação;
• Ajuda a identificar as áreas em que será necessário aprofundar
o estudo.

263. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Limitações:
• É necessário que a equipa tenha os conhecimentos necessários
– os profissionais são os peritos dos seus contextos;
• É útil integrada com outras ferramentas, como o brainstorming;
• Por separar, inicialmente, as grandes categorias pode não
permitir identificar as inter-relações entre elas.

264. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Desafio:
Para o efeito- Melhorar o desempenho das
consultas. Que variáveis, e como, afetar?

265. Fatores
Externos
Fatores
do Pessoal
Fatores
do Doente
Doença
Marcação incorreta
Transportes
públicos
muito cedo
Falta
de pessoal
Quebra da ordem
de marcação
Atrasos
Faltas
Falta de salas
de tratamento
Pouca informatização
Tempos de espera
excessivos
Manutenção deficiente
Ficheiros desorganizados
Processos lentos
Muito papel
envolvido
Burocracia
Outros
Fatores Organizacionais
ou do Serviço
Fatores do Trabalho
ou do Ambiente
Elevadores
avariados
Corredores
estreitos

266. Instrumentos e métodos
6. Ishikawa
Conclusões

267. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
267

268. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz

269. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente
potencialmente grave ou de um evento adverso, os serviços
prestadores de cuidados de saúde devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e
prevenir a sua recorrência;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre
essas causas, indo além da mera resolução das manifestações
dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das
Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais
nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parte
integrante.

270. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
A ACR é, um processo sistemático iterativo por
meio do qual os fatores que contribuem para
um incidente são identificados, no sentido de
reconstruir a sequência de acontecimentos,
repetindo a questão “porquê” até que sejam
esclarecidas as Causas Raiz subjacentes. (CISD)
270

271. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
Objectivos:
a) Identificar as causas próximas e os sistemas envolvidos;
b) Rever os sistemas e os processos envolvidos;
c) Identificar as causas subjacentes e os fatores contribuintes,
explicando o seu papel potencial no incidente;
d) Procurar encontrar oportunidades para melhorar os sistemas e,
se nenhuma estiver disponível, explicar porquê;
e) Desenhar um plano de melhoria, enquadrado nas oportunidades
identificadas, ou, em alternativa, conseguir explicar porque a
organização não o fez;
f) Identificar, quando um plano de melhoria se justifica, o
responsável, as metas temporais e as medidas que vão permitir
determinar o sucesso do plano.
271

272. Árvore de decisão para incidentes e eventos adversos
Início
Não desenvolver Análise das Causas Raiz
1 .A ação foi
planeada?
NÃO
3. Está presente uma
situação de doença ou
abuso de substâncias?
NÃO
5. O profissional
desrespeitou normas
ou protocolos?
SIM
4. O profissional padece
de uma doença?
6. As normas ou
protocolos estavam
disponíveis, e eram
habitualmente
cumpridos?
NÃO
NÃO
6. Outro profissional
tomaria as mesmas
ações nas mesmas
condições?
SIM
SIM
2. As consequências
foram intencionais?
Desenvolver Análise das Causas Raiz
SIM
NÃO
SIM
NÃO
NÃO
9. Houve falhas de
formação ou
supervisão?
SIM
SIM
NÃO
7. Há evidência que o
profissional assumiu um
risco inaceitável?
SIM
10. Há circunstâncias
condicionantes
significativas?
NÃO
Abandonar ACR
Comunicar ao órgão de
gestão da instituição
SIM
SIM
NÃO
Abordar em especial as
questões de formação, regras
normas e procedimentos.
Desenvolver ACR,
considerar todas as
questões do anexo II
Adatado do Modelo de Culpabilidade de James Reason.
272

273. Equipa de ACR
Papéis /
Responsabilidades
Conhecimentos sobre
processos e técnicas de
ACR
Conhecimento profundo
da área em análise
Conhecimento em
„primeira mão‟ sobre o
incidente e as
circunstâncias do
mesmo
Autoridade para a
tomada de decisão e
implementação de
recomendações
Respeito pelo princípio
da confidencialidade
Profi. c/
Coordenado Profission conheciment
Consultores
r
al Sénior o específico
na área
Gestor de
topo
Perito em
ACR
Sim
Familiarizad Familiarizad Familiariza
a
a
da
Desejável
Sim
Sim
Sim
Desejável
Não
Não
Desejável
Não
Não
Não
Desejável
Desejável
Não
Sim
Todos os envolvidos na ACR têm que garantir a
273
confidencialidade de todo o processo.

274. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
Documentos:
• Sequência de eventos –o que aconteceu, com quem,
quando, onde, porquê (limita-se às causas próximas
nesta etapa), como aconteceu e, se possível, o
quanto, pelo custo acrescido associado ao incidente;
• Sequência de procedimentos esperada – o que
deveria ter ocorrido;
• Lista de acções de melhoria implementadas
imediatamente após o incidente;
• Revisão bibliográfica aprofundada relacionada com
a natureza do incidente em estudo;

275. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
• Lista e descrição das barreiras existentes;
• Lista dos factores contribuintes, obtidos através de
brainstorming,
determinantes
para
o
desenvolvimento do incidente;
• Diagrama de Ishikawa com a análise de cada factor
contribuinte para identificar as suas Causas Raiz;
• Priorização das Causas Raiz através de FMEA;
• Lista de planos de melhoria com indicadores, metas
temporais, medidas objectivas, responsáveis e
recursos;
• Relatório de resultados.

276. Instrumentos e métodos
7. Análise das causas-raiz
Conclusões

277. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Processo de avaliação do risco
Ferramenta e técnicas
1. Identificação
de riscos
2. Análise de riscos
Consequências
Probabilidade
Nível de risco
Avaliação do
risco
0. Fluxogramas
1. Listas de Verificação
2. Brainstorming
Sim
Sim
-
-
-
-
3. SWIFT - Structured What If
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
4. Matriz
consequência/probabilidade
Sim
Sim
Sim
Sim
+/-
5. Analise efeitos e dos modos
de falha
6. Ishikawa
7. Análise das causas raiz
8. Análise de laço
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
+/-
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
+/Sim
Sim
Sim
+/Sim
+/-
277

278. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
É uma forma simples e gráfica de representar
como as causas podem evoluir para as
consequências.
O principal foco é colocado na identificação das
barreiras que impedem o caminho para o
evento, e as medidas que estão entre o evento e
as consequências.

279. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Pode ser utilizado em conjunto com outras
ferramentas como instrumento de comunicação
dos achados (p.e. Swift, Braistorming…).
Pode ser utilizado para desenhar os planos de
contingência e para ajudar a formar a cultura de
segurança – engloba todos os passos,

280. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Controlo para o fator
que aumenta o risco
Causa
Consequência 1
F. aumenta o risco
Causa
Evento
Causa
Consequência 2
Medidas para
reduzir o dano ou
para recuperar
Controlos
Consequência 3

281. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Como desenvolver:
1. Um evento é desenhado no centro;
2. Os riscos que podem desencadear o EA são
desenhados à esquerda;
3. Identifica-se a forma como a fonte de risco
pode desenvolver o EA;
4. Linhas ligam os riscos ao EA. Factores que
aumentam o risco são identificados;

282. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Como desenvolver:
5. Desenham-se as barreiras no percurso do
desenvolvimento do risco até ao EA;
6. Do lado direito representam-se as
consequências potenciais do EA e as repetivas
linhas de evolução;
7. São representadas as medidas para mitigar o
dano ou promover a recuperação do EA;

283. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Como desenvolver:
8. Funções de gestão, como formação ou
inspeção, podem ser representados na base no
gráfico.

284. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Limitações:
1. Pode ser complicado para multicausas com
interdependência;
2. Pode simplificar excessivamente os sistemas e
as interações.

285. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Desafio: Desenhara a análise de laço para
um dos riscos identificados,

286. Instrumentos e métodos
8. Análise de laço
Conclusões

287. Indicadores de SD
Os Indicadores de Segurança do Doente
fornecem informações sobre o potencial de
incidentes e eventos adversos em vários
procedimentos médicos, cirúrgicos, e associados
ao parto.

288. Indicadores de SD
Agency for Healthcare Research and Quality
• 1. Cirurgia no local errado;
• 2. Cirurgia no doente errado;
• 3. Prática do procedimento errado ao doente;
• 4. Óbito intra-operatório ou no pósoperatório imediato em doente classificado
em ASA I;

289. Indicadores de SD
5. Morte ou incapacidade grave do doente
associada ao uso de medicamentos
contaminados, equipamentos ou biológicos
fornecidos pela instituição de saúde;

290. Indicadores de SD
14. Morte ou incapacidade grave devido a
terapia manipulativa da coluna;
15. Qualquer incidente no qual uma via
destinada para oxigénio ou outro gás a ser
administrado a um paciente contém o gás
errado ou está contaminado por substâncias
tóxicas;

291. Indicadores de SD
18. Qualquer tipo de cuidados prescrito ou
fornecido por qualquer pessoa que se faz passar
por médico, enfermeiro, farmácia ou qualquer
outro profissional;
19. Rapto de um doente de qualquer idade;
20. Violência sexual contra um doente dentro ou
no espaço de uma instituição de saúde;

292. Indicadores de SD
24. Morte ou incapacidade grave do doente
associada a um erro de medicação;
25. Morte ou incapacidade grave do doente
associada a uma reacção hemolítica devido a
administração de sangue ou hemoderivados
com incompatibilidade ABO/HLA

293. Indicadores de SD
26. Morte ou incapacidade grave do doente
associada a choque eléctrico ou
electrocardioversão electiva a ser prestada
numa unidade de saúde;
28. Morte ou incapacidade grave do doente ou
um colaborador em resultado de uma agressão
que ocorre dentro ou no espaço de uma
instituição de saúde.

294. Indicadores de SD
Em Portugal, uma das iniciativas de maior relevo
foi o International Quality Indicator Projecto
(IQIP).
Chegou a englobar mais de uma dezena de
instituições.
Atualmente, só uma instituição se mantém no
projeto.

296. Indicadores de SD
Exemplos de indicadores do IQIP
Indicador 1a: Infeção associada a dispositivos na
Unidade de Cuidados Intensivos
Indicador 1b: Utilização de dispositivos na
Unidade de Cuidados Intensivos
Indicador 2a: Infeções no local da cirurgia

297. Indicadores de SD
A OCDE desenvolveu um documento técnico
(OECD Health Technical Paper n.18) em que se
estabelece um conjunto de indicadores de
segurança do doente.
Ao todo são apresentados 21 indicadores.

298. Indicadores de SD
Exemplos de Indicadores da OCDE
1 - IACS:
Pneumonia de ventilador;
Infeção de feridas;
Infeções devidas a cuidados médicos;
Úlceras de decúbito.

299. Indicadores de SD
A vantagem de manter um registo de
indicadores é que nos permite medir como
evoluímos. Permite, também uma comparação
com os resultados de outros hospitais.
Ajuda-nos a procurar com quem nos aconselhar
nas melhores práticas – benchmarking de quem
tem os melhores resultados.
MAS…

300. Indicadores de SD
Para nos compararmos com outros:
1. Estamos a medir o mesmo?
Os indicadores estão a ser aplicados da mesma
forma? Ou estamos a medir variáveis diferentes
a que damos o mesmo nome?

301. Indicadores de SD
Para nos compararmos com outros:
2. A população tem as mesmas características?
As pessoas do nosso hospital tem a mesma
literacia em saúde em relação ao benchmark? A
comunidade tem os mesmos recursos – acesso
aos cuidados de saúde primários, por exemplo?

302. Indicadores de SD
Para nos compararmos com outros:
3. Temos os mesmos recursos?
Os equipamentos, as especialidades, as
tecnologias, a capacidade de realizar
determinados procedimentos. Por exemplo, o
nosso benchmark tem laboratório de cardiologia
e nós não. Que impacto nos indicadores?

303. Indicadores de SD
Problemas com indicadores:
Fiabilidade vs. Complexidade
Os indicadores devem servir para orientar a
decisão em tempo útil.
Há um compromisso entre a precisão e o tempo
em que se obtém um valor. Nem muito cedo e
demasiado vago, nem muito preciso mas obtido
tardiamente.

304. Indicadores de SD
Problemas com indicadores:
Custos vs. Benefícios
Os indicadores não são um fim. Se forem
demasiado complexos e difíceis de obter para o
benefício que podem produzir, não devem ser
mantidos.

305. Indicadores de SD
Finalmente:
Estamos a utilizar os nosso indicadores para
aprender e melhorar?
Ou estamos a ‘produzir arquivo’?

306. Indicadores de SD
Indicadores de Segurança do doente em
Cuidados de Saúde Primários?
 N.º Doentes diabéticos sujeitos a amputação;
 % Crianças sem PNV atualizado;
 % Recém-nascidos sem VD até aos 15 dias de
vida;
 Grávidas sem consulta no primeiro trimestre;

307. Indicadores de SD
Desafio:
Que indicadores para os nossos serviços?

308. Indicadores de SD
Conclusões

309. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
FINALIDADE
 Melhorar a segurança para o doente e os profissionais
 Promover a melhoria contínua
 Promover a cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança
 Promover uma cultura de transparência não punitiva
 Identificar indicadores de segurança.

310. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
OBJETIVOS
 Identificar as causas das falhas ativas e latentes
 Prevenir incidentes
 Melhorar a gestão do risco
 Atuar sobre as causas dos incidentes
 Agir mais precocemente quando as falhas ocorrem
 Partilhar o conhecimento e as boas práticas
 Orientar a formação ao nível local e nacional
 Orientar a elaboração de normas e orientações

311. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Tipo de Incidentes/EA
1- Administração clínica;
2- Processo/procedimento clínico;
3- Documentação;
4- IACS;
5- Medicação/fluidos IV;
6- Sangue/hemoderivados;
7- Dieta/Alimentação;

312. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
8- Oxigénio/gás/vapor;
9- Dispositivo/equipamento médico;
10- Comportamento;
11- Acidente do doente (UP e Quedas);
12- Infraestrutura/edifício/instalações;
13- Recursos/gestão organizacional;

313. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Grupos de trabalho.
Análise de uma descrição de EA.
(Near-miss vs Evento Adverso vs Incidente)
Tipo de Evento

314. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
É importante que haja uma linguagem comum
porque ajuda a prevenir falhas de comunicação.
O ideal é que um mesmo evento seja notificado
da mesma maneira, independentemente de quem
o notifica.

315. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
“Embora cada conceito de tipo de incidente seja
distinto, um incidente de segurança de um doente
pode ser classificado como mais do que um tipo
de incidente.” (CISD)
Conclusão: O mais importante é a descrição do
incidente.

316. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Notificar
Evento
Análise de
Eventos
Ações de
Melhoria

317. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Processo
Notificação
A notificação é uma oportunidade de
melhoria, se for aproveitada como tal.
Validação
O responsável pela gestão do risco e/ou
qualidade determina se a notificação
merece análise posterior.
Análise
RCA
FMEA
Ishikawa
…
Deteminar o percurso do evento, causas
e factores, medidas e avaliações de
impacto.

318. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Processo
Planeamento
Um plano de intervenção é preparado:
Quem, o quê, quando, com o quê, como
e para o quê.
Acompanhamento
Do quando, do com o quê, do quê.
Análise dos
impactos
PDSA
RADAR
As metas foram atingidas?
Há necessidade de novo plano?
Quando repetir a análise?

319. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
• Anónima e confidencial,
• Com campos fechados,
• Limitada a categorias estabelecidas com base
na Taxonomia,
• De acordo com a realidade do SNS.

320. Sistemas de Notificação e Aprendisagem

321. Sistemas de Notificação e Aprendisagem

322. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Análise – em construção
• Análise Anónima e confidencial,
• Com acesso controlado através de log-in,
• Com campos fechados – por enquanto,
• Permite processos de gestão integrada em
equipa como projeto – ainda não...

327. Notificação
Filme - perceção
Estão oito pessoas em duas equipas de
quatro.
Uma está equipada de preto e a outra de
branco.
As duas equipas fazem passes entre si
enquanto se movem no mesmo espaço.
Cada equipa tem a sua bola.
Quantos passes faz a equipa de BRANCO?

328. Sistemas de Notificação e Aprendisagem
Conclusões

329. Agenda
Enquadramento
Cultura e Gestão da Mudança
Conceitos
Qualidade e Risco em Saúde
Instrumentos e Métodos para a Gestão do Risco
Ações para reduzir o Risco – exemplos

330. Ações para reduzir o Risco
OMS - Soluções de Segurança do Doente
1- Medicamentos LASA;
2- Identificação dos doentes;
3- Comunicação na transferência de cuidados;
4- Procedimentos correctos nos locais do corpo
correto;
5- Controlo de soluções electrolíticas
concentradas;

331. Ações para reduzir o Risco
OMS - Soluções de Segurança do Doente
6- Conciliação medicamentosa;
7- Evitar falhas nas ligações de cateteres e
tubos;
8- Uso único de dispositivos de injecção;
9- Higiene das mãos para prevenção de IACS.
http://www.who.int/patientsafety/events/07/02_05_2007/en/index.html

332. Ações para reduzir o Risco
Uso seguro do medicamento
–
–
–
–
Falhas comuns com o uso do medicamento;
Reconciliação medicamentosa;
Antibióticos;
LASA.
Cirurgia Segura Salva Vidas
– Utilização de listas de verificação.
Identificação dos doentes
– Boas práticas.

333. Ações para reduzir o Risco

334. Ações para reduzir o Risco
A maioria dos erros ocorre durante a dispensa (53%) e
administração (25%), seguidos pela prescrição (15%) (Berman,
2004)
a dispensa de um medicamento implica a interpretação da
prescrição médica, sua validação, preparação e distribuição
dos medicamentos, a cada doente para cumprimento da
prescrição.

335. Ações para reduzir o Risco
Relativas ao:
Causas mais comum de falhas na medicação
Medicamento
Designação ambígua na rotulagem ou embalagem
Nome do medicamento idêntico quanto ao:
o Som
o Grafia
o Prefixos ou sufixos
Dosagem errada
Erros na rotulagem
Pessoal
Letra ilegível
Abreviaturas impróprias usadas na prescrição
Transcrição imprópria
Lapsos no desempenho individual
Equipamento
gestão
Falha ou mau funcionamento do equipamento;
Medicamentação não disponível
Carga de trabalho excessiva
Pessoal inadequadamente treinado
e
American Society of Hospital Pharmacists (ASHP) - guidelines de
prevenção de erros de medicação, 1993

336. Ações para reduzir o Risco
O aumento extraordinário da quantidade e diversidade de
medicamentos disponíveis no mercado, e usados pelo
doente, e o desenvolvimento de medicamentos cada vez mais
potentes e mais específicos, requerem dos profissionais da
saúde mais conhecimentos técnico-científicos e maior
responsabilidade bem como, o imperativo de envolver o
doente como uma parte essencial na prevenção de erros
contribuindo conjuntamente para o uso racional do
medicamento.

337. Ações para reduzir o Risco
Implementação das boas práticas na área do
medicamento em Portugal

338. Ações para reduzir o Risco
Implementação das boas práticas na área do
medicamento em Portugal

339. Ações para reduzir o Risco
Reconciliação da terapêutica

340. Ações para reduzir o Risco
Reconciliação da terapêutica
Permite evitar sobreposições de medicamentos,
interacções, entre outros, resultantes de informações
incompletas ou mal comunicadas aquando da
transição de cuidados do doente.

341. Ações para reduzir o Risco
Reconciliação da terapêutica – Boa prática
Cada doente dispõe de uma lista completa, precisa e
actualizável de todos os medicamentos que toma ficha de reconciliação de terapêutica.
As discrepâncias ou observações específicas podem
ser analisadas por toda a equipa de saúde (médico,
enfermeiro, farmacêutico e técnico de farmácia,
entre outros) que tomam a responsabilidade de, no
exercício das suas competências, formar e informar
quanto ao uso seguro do medicamento.

342. Ações para reduzir o Risco
A ficha de reconciliação de terapêutica permite:
 Que cada profissional tenha acesso e conhecimento
de toda a medicação que o doente efectua;
 Reduzir e evitar a duplicação de medicamentos
prescritos nos diferentes nível de cuidados de
saúde;
 Dotar o doente de informação mais segura sobre o
total da medicação que toma;

343. Ações para reduzir o Risco
A ficha de reconciliação de terapêutica permite:
Potenciar a utilização da prescrição electrónica e
dos sistemas de informatizados;
 Contribuir para reduzir os erros de medicação.

Experiência do CH Cova da Beira.

344. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos

345. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos
Estratégias fundamentais de prevenção e controlo de
resistências aos antimicrobianos:
• Utilização judiciosa de antimicrobianos, nomeadamente
evitando o seu uso desnecessário e, quando são
realmente necessários, escolhendo o principio ativo
adequado, a dose, o intervalo de administração e a
duração de terapêutica adequadas;
• Controlo de infeção, nomeadamente pela prevenção da
aquisição de infeções e da transmissão de infeções e de
microrganismos resistentes.

346. Ações para reduzir o Risco

347. Ações para reduzir o Risco

348. Ações para reduzir o Risco

349. Ações para reduzir o Risco

350. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos

351. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos

352. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos

353. Ações para reduzir o Risco
Uso adequado de Antibióticos

354. Ações para reduzir o Risco
LASA – Look-Alike, Sound-Alike

355. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
1. Rever anualmente os medicamentos LASA
utilizados na organização.
2.Implementação de protocolos clínicos que:
◦ Minimizem a prescrição oral ou telefónica na
organização;

356. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
◦ Enfatizar a necessidade de ler cuidadosamente o
rótulo dos medicamentos cada vez que se
procede à sua preparação e outra vez antes da
sua administração, em vez de confiar no
reconhecimento visual da embalagem, localização
do medicamento ou outras formas não
específicas de reconhecimento.

357. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
◦ Enfatizar a necessidade de verificar a finalidade
dos medicamentos na prescrição e antes da
administração, verificar activamente que o
medicamento é adequado ao diagnóstico.
◦ Colocar o nome comercial e a DCI na prescrição e
nos rótulos, com a designação DCI escrita com a
letra em tamanho maior.

358. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
3. Desenvolver estratégias para evitar confusão ou
erros de interpretação causadas por prescrições
ilegíveis, incluindo:
◦ Requerer a impressão dos nomes e das dosagens
dos medicamentos;
◦ Enfatizar o nome do medicamento com
maiúsculas, por exemplo.

359. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
4. Armazenar a medicação com potencial para
causar problemas em localizações separadas,
ou fora da ordem alfabética, por exemplo por
número ou prateleira, ou ainda através de um
sistema de dispensa automatizado;

360. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
5. Utilizando técnicas como negrito ou cores
diferentes para reduzir a probabilidade de
troca associada aos nomes dos medicamentos,
aspecto da embalagem, gavetas, prateleiras,
sistemas de dispensa automatizados, e
registos de administração de medicamentos.

361. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
6. Desenvolver estratégias para garantir o
envolvimento dos doentes e dos seus
cuidadores na redução deste risco, através de:
◦ Fornecimento de informação escrita sobre a
indicação de cada medicamentos, o seu nome
comercial e DCI, efeitos secundários potenciais;

362. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
◦ Desenvolver estratégias para os doentes com
limitação da visão, de língua diferente e baixa
literacia em saúde;

363. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
◦ Providenciar uma revisão dos medicamentos
dispensados para o doente em ambulatório, junto
com o doente para confirmar a indicação dos
medicamentos e o seu aspecto, especialmente
aquando da dispensa de medicamentos com um
nome problemático.

364. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
7. Assegurar que todas as etapas do processo
de gestão dos medicamentos são
desenvolvidas por pessoas com as
competências necessárias;
8. Incorporar a formação sobre os potenciais
medicamentos LASA nos curricula dos
profissionais de saúde;

365. Ações para reduzir o Risco
Recomendações da OMS sobre LASA:
8. Garantir que os serviços responsáveis pela logística
dos medicamentos:
◦ Incorporam as considerações sobre LASA nos
processos de aquisição;
◦ Estão conscientes que uma só nome comercial
pode estar associada a diferentes medicamentos
em países diferentes.

366. Ações para reduzir o Risco
Promover a Cultura / Interiorizar a necessidade do
“double-check” para TODOS os procedimentos
relacionados com Preparação e Administração do
Medicamento.

367. Ações para reduzir o Risco

368. Ações para reduzir o Risco

369. Ações para reduzir o Risco

370. Ações para reduzir o Risco

371. Ações para reduzir o Risco

372. Ações para reduzir o Risco
3.4. É responsabilidade do pessoal envolvido na
prestação dos cuidados de saúde confirmar que os
presta à pessoa certa.
3.5. Em todos os contactos com o doente, antes da
realização de qualquer ato, é necessário confirmar a
sua identidade com, pelo menos, dois dados
inequívocos da sua identificação.

373. Ações para reduzir o Risco
3.6. Consideram-se dados de identificação fidedigna
do doente:
a) O primeiro e último nome;
b) A data de nascimento;
c) O número único de processo clínico na instituição.

374. Ações para reduzir o Risco
3.7. Não se consideram dados de identificação
fidedignos o número do quarto ou da cama de um
doente internado.

375. Ações para reduzir o Risco
4.1. O uso da pulseira de identificação permite
minimizar situações de risco em ambientes
específicos e constitui um equipamento de
segurança. Este facto deve ser explicado ao doente,
pedindo-lhe a sua colaboração.

376. Ações para reduzir o Risco
4.2. O uso de uma pulseira de identificação não
significa o abandono da identificação verbal. A
pulseira serve como meio complementar de
identificação segura.

377. Ações para reduzir o Risco
4.4. Exclui-se o uso de pulseira de identificação no
internamento crónico em psiquiatria.

378. Ações para reduzir o Risco
4.5. Na pulseira deve ser colocada a informação dos
dados de identificação fidedigna do doente. O nome
deve constar em maiúsculas, data de nascimento no
formato dia/mês/ano (99/99/9999), número único de
processo clínico da instituição (99.999.999).

379. Ações para reduzir o Risco
5. Devem ser seguidos os seguintes dez princípios na
identificação dos doentes:

380. Ações para reduzir o Risco
5.1. Confirme a identidade do doente antes de
realizar cada ato.
5.2. Se não for possível determinar com segurança a
identificação do doente não realize o ato.
5.3. Utilize sempre mais do que um dado de
identificação inequívoca. Recorra sempre a dois dos
três elementos e nunca só a um.

381. Ações para reduzir o Risco
5.4. Não assuma que dar o nome ao doente para ele
confirmar a sua identificação é garantia que o doente
é, de facto, quem confirma ser. Um doente pode
responder afirmativamente por ansiedade, por
limitação auditiva, por confusão, etc.
5.5. Pergunte qual o nome do doente, para que seja
ele a identificar-se.

382. Ações para reduzir o Risco
5.6. Não assuma que o doente que está numa cama é
o doente certo.
5.7. Confira os dados do doente com os da pulseira
antes de a colocar, mesmo que conheça bem o
doente. É importante verificar que os dados estão
corretamente inscritos na pulseira.

383. Ações para reduzir o Risco
5.8. Verifique a legibilidade da pulseira com
frequência. Substitua a pulseira antes que se torne
ilegível.
5.9. Na alta do doente a pulseira só deve ser retirada
imediatamente antes da saída da instituição.

384. Ações para reduzir o Risco
5.10. O doente tem o direito de recusar a utilização
da pulseira. É dever do profissional informar o doente
do risco que corre, para que o doente possa assumir
o risco conscientemente.

385. Ações para reduzir o Risco
Conclusões

386. carlos.henriques@hds.min-saude.pt
carlosafonsohenriques@gmail.com

387. Obrigado